Psychiatria, lipiec 2013

Wpływ depresji na zdrowie znacznie wykracza poza powodowanie pogorszenia stanu psychicznego, jakości życia czy funkcjonowania społecznego. Somatyczne konsekwencje depresji są również bardzo poważne. Na łamach BMC Medicine (2013, 11, 129) ukazała się praca poglądowa autorów holenderskich (Penninx i wsp) podsumowująca stan wiedzy na temat epidemiologii i mechanizmów somatycznych powikłań depresji. Względne ryzyko zwiększenia przez depresję ogólnej umieralności wynosi 1,81; natomiast wystąpienia chorób serca wynosi 1,81; choroby Alzheimera 1,66; cukrzycy 1,6; otyłości 1,58; nadciśnienia 1,4; udaru 1,34; nowotworów 1,28. Somatyczne konsekwencje depresji wynikają z istniejących w tej chorobie zaburzeń metabolicznych, zaburzeń układu odpornościowego i procesów zapalnych, zaburzeń układu autonomicznego oraz regulacji osi stresu (układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego – HPA). Powiązanie depresji z zespołem metabolicznym dotyczy szczególnie komponentu związanego z otyłością (dysregulacja leptyny i dyslipidemia). W depresji obserwuje się wzrost aktywności prozapalnych cytokin takich, jak interleukina-6 oraz czynnik martwicy nowotworów-alfa (TNF- α), cechy nadmiernej aktywności osi HPA (hiperkortyzolemia) oraz redukcję zmienności rytmu serca. Ostatnio zwraca się uwagę na możliwość specyfiki tych zaburzeń w zależności od typu depresji, np. w depresji atypowej występują głównie zaburzenia metaboliczne i pro-zapalne, natomiast w depresji typu melancholicznego mamy do czynienia z hiperkortyzolemią. Rozróżnienie takie może również nieść określone implikacje terapeutyczne.

Kolejna omawiana praca stanowi ścisłe nawiązane do powyższego tematu. W naszych podsumowaniach często pojawiał się problem związku między depresją, a cukrzycą, zazwyczaj w kontekście negatywnej relacji dotyczącej współistnienia tych dwóch chorób. Częstość występowania depresji u chorych na cukrzycę wynosi około 20%, co jest cyfrą trzykrotnie wyższą niż częstość depresji w populacji generalnej. Współistnienie depresji w cukrzycy zwiększ ryzyko występowania mikroangiopatii o 36%, a makroangiopatii o 25%. W jednym z ostatnich numerów pisma PLOS ONE (2013, 8, e57058) badacze holenderscy (Van Dooren i wsp.) przedstawiają meta-analizę badań poświęconych depresji u chorych na cukrzycę i jej wpływowi na śmiertelność ogólną i związaną z układem sercowo-naczyniowym. Do analizy wybrano 16 prospektywnych badań epidemiologicznych trwających średnio 6 lat, obejmujących ponad 100 tys. osób, w wieku 62-76 lat, w większości z cukrzycą typu 2. Jedno z badań dotyczyło cukrzycy typu 1, gdzie średnia wieku wynosiła 39 lat. Częstość depresji w całej populacji chorych wynosiła 19,7% .

Meta-analiza wykazała, że współistnienie depresji u chorych na cukrzycę zwiększało śmiertelność ogólną o około 50%. Umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych oceniono na podstawie 5 badań obejmujących 11 375 chorych na cukrzycę: meta-analiza oszacowała, że depresja zwiększa to ryzyko o 39%. Zależność w tym zakresie jest wielokierunkowa: z jednej strony cukrzyca sprzyja rozwojowi chorób układu krążenia, z drugiej natomiast wystąpienie jakichkolwiek powikłań choroby przewlekłej będzie zwiększało ryzyko rozwoju depresji. Depresja może nasilić przebieg powikłań cukrzycy poprzez szereg mechanizmów biologicznych, takich jak zwiększona aktywność osi „stresowej”, nasilenie procesów zapalnych, dysregulacja układu współczulnego czy zmniejszenie zmienności rytmu serca, jak również poprzez zaniechanie prozdrowotnego trybu życia, negowanie choroby czy gorszą współpracę w leczeniu. Jak dotychczas, jednoznacznie nie udowodniono, aby leczenie depresji poprawiało wskaźniki śmiertelności całkowitej i sercowo-naczyniowej u chorych na cukrzycę. Konieczne są w tym celu dalsze badania w kontekście również opracowania standardów leczenia depresji u chorych na cukrzycę.

Zagadnieniem pokrewnym dla związku depresji z chorobami somatycznymi jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych w chorobach somatycznych. W jednym z ostatnich numerów pisma BMC Family Practice ukazała się praca poglądowa autorów francuskich (Mercier i wsp.) dotycząca przepisywania leków przeciwdepresyjnych z powodu schorzeń niepsychiatrycznych w podstawowej opiece zdrowotnej. Leki przeciwdepresyjne otrzymuje średnio 6% pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej, głównie z powodu zaburzeń depresyjnych i lękowych, ale ostatnio coraz częściej z powodu różnorodnych chorób somatycznych. Celem pracy była analiza wytycznych i dotychczasowych doświadczeń ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych w schorzeniach niepsychiatrycznych na podstawie francuskiej, angielskiej i amerykańskiej bazy danych. Potencjalne korzyści stosowania leków przeciwdepresyjnych oceniano na podstawie 78 publikacji, w tym 36 zbiorów wytycznych, 38 artykułów przeglądowych i 4 badań randomizowanych. Jako niewątpliwie korzystne uznano stosowanie leków przeciwdepresyjnych w przypadku 15 chorób, w tym zespołów bólowych (ból neuropatyczny, neuropatia cukrzycowa, ośrodkowy ból neuropatyczny, migrena, napięciowe bóle głowy, fibromialgia), nieotrzymaniu moczu uwarunkowanego stresem, zespole jelita drażliwego, wytrysku przedwczesnym, zespole napięcia przedmiesiączkowego, zapobieganie depresji poudarowej i odstawieniu palenia. Jako możliwie korzystne oceniono stosowanie tych leków w neuralgii nerwu trójdzielnego i neuralgii poopryszczkowej, pobudzeniu w stanach otępiennych, rehabilitacji ruchowej po udarze oraz zespole nadreaktywnego pęcherza moczowego. W kilkunastu chorobach (m.in. rwa kulszowa, choroba Parkinsona, pierwotne zaburzenia snu, świąd skóry, zespół przewlekłego zmęczenia, neuropatia związana z HIV, bóle fantomowe, zespół pieczenia w jamie ustnej, zespół niespokojnych nóg) nie wykazano istotnych korzyści leków przeciwdepresyjnych. Wreszcie, w kilku chorobach, takich jak nietrzymanie moczu nieuwarunkowane stresem, zaburzenia erekcji, nadużywanie alkoholu, objawy nerwowo-mięśniowe wyraźnie udowodniono, że leki przeciwdepresyjne są nieskuteczne. Mimo, że istotnym ograniczeniem tych rezultatów są rozbieżności w ocenie skuteczności poszczególnych leków przeciwdepresyjnym, które stanowią bardzo heterogenną grupę leków, autorzy konkludują, że te dane mogą być pomocne w pracy lekarzy rodzinnych podejmujących odpowiednie decyzje terapeutyczne i posiadających odpowiednią wiedzę na temat przynajmniej niektórych leków przeciwdepresyjnych.

Na łamach jednego z ostatnich numerów BMC Psychiatry (2013, 13, 114) badacze australijscy (O’Neil i wsp.) przedstawiają założenia badania SMILES (Supporting the Modification of lifestyle in Lowered Emotional States), w którym zaplanowano ocenę wpływu modyfikacji dietetycznych na efekty leczenia depresji. Dotychczasowe obserwacje wskazują, że elementy diety tzw. śródziemnomorskiej mogą mieć działanie zapobiegawcze wystąpieniu depresji. Dieta ta opiera się o spożywanie większej ilości warzyw, owoców, oliwy z oliwek, produktów z pełnego ziarna, roślin strączkowych i niewolonych orzechów. Kaloryczność tak skonstruowanej diety zawierać będzie 39% energii pochodzącej z tłuszczów (22% to tłuszcze jednonienasycone), 37% z węglowodanów i 17% z białka. W badaniu przewidziany jest udział 88 chorych na depresję powyżej 18 roku życia, otrzymujących stałą dawkę leku przeciwdepresyjnego, z których połowa na drodze randomizacji zostanie przydzielona do grupy eksperymentalnej, a połowa do grupy kontrolnej. W grupie kontrolnej sesje dietetyczne są zastąpione sesjami wsparcie społecznego. Ocena nasilenia objawów depresji przeprowadzona będzie po 3 i 6 miesiącach, wykonane zostaną również badania biochemiczne (m.in. struktury błony komórkowej erytrocytów)

Dzisiejsze omówienie chciałbym zakończyć kolejną pracą z serii porównania skuteczności agomelatyny z innymi lekami przeciwdepresyjnymi. Kilka miesięcy temu na tych łamach omawiana była meta-analiza randomizowanych badań obejmujących ok. 2000 tys. pacjentów, z których połowa otrzymywała agomelatynę, a połowa leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI) lub serotoniny i noradrenaliny (SNRI) przez okres 6-12 tygodni (Kasper i wsp., Int. Clin. Psychopharmacol. 2013, 28, 12) Stwierdzono w niej większą skuteczność agomelatyny zarówno w zakresie redukcji objawów w skali Hamiltona, jak również lepszą tolerancję tego leku w porównaniu z grupą SSRI/SNRI, Na łamach ostatniego numeru CNS Spectrum (2013, 18, 163) przedstawiono zbiorczą analizę 4 badań trwających przez sześć miesięcy, z których w dwóch porównywano agomelatynę z escitalopramem, a w pozostałych z fluoksetyną oraz z sertraliną (Desmyttenaere i wsp.). Agomelatynę otrzymywało 627 pacjentów a leki z grupy SSRI 635 pacjentów. Redukcja objawów w skali Hamiltona była większa w grupie agomelatyny średnio o 1,1 punktu w całej grupie oraz o 1 punkt w grupie z ciężką depresją. Odsetek osób z poprawą był o 5% większy w grupie osób otrzymujących agomelatynę w porównaniu z SSRI, podczas gdy odsetek osób, które uzyskały remisję był tylko nieznacznie większy, nie osiągając poziomu istotności statystycznej. Częstość objawów niepożądanych była podobna w obu grupach, natomiast odsetek zdarzeń, które były powodem przerwania leczenia był niższy dla agomelatyny (6,6% vs 9,4%). Uzyskane wyniki potwierdzają co najmniej podobną skuteczność agomelatyny w porównaniu z lekami z grupy SSRI, z tendencją do rzadszego przerywania leczenia z powodu objawów niepożądanych.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski