Kardiologia, czerwiec 2013

Skala CHADS2 oraz CHA2DS2-VASc w ocenie ryzyka udaru mózgu sprawdza się nie tylko w populacji pacjentów z migotaniem przedsionków (AF). Również u pacjentów z implantowanym stymulatorem serca (AAIR lub DDDR) z powodu niewydolności węzła zatokowego (SSS) skala pozwala na przewidzenie wystąpienia udaru mózgu (Svendsen JH, et al. CHADS2 and CHA2DS2-VASc score to assess risk of stroke and death in patients paced for sick sinus syndrome. Heart. 2013;99:843). Łącznie w tym duńskim badaniu, które pierwotnie poświęcone było porównaniu skuteczności stymulacji AAIR i DDDR u pacjentów z SSS (DANPACE study) analizą objęto ponad 1 400 pacjentów. Na podkreślenie zasługuje fakt, że tylko 600 pacjentów miało w chwili włączenia wywiad AF i co trzeci z nich otrzymał leczenie antykoagulantem. Czas obserwacji wynosił ponad 4 lata. Badacze wykazali związek skali CHADS2 i CHA2DS2-VASc z ryzykiem wystąpienia udaru mózgu i zgonu u pacjentów z SSS, niezależnie od wywiadu AF i przyjmowania antykoagulanta. Dlaczego obie skale ryzyka przystosowane do populacji pacjentów z AF pozwalały na przewidzenie ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u pacjentów z SSS bez wywiadu AF? Być może wynika to z faktu, że u chorych z SSS bardzo często występuje napadowe AF, które nie zawsze musi być objawowe, a udowodnienie jego obecności może wymagać wielodniowego monitorowania ekg. Warto jednocześnie podkreślić, że czynniki ryzyka zawarte w omawianych skalach występowały z podobną częstością w populacji AF jak i SSS. Wydaje się, że coraz więcej danych przemawia za tym, że skale ryzyka CHADS2 oraz CHA2DS2-VASc pozwalają na przewidzenie ryzyka udaru mózgu niezależnie od AF, a czas utrzymywania się AF dodany do obu skal istotnie zwiększa to ryzyko. Niezależnie od tych rozważań z publikacji  Svendsena i wsp. wynika bardzo ważny, praktyczny wniosek. U pacjenta z implantowanym stymulatorem serca z powodu SSS bez wywiadu AF powinniśmy ocenić, podobnie jak u chorych z niezastawkowym AF, ryzyko udaru mózgu korzystając ze skali CHA2DS2-VASc i w przypadku co najmniej 1 punktu wdrożyć profilaktyczne leczenie antykoagulantem.

Dławica piersiowa związana z dysfunkcją drobnych naczyń krążenia wieńcowego, bez zmian w tętnicach nasierdziowych, stanowi jedno z największych wyzwań dla współczesnej farmakoterapii kardiologicznej. W dużym stopniu wynika to ze skąpej wiedzy na temat mechanizmów patofizjologicznych, prowadzących do wystąpienia niedokrwienia mięśnia sercowego w tej jednostce chorobowej. Być może jej tajemniczość, czego wyrazem jest nazwa „zespół X”, spowodowana jest faktem, że dotyczy głównie kobiet w średnim wieku. Wprawdzie rokowanie w tej jednostce chorobowej jest bardzo dobre, to dolegliwości są uporczywe i oporne na tradycyjne leki przeciwdławicowe, co przekłada się na jakość życia. Dlatego też każda nowa potencjalna opcja terapeutyczna spotyka się z dużym zainteresowaniem. W Am J Cardiol ukazała się praca włoskich autorów wskazująca, że ranolazyna i iwabradyna poprawiają jakość życia osób z oporną dławicą piersiową, związaną z dysfunkcją mikrokrążenia wieńcowego (Villano A, et al. Effects of Ivabradine and Ranolazine in Patients With Microvascular Angina Pectoris. Am J Cardiol. published online 03 April 2013). Dlaczego oba leki dodane do tradycyjnych leków przeciwdławicowych zmniejszały dolegliwości bólowe? To pozostaje zagadką, ponieważ nie obserwowano istotnego wpływu badanych leków na mikrokrążenie wieńcowe i funkcję rozkurczową śródbłonka. Warto wspomnieć, że w aktualnych zalecaniach postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej oba omawiane leki mają pozycję terapii kolejnego wyboru wśród leków przeciwdławicowych – ranolazyna w wytycznych towarzystw amerykańskich z 2012 roku, a iwabradyna w wytycznych europejskich z 2006 roku.

Dobra wiadomość dla miłośników kawy, zwłaszcza z nadciśnieniem tętniczym,  przyszła z Francji. Picie kawy podobnie jak herbaty istotnie obniża ciśnienie skurczowe i rozkurczowe. Co ciekawe oba napoje zwalniają częstość serca, zwłaszcza herbata. Tego nie spodziewano się po kawie, która powszechnie zalecana jest na podwyższenie ciśnienia tętniczego. Omawiane badanie było prezentowane przez dr Panniera z Francji na tegorocznym kongresie Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Praca o charakterze retrospektywnego badania ankietowego objęła prawie 180 tysięcy osób.  Średnie ciśnienie skurczowe w grupie osób nie pijących kawy wynosiło 127.9 mm Hg, od 1 do 4 filiżanek/dziennie 126.7 mm Hg i 125.5 mm Hg w przypadku powyżej 4 filiżanek/dziennie. Różnice niewielkie. Należy podkreślić, że kwestionariusz nie zawierał informacji na temat zawartości kofeiny w kawie. Na wyjaśnienie mechanizmu łagodnego naczyniorozkurczowego działania obu popularnych napojów będziemy musieli poczekać.

Na poziomie populacyjnym otyłość wiąże się ze zwiększoną zapadalnością i umieralnością na choroby sercowo-naczyniowe, natomiast u pacjentów z rozpoznaną chorobą wieńcową dostępne dowody są sprzeczne. Kolejna publikacja podkreśla korzystny wpływ nadwagi u pacjentów z chorobą wieńcową (Azimi A, et al. Moderate Overweight Is Beneficial and Severe Obesity Detrimental for Patients With Documented Atherosclerotic Heart Disease. Heart. 2013;99:655). Duński rejestr o charakterze retrospektywnym objął prawie 40 tysięcy pacjentów z chorobą wieńcową rozpoznaną na podstawie koronarografii. Pacjenci zostali podzieleni na 8 grup w zależności od wskaźnika masy ciała (BMI). Średni czas obserwacji wynosił 11 lat. W analizie wieloczynnikowej wykazano, ze najniższe ryzyko zgonu było wśród pacjentów z nadwagą (27.5 ≤ BMI<30 kg/m²). Natomiast najwyższe ryzyko było w grupie z niską (BMI<18.50 kg/m²) i bardzo dużą (BMI ≥ 40 kg/m²) masą ciała. Co ciekawe pacjenci z prawidłową masą ciała (18.5 ≤ BMI<23 kg/m²) mieli istotnie wyższe ryzyko zgonu w porównaniu do osób z nadwagą. Tak więc wyniki badania wskazują raczej na paradoks nadwagi niż na paradoks otyłości. Na zjawisko określane, jako „paradoks otyłości” zwracają uwagę ostatnie wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Problem w tym, że te same wytyczne zalecają normalizację masy ciała (18,5–24,9 m²).

Kwasy tłuszczowe omega-3 są nieskuteczne w prewencji pierwotnej u osób z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Tę smutną wiadomość wszystkim fanom kwasów omega-3 przynosi badanie opublikowane w majowym numerze  NEJM (The Risk and Prevention Study Collaborative Group. n–3 Fatty Acids in Patients with Multiple Cardiovascular Risk Factors. N Engl J Med 2013;368:1800). Do badania włączono prawie 13 tysięcy osób pacjentów z czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego bez przebytego zawału serca. Jedna połowa przyjmowała preparat zawierający 1.0 gram kwasów omega-3, a druga połowa oliwę z oliwek. Średni okres obserwacji wynosił 5 lat. W efekcie nie udało się wykazać spodziewanej przewagi kwasów omega-3 w zmniejszeniu śmiertelności i chorobowości sercowo-naczyniowej w porównaniu do grupy kontrolnej przyjmującej oliwę z oliwek. Należy podkreślić, że dotyczyło to populacji osób obciążonych licznymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, ale bez przebytego zawału serca. Warto w tym miejscu przywołać wcześniejsze badania włoskie, w których przewlekłe podawanie kwasów omega-3 wiązało się z poprawą rokowania pacjentów po przebytym zawale serca lub z niewydolnością serca. Dzięki tym pracom kwasy omega-3 znalazły się w aktualnych wytycznych prewencji chorób sercowo-naczyniowych na tle miażdżycy.  W związku z tym nasuwa się pytanie, jaki wpływ na przyszłe wytyczne i na nasze postępowanie będzie miało omawiane badanie. Na pewno nie można uogólniać wyników omawianej pracy na wszystkich pacjentów, pamiętając o wcześniejszych korzystnych wynikach w populacji osób po zawale serca i niewydolności serca oraz o ograniczeniach metodycznych samego badania. Te ostatnie podnoszone przez zwolenników kwasów omega-3 dotyczą stosunkowo małej dawki stosowanej w badaniu (1 g zamiast 4 g) oraz proporcji poszczególnych składników oleju z ryb, a mianowicie kwas eikozapentaenowy (EPA) i dokozaheksaenowego (DHA). Podsumowując: preparaty kwasów omega-3 nie dla wszystkich osób podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego. A co z rybami?  Tu na szczęście nic się nie zmienia. Zgodnie z wytycznymi należy spożywać ryby co najmniej 2 razy w tygodniu, w tym  raz w tygodniu tłuste ryby.

Jaki wpływ na ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej ma stres w pracy i niezdrowy styl życia? Odpowiedź przynosi czerwcowy numer Canadian Medical Association Journal, w którym ukazała się praca autorów fińskich (Kivimäki M, et al. Associations of job strain and lifestyle risk factors with risk of coronary artery disease: a meta-analysis of individual participant data. CMAJ. 2013;185:763). W metaanalizie uwzględniono 7 prospektywnych badań kohortowych oceniających związek między stylem życia, w tym pracą obarczoną stresem, a występowaniem choroby wieńcowej. Łącznie liczba analizowanych osób w średnim wieku 44 lata (bez rozpoznanej choroby wieńcowej, co było warunkiem włączenia) przekroczyła 100 tysięcy. Czas obserwacji wynosił powyżej 7 lat. Wyznacznikami niezdrowego stylu życia były 4 czynniki: palenie papierosów, brak aktywności ruchowej, otyłość oraz spożywanie dużej ilości alkoholu (mężczyźni co najmniej 28, a kobiety 21 drinków w ciągu tygodnia – dla przypomnienia 1 drink = 10 gram etanolu). Występowanie co najmniej 2 powyższych czynników traktowano, jako niezdrowy tryb życia. Stres w pracy deklarowało 16% osób, niezdrowy styl życia stwierdzono u 13%, a jeden i drugi czynnik jednocześnie występował u 3% badanej populacji. Ryzyko wieńcowe było najwyższe wśród uczestników badania, którzy prowadzili niezdrowy styl życia (największy wpływ miało palenie papierosów, najmniejszy o dziwo picie alkoholu) oraz gdy ich praca była obciążona dużym stresem. We wnioskach autorzy podkreślają, że zdrowy styl życia równoważył ryzyko związane ze stresogenną pracą. Tak więc, jeśli nie możesz zmienić pracy, to zmień styl życia? A może bez pracy – niestety już wcześniej (w podobnych obserwacyjnych badaniach ankietowych) wykazano, że bezrobocie zwiększa ryzyko incydentu wieńcowego.

Inwestycja w kompleksową rehabilitację kardiologiczną uwzględniającą modyfikację stylu życia u pacjentów po zawale serca oraz po rewaskularyzacji wieńcowej jest opłacalna. Dowodzi tego badanie finansowane przez Medicare, w którym  analiza kosztowo-efektywnościowa wykazała przewagę rehabilitacji kardiologicznej połączonej z interwencją w zakresie zmiany  stylu życia nad tradycyjnym sposobem postępowania, w którym u znacznej części pacjentów kardiologicznych po zdarzeniu wieńcowym nie wdrażano działań na rzecz modyfikacji stylu życia oraz rehabilitacji kardiologicznej  (Zeng W, et al. Modification Programs for Symptomatic Coronary Disease in Medicare Beneficiaries. Am Heart J. 2013;165:785). Rzadsze hospitalizacje i mniejsze ryzyko zgonu to dobre wiadomości dla pacjenta kardiologicznego. Wprawdzie na początku program rehabilitacji kardiologicznej połączony z interwencją na rzecz modyfikacji stylu życia wymagał nakładów finansowych to w perspektywie kilku lat dawał istotne oszczędności finansowe, głównie wynikające ze zmniejszenia liczby hospitalizacji. To oczywiście dobra wiadomość dla ubezpieczyciela. Kto wie może również nasz NFZ zainteresuje się kompleksową rehabilitacją kardiologiczną.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski