Nadciśnienie, lipiec 2013

Z wyboru prac do serwisu w tym miesiącu wynika, że wiodący temat stanowi niewydolność serca. W jednej z publikacji poświęconej temu zagadnieniu zwraca się uwagę na potencjalne znaczenie spadku masy mięśniowej u pacjentów z niewydolnością serca (Eur Heart J 2013; 34: 486). Autorzy komentują wyniki oryginalnego badania SICA-HF, w którym analizowano związek pomiędzy wielkością masy mięśniowej a objawami niewydolności serca. Z obserwacji tych wynika, że spadek masy mięśniowej (sarcopenia) stanowi stan często współistniejący z niewydolnością serca i kojarzy się z nasileniem objawów choroby.

Od wielu lat wskazuje się, że związek pomiędzy masą ciała a rokowaniem u pacjentów z niewydolnością serca wykazuje zależność określaną „odwrotną epidemiologią” – osoby o większych wartościach BMI mają mniejsze ryzyko zgonu. Hipoteza, której jednymi z twórców są polscy badacze –prof. Piotr Ponikowski i prof. Ewa Jankowska zakłada, że sarcopenia należy do objawów niewydolności serca wywołanych procesami adaptacyjnymi organizmu, głównie aktywacją neurohurmonalną, czego wynikiem jest nasilenie przewlekłej reakcji zapalnej prowadzącej do degradacji mięśni. W cytowanym badaniu SICA-HF znaleziono zależność pomiędzy stężeniem cytokin prozapalnych a masą mięśniową, co przemawia za postulowanym związkiem i  sugeruje, że niewydolność serca jest chorobą nie tylko mięśnia serca ale także mięśni szkieletowych. Warto przypomnieć, że w przeszłości podejmowano próby terapii niewydolności serca preparatami przeciwzapalnymi, jednak bez powodzenia.

Kolejna wybrana praca dotyczy częstej sytuacji klinicznej związanej z współwystępowaniem niewydolności serca i migotania przedsionków. Wiadomo, że przywrócenie rytmu zatokowego nie zapewnia lepszego rokowania chorym z migotaniem przedsionków aniżeli wyłącznie  kontrola częstości rytmu serca, co wykazano w badaniach AFFIRM i RACE. W badaniu AFFIRM, chorzy bez rozpoznanej niewydolności serca i powyżej 65 roku życia mieli znacząco mniejsze ryzyko zgonu gdy stosowano u nich strategię kontroli częstości rytmu a nie dążono do utrzymania rytmu zatokowego. Ponieważ w cytowanych badaniach prawie połowa pacjentów otrzymywała jako lek zwalniający częstość serca beta-adrenolityki, wydaje się, że ich wyniki potwierdzają wnioski z meta-analizy omawianej w bieżącym serwisie, sugerujące, że chorzy z niewydolnością serca i migotaniem przedsionków nie odnoszą korzyści ze stosowania  leków hamujących receptory beta-adrenergiczne (JACC Heart Fail 2013; 1: 29). Pewien problem dla interpretacji tych danych stwarza fakt, że w badaniu AFFIRM obniżona frakcja lewej komory nie wiązała się z gorszym rokowaniem, ale badania nad związkiem pomiędzy rokowaniem przy współwystępowaniu skurczowej niewydolności serca i migotania przedsionków nie prowadzą do jednoznacznych wniosków: niekorzystną zależność stwierdzono w badaniach SOLVD i CHARM ale nie potwierdziły tego wyniki V-HeFT I i II, jak również niektóre rejestry (np. w Nowej Zelandii).  Zatem meta-analiza otwiera początek badań nad zagadnieniem o dużym znaczeniu praktycznym: czy niewydolność serca u pacjentów z migotaniem przedsionków jest tą samą chorobą jak u chorych z rytmem zatokowym? Czy powinniśmy leczyć oba stany podobnie? Może decydujące znaczenie dla obserwowanej różnicy ma częstość rytmu serca?  Prace na których opierają się analizy nie podają tej wartości u chorych, ale prawdopodobnie była większa u pacjentów z migotaniem przedsionków. Jak wiemy, zwolnienie częstości serca, co wykazano stosując iwabradynę w badaniu SHIFT, przekłada się na lepsze rokowanie pacjentów z niewydolnością serca.

Starzenie się populacji sprawia, że udar, na który zapadalność wzrasta z wiekiem w stopniu większym niż ma to miejsce w odniesieniu do zawału serca, staje się częstym  powodem hospitalizacji, kalectwa i zgonu.  Jednocześnie, obniża się obniża się średni wiek wystąpienia udaru, co prawdopodobnie wiąże się z rozpowszechnieniem czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze,  cukrzyca, hiperlipidemia, palenie tytoniu. Około 10% wszystkich udarów występuje u osób poniżej 50 roku życia. Analizując dane z 30 lat obserwacji tej grupy chorych (badanie FUTURE) badacze z Holandii podkreślają, że nawet po przeżyciu fazy ostrej udaru, ryzyko zgonu pozostaje czterokrotnie większe niż w populacji kontrolnej (JAMA 2013; 309: 1136). Najliczniejszą grupę w badaniu stanowili pacjenci, u których nie znaleziono przyczyny epizodu naczyniowo-mózgowego.  Zarówno Autorzy oryginalnej pracy, jak i odredakcyjnego komentarza podkreślają, że chorzy z przebytym epizodem powinni  być obiektem skutecznej strategii prewencji wtórnej.  Warto więc przytoczyć wyniki ostatnich badań, których wyniki nie były znane w trakcie powstawania publikacji. W dwóch niezależnych pracach (badania EMBRACE  i SURPRISE) wykazano, że 1 na 5-6 chorych z udarem niejasnego pochodzenia miał rejestrowane epizody migotania przedsionków w trakcie 30-dniowego monitorowania zapisu EKG. Zatem „młodzi” chorzy z udarem mogą być także grupą, w której istnieją wskazania do stosowania leków przeciwkrzepliwych.

Zalecenia modyfikacji stylu życia mającej na celu eliminację znanych czynników ryzyka, kieruje się do nieomal wszystkich pacjentów po przebytym epizodzie sercowo-naczyniowym. Szacuje się, że w roku 2020 ponad 80% wszystkich chorób układu krążenia występować będzie u mieszkańców krajach ubogich lub średniozamożnych. Znaczący wpływ na profil czynników ryzyka sercowo-naczyniowego mogą mieć czynniki społeczne i środowiskowe  związane ze stopniem zamożności społeczeństw, regulacjami prawnymi, kulturą i tradycją. Badaniem ich wzajemnych zależności zajmuje się projekt PURE (The Prospective Urban Rural Epidemiology) kierowany przez prof. Salima Yusufa. Pomiędzy 2003 a 2009 Autorzy włączyli ponad 150 000 badanych z 628 społeczności znajdujących się w 17 krajach z grupy biednych, średnio zamożnych (w tym Polska) i bogatych. Dane dotyczące analizowanych czynników zbierane są na poziomie krajowym,  społeczności, gospodarstwa domowego i pojedynczego badanego, w analizie społeczności lokalnych badacze posługują się opracowanym przez siebie protokołem EPOCH (The Enviromental Profile of Community Health Instrument).  Dotychczasowe wyniki wskazują, że zamożność wiąże się nie tylko z częstością stosowania leków w prewencji wtórnej, ale także odsetkiem osób, które wdrożyły odpowiednie postepowanie niefarmakologiczne (JAMA 2013; 309: 1613). Autorzy analizują też wpływ wykształcenia. Ciekawe, że dane z projektu PURE wskazują, że wykształcenie w znacznie mniejszym stopniu niż zamożność  wpływa na  wzorce zachowań prozdrowotnych.

Testy diagnostyczne są obecnie podstawowym elementem oceny chorego, niezbędnym nie tylko dla postawienia rozpoznania ale także prowadzenia optymalnej terapii. Od pewnego czasu Journal of American Medical Association publikuje artykuły pod wspólnym tytułem „Mniej znaczy więcej” (less is more).  W jednym z ostatnich z tej serii (JAMA Intern Med. 2013; 173: 407) opisano wyniki badań nad wpływem nadmiernej diagnostyki na ogólne samopoczucie chorego, uczucie lęku i objawy kliniczne. Okazuje się, że badania robione „na wszelki wypadek” nie zapewniają lepszej opieki nad chorym. Trzeba bowiem pamiętać, że dla lekarza najważniejszym parametrem opisującym  właściwości testu diagnostycznego jest jego wartość predykcyjna (rokownicza) czyli prawdopodobieństwo, że u chorego z dodatnim (ujemnym) wynikiem testu  występuje (lub nie) określone schorzenie. W największym stopniu o wartości predykcyjnej decyduje prawdopodobieństwo występowania choroby u określonego pacjenta. Autorzy zamieszczonego komentarza podkreślają, że nieuzasadniona diagnostyka – to nie tylko nadmierne koszty, ale także często brak korzyści klinicznych. Niestety, nadal powszechnie obowiązuje zasada „łatwiej zlecić niż pomyśleć”.

Nie ma natomiast wątpliwości, że badanie HYVET należy do tych projektów, które przez długi czas od zakończenia właściwego badania, dostarczają istotnych  danych dla dalszych analiz. W czasopiśmie poświęconym problemom geriatrii i gerontologii (Age and Ageing 2013: 42: 253) opublikowano wyniki analizy związku pomiędzy ryzykiem sercowo-naczyniowym a czynnością nerek. Dane wskazują, że wyższe wartości GFR, podobnie jak jego spadek, wiążą się z gorszym rokowaniem. Autorzy tłumaczą tę zależność możliwością występowania w grupie chorych z niższym stężeniem kreatyniny  obciążonego złym rokowaniem „zespołu kruchości” (frailty syndrome), którego jedną z cech jest spadek masy mięśniowej i wynikające z tego mniejsze wytwarzanie kreatyny. Warto jeszcze dodać, że Autorzy posłużyli się niedoskonałą metoda oceny GFR w oparciu o wzór CKD EPI, który nie bierze pod uwagę masy ciała lecz tylko wiek, płeć i rasę oraz – oczywiście, stężenie kreatyniny. Także ten wzór – uchodzący za bardziej dokładny niż powszechnie stosowany w naszym kraju MDRD, został wyliczony wykorzystując dane znacznie młodszej populacji  i jego dokładność w grupie osób powyżej 80 roku nie została określona.

Na koniec, ponownie witamina D – tym razem jednak dywagacje dotyczą optymalnego stężenia tego hormonu we krwi. Uzupełniając dywagacje autorów (Calcif Tissue Intern 2013; 92: 177) należy zauważyć, że u osób dorosłych niskie stężenia witaminy D we krwi mogą wiązać się z jej redystrybucją do nadmiaru tkanki tłuszczowej. Takie osoby oczywiście częściej mają cukrzycę i choroby układu krążenia ale ich zagrożenie osteoporozą i jej powikłaniami jest zwykle mniejsze.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong