Kardiologia, lipiec 2013

Panowie pamiętajcie o śniadaniu. Mężczyźni, którzy nie spożywają śniadań mają o ponad 25% wyższe ryzyko wystąpienia incydentu wieńcowego. Tak wynika z prospektywnego,16-letniego badania obserwacyjnego, do którego włączono prawie 27 tysięcy dorosłych Amerykanów (Cahill LE, et al. Prospective Study of Breakfast Eating and Incident Coronary Heart Disease in a Cohort of Male US Health Professionals. Circulation. 2013;128:337). Dlaczego tak się dzieje? Niewątpliwie pomijanie śniadania wiąże się z innymi szkodliwymi zachowaniami (spożywanie 1-2 posiłków dziennie, w tym najbardziej obfitego wieczorem, brak aktywności ruchowej itd.). Rzadkie i obfite posiłki sprzyjają zaburzeniom metabolicznym takim jak dyslipidemia, otyłość, cukrzyca. A więc Panowie (co do Pań nie wiemy) nie zapomnijcie przed wyjściem do pracy o śniadaniu. Nota bene zupełnie odwrotnie niż to nakazuje Venice Fulton, guru dietetyki. Według niego pierwszy posiłek najlepiej zjeść około godz. 12. Autor nowej diety „Six Weeks to OMG” (Sześć tygodni do okrzyku „O mój Boże!”) uważa, że kluczowym elementem nowego sposobu odżywiania jest rezygnacja ze śniadania. Jego zdaniem, kiedy zaczynasz funkcjonować o pustym żołądku, zmuszasz organizm do wysiłku i szukania energii w zapasach tłuszczu w organizmie. Tyle chaosu o śniadanie.

Na przełomie czerwca i lipca zostały opublikowane nowe wytyczne dotyczące elektrostymulacji serca i terapii resynchronizującej  (Brignole M, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal 2013;34:2281). Zasadnicze znaczenie w kwalifikacji pacjenta z bradyarytmią do wszczepienia stymulatora odgrywa obraz kliniczny. Mniejsze znaczenie ma etiologia zaburzeń rytmu. Autorzy wyodrębniają  trzy prezentacje kliniczne bradyarytmii: przewlekła (w tym choroba węzła zatokowego i blok AV), napadowa (udokumentowana w EKG) i podejrzenie bradykardii (nieudokumentowana w EKG). W przypadku podejrzenia napadowej bradykardii w celu jej elektrokardiograficznego potwierdzenia, zalecany jest wybór metody rejestracji w zależności od częstości występowania objawów klinicznych: codziennie – 24h Holter EKG, co 2-3 dni  – 48-72h Holter EKG, co tydzień – 7-dniowy Holter EKG lub zewnętrzny rejestrator arytmii, co miesiąc –  zewnętrzny rejestrator arytmii na 14-30 dni, rzadziej niż co miesiąc – implantowany rejestrator arytmii. U pacjentów z bradykardią zdecydowanie preferowanym urządzeniem jest stymulator przedsionkowo-komorowy z zaleceniem (o ile to możliwe) unikania stymulacji prawej komory. W wytycznych zawarto wskazania do stałej stymulacji po operacji kardiochirurgicznej, przezcewnikowym wszczepieniu zastawki aortalnej, przeszczepieniu serca, u dzieci oraz w ciąży. Wskazanie do wszczepienia CRT mają pacjenci z EF ≤ 35% pozostający w klasie NYHA II i III lub IV w warunkach ambulatoryjnych z zespołem QRS powyżej 150 ms. Przy LBBB wystarczy już 120 ms. Nie jest rekomendowana implantacja CRT u pacjentów z QRS jest poniżej 120 ms.

W swoim lipcowym komentarzu na łamach Medscape  Eric Topol – znakomity kardiolog amerykański zadaje prowokacyjne pytanie: czy lekarze zostaną zastąpieni przez algorytmy (Topol on Replacing Clinicians With Algorithms. Medscape. Jul 01, 2013). Przytacza opinie amerykańskiego biznesmena pochodzenia hinduskiego zajmującego się innowacyjnymi technologiami, który przekonany jest, że w niedalekiej przyszłości 80% lekarzy zostanie zastąpionych przez algorytmy. To kusząca perspektywa w obliczu niedoboru lekarzy i starzejących się społeczeństw. Topol przytacza kilka przykładów, które potwierdzają tezę o możliwości ograniczenia konieczności interwencji lekarza dzięki nowoczesnym bezprzewodowym technologiom cyfrowym: ocena zmian skórnych, zdjęcie błony bębenkowej  przy podejrzeniu zapalenia ucha czy dobór szkieł dzięki zastosowaniu odpowiednich aplikacji na telefon komórkowy. Z jednej strony trudne do wyobrażenia są możliwości przetwarzania algorytmów, dzięki sztucznej inteligencji. Ale z drugiej strony pojawia się problem w jaki sposób należy przekazywać pacjentowi informacje o stanie zdrowia, niekiedy decydujące o jego przyszłości.

Badania dotyczące aktywności seksualnej po zawale serca dotyczą głównie mężczyzn. Dlatego też warto odnotować pracę opublikowaną w wydaniu online czasopisma JAMA poświęconą różnym aspektom aktywności seksualnej Amerykanek po przebytym zawale serca (Abramsohn EM, et al. ”I’m Not Just a Heart, I’m a Whole Person Here”: A Qualitative Study to Improve Sexual Outcomes in Women With Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc. 2013;2:e000199; originally published July 24, 2013; doi: 10.1161/JAHA.113.000199). Większość kobiet podejmuje aktywność seksualną w ciągu pierwszych 4 tygodni od dokonania się zawału. Wszystkim towarzyszyły obawy przed nawrotem zawału serca. Częstość stosunków była rzadsza w porównaniu do okresu sprzed zawału, jakkolwiek jednocześnie większość kobiet podkreślała większą satysfakcję związaną ze stosunkiem płciowym. Uczestniczki badania skarżyły się na niewystarczającą informację ze strony personelu medycznego przy wypisie ze szpitala na temat powrotu do aktywności seksualnej. Na pewno zbyt mało uwagi poświęcamy temu zagadnieniu. W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących postępowania w świeżym zawale serca, w rozdziale dotyczącym postępowaniu po zawale serca można znaleźć tylko jedno zdanie dedykowane aktywności seksualnej zawałowców: „Powrót do aktywności seksualnej jest możliwy wcześnie, jeżeli będzie ona dostosowana do wydolności fizycznej”. Na szczęście tę lukę informacyjną wypełnia konsensus amerykańskiego i europejskich towarzystw kardiologicznych dotyczący różnych aspektów aktywności seksualnej pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, który ukazał się w lipcowym wydaniu online Circulation (Steinke EE, et al. Sexual Counseling for Individuals With Cardiovascular Disease and Their Partners: A Consensus  Document From the American Heart Association and the ESC Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions. published online Circulation. July 29, 2013). W dokumencie podkreślono, że informacja o aktywności seksualnej powinna objąć nie tylko pacjenta, ale również jego partnerkę/partnera.

Opieka ambulatoryjna to „pięta achillesowa” wielu systemów opieki zdrowotnej. Z jednej strony niezadowolenie pacjentów z poziomu opieki, a z drugiej rosnące koszty ambulatoryjnych świadczeń. Jak temu zaradzić? Konieczne jest określenie efektywności świadczeń i procedur opieki ambulatoryjnej. To zagadnienie podejmuje Kale i wsp. na łamach lipcowego numeru czasopisma JAMA Intern Med (Kale MS, et al. trends in the Overuse of Ambulatory Health Care Services in the United States. JAMA Intern Med. 2013;173:142). Autorzy przeprowadzili ocenę zmian w zakresie nadużywania i niewłaściwego stosowania ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych w USA w latach 1999 oraz 2009, pochodzących z National Ambulatory Medical Care Survey oraz części ambulatoryjnej National Hospital Ambulatory Medical Care Survey. W badaniu uwzględniono 22 wskaźniki oparte na obecnie stosowanych miarach jakości opieki zdrowotnej oraz wytycznych postępowania w poszczególnych schorzeniach. Głównym punktem końcowym były wskaźniki niedostatecznego stosowania, nadużywania lub niewłaściwego stosowania procedur w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej. Zaobserwowano istotną statystycznie poprawę w zakresie 6 z 9 wskaźników niedostatecznego stosowania procedur medycznych w roku 2009 w porównaniu z rokiem 1999. Cieszy, bo wszystkie 6 dotyczyły kardiologii: leczenie przeciwkrzepliwe w migotaniu przedsionków, stosowanie aspiryny, beta-adrenolityków i statyn u pacjentów z chorobą wieńcową oraz beta-adrenolityków u chorych z niewydolnością serca i statyn n u pacjentów z cukrzycą. Tylko 2 z 9 świadczeń nadużywanych udało się zmniejszyć w okresie 10 lat. Niestety, nie było wśród tych świadczeń kardiologicznych.

W lipcowym numerze Circ Cardiovasc Qual Outcomes ukazał się bardzo ważny artykuł, dotyczący zmniejszenia rehospitalizacji chorych z niewydolnością serca (Bradley EH, et al. Hospital strategies associated with 30-day readmission rates for patients with heart failure. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:444). W USA rocznie jest hospitalizowanych około milion osób z powodu niewydolności serca, z tego co czwarty wraca w ciągu miesiąca ponownie do szpitala.  Zmniejszenie liczby hospitalizacji o 2% to w warunkach USA oszczędności na poziomie 100 milionów dolarów rocznie. Autorzy pracy przeanalizowali dane z internetowych ankiet 600 szpitali biorących udział w programie mającym na celu zmniejszenie rehospitalizacji z powodu niewydolności serca. Autorzy wyodrębnili sześć strategii postępowania, których stosowanie przez szpitale prowadziło do istotnego zmniejszenia liczby hospitalizacji w ciągu miesiąca od wypisu. Należały do nich ścisła współpraca szpitala z lekarzami opieki podstawowej oraz z innymi szpitalami działającymi w okolicy, zatrudnianie pielęgniarki nadzorującej stosowanie się pacjentów do zaleceń, ustalanie pierwszej wizyty ambulatoryjnej przed wypisem pacjenta ze szpitala, przesyłanie karty wypisowej lekarzowi rodzinnemu i kontakt z informacji oraz przekazywanie wyników badań pacjentowi, które przyszły po jego wypisie ze szpitala. Wprowadzenie większości z tych sposobów postępowania prowadziło do zmniejszenia liczby hospitalizacji o ponad 30%.

Nie ma wątpliwości, że w stratyfikacji ryzyka nagłego zgonu sercowego (NZS) u chorych po zawale serca najważniejszym wskaźnikiem jest frakcja wyrzutowa lewej komory. Dlatego też stanowi ona podstawowy parametr decydujący o kwalifikacji do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ICD). Jednocześnie zdajemy sobie sprawę z jego ograniczeń. Tylko co czwarty chory po wszczepieniu ICD skorzysta z tego urządzenia. Jak poprawić stratyfikację ryzyka w  grupie chorych z pozawałową dysfunkcją lewej komory? Czy istnieje jeden pojedynczy idealny wskaźnik NZS? Jak znaleźć tego „Świętego Graala”? Odpowiedź na to pytanie można znaleźć w niezwykle interesującym artykule poglądowym, który ukazał się w lipcowym numerze European Heart Journal (Dagres N, Hindricks G. Risk Stratification After Myocardial Infarction Is Left Ventricular Ejection Fraction Enough to Prevent Sudden Cardiac Death? Eur Heart J. 2013;34:1964). Autorzy dokonali krytycznego przeglądu aktualnych wskaźników ryzyka NZS. Który z aktualnych wskaźników nagłego zgonu sercowego powinien uzupełnić frakcję wyrzutową lewej komory? Według Autorów należy stworzyć konstelację kilku wskaźników z oceną kliniczną (skala na wzór CHADS2 w migotaniu przedsionków), która powinna być poddana walidacji w prospektywnym badaniu klinicznym. Obiecującym wskaźnikiem NZS w niedalekiej przyszłości może stać się obecność zwłóknienia mięśnia sercowego w rezonansie magnetycznym serca.

Co trzeci chory z migotaniem przedsionków na doustnym antykoagulancie jednocześnie przyjmuje przewlekle aspirynę. Prawie 40% z tych pacjentów, będąc bez wywiadu choroby sercowo-naczyniowej, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi nie ma wskazań do stosowania aspiryny. Te dane pochodzą z międzynarodowego rejestru ORBIT-AF (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation), który objął ponad 7 tysięcy pacjentów (Steinberg BA, et al. Use and associated risks of concomitant aspirin therapy with oral anticoagulation in patients with atrial fibrillation: Insights from the ORBIT-AF registry. Circulation 2013; DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.002927. Available at: http://circ.ahajournals.org). Warto podkreślić, że nieuzasadnione dodanie aspiryny do antykoagulanta zwiększa o 50% ryzyko krwawienia, bez wpływu na występowanie incydentów sercowo-naczyniowych.

Wprawdzie obecnie najwięcej publikacji, co jest zrozumiałe, poświęcone jest nowym antykoagulantom, to z leków o ugruntowanej pozycji w chorobach układu sercowo-naczyniowego, które cieszą się niesłabnącym zainteresowaniem są statyny. W lipcowym numerze JAMA Intern Med ukazał się artykuł wskazujący, że statyny zwiększają ryzyko występowania chorób układu kostno-stawowego, zwłaszcza u osób aktywnych fizycznie (Mansi Ishak, et al. Statins and Musculoskeletal Conditions, Arthropathies, and Injuries. JAMA Intern Med 201;173:1318). Na podstawie retrospektywnej analizy ponad 45 tysięcy pacjentów z zastosowaniem metody „propensity score matching” Autorzy stwierdzili, że osoby leczone statynami, charakteryzowały się wyższym ryzykiem artropatii, urazów stawów (przemieszczenie, zwichnięcie) oraz bólów w układzie mięśniowo-szkieletowym. Prawie jednocześnie  ukazała się praca w lipcowym wydaniu Neurology on line, wskazująca korzystny wpływ statyn na zmniejszenie ryzyka wystąpienia choroby Parkinsona (Lee YC, et al. Discontinuation of statin therapy associates with Parkinson disease. A population-based study. Neurology 2013; DOI:10.1212/WNL.0b013e31829d873c. Available at: http://www.neurology.org.). Ponieważ dotyczyło to tylko statyn lipofilnych wydaje się, że neuroprotekcyjne działanie statyn związane jest raczej z ich bezpośrednim działaniem przeciwzapalnym na tkankę mózgową niż poprzez obniżenie stężenia cholesterolu. Należy wspomnieć, że obie omawiane prace charakteryzuje szereg ograniczeń metodycznych. Najważniejsze z nich to fakt, że są to prace o charakterze retrospektywnym typu rejestru.

Inhibitory pompy protonowej (IPP) to grupa leków często stosowana u pacjentów kardiologicznych. Leki te zmniejszają ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych, w tym krwawień u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym, otrzymujących podwójne leczenie przeciwpłytkowe. Warto pamiętać, że IPP to czynnik ryzyka zakażenia Clostridium difficile (Chitnis AS, et al. Epidemiology of Community-Associated Clostridium difficile Infection, 2009 Through 2011. JAMA Intern Med. 2013;173:1359). Autorzy przeanalizowali tysiąc pacjentów z biegunką spowodowaną Clostridium difficile. Wśród czynników sprzyjających infekcji Clostridium Difficile obok antybiotykoterapii znalazły się IPP. Prawie co trzeci pacjent przyjmował IPP. Dlatego warto zastanowić się czy w momencie zakończenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej, nadal u pacjenta istnieją wskazania do kontynuacji leczenia IPP.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski