Psychiatria, czerwiec 2013

Od dwóch miesięcy jest dostępna piąta edycja amerykańskiego podręcznika diagnostycznego dla psychiatrii Diagnostic and Statistical Manual (DSM-5). Nowe wydanie ukazało się po 19 latach, jakie upłynęły od DSM-IV. Mimo, że nie spełnia ono kryterium przełomu (paradigm shift), jaki miał miejsce przy wprowadzeniu DSM-I, w którym dokonano pierwszej konceptualizacji objawowej chorób psychicznych oraz DSM-III, gdzie ustalono operacyjne kryteria opisowe poszczególnych zaburzeń psychicznych, to jednak wprowadza wiele nowych elementów.

W wydaniu piątym podjęto wysiłki w celu uwzględnienia aspektów rozwojowych, środowiskowych i związanych z płcią, jako elementów wpływających na obraz kliniczny zaburzeń psychicznych, jak również stworzenia pomostu między praktyką psychiatrów, a lekarzy rodzinnych i innych specjalności. Ważną zmianą jest usunięcie klasyfikacji wieloosiowej. W przededniu publikacji DSM-5, prof. David Kupfer z Katedry Psychiatrii Uniwersytetu w Pitsburgu, który był jednym z głównych twórców ostatnich wydań DSM, wraz z Emily Juhl i Darrelem Regierem z Amerykańskiego Instytutu Psychiatrycznego w Arlington, na łamach Journal of American Medical Association (2013, 309, 1691) przedstawiają niektóre istotne założenia nowej klasyfikacji.

W zakresie psychiatrii dziecięco-młodzieżowej, do zaburzenia spektrum autyzmu włączono autyzm, zespół Aspergera, dezintegracyjne zaburzenia wieku dziecięcego i uogólnione niespecyficzne zaburzenia rozwoju. Wydzielono jako oddzielną jednostkę zaburzenia odżywiania z epizodami niekontrolowanego objadania się (binge eating disorder). Wyróżniono również destrukcyjne zaburzenia regulacji nastroju u dzieci (disruptive mood dysregulation disorder), co może pozwolić na lepsze różnicowanie z chorobą afektywną dwubiegunową.

Zespół stresu pourazowego umieszczono poza zaburzeniami lękowymi, obsesyjno-kompulsyjnymi i dysocjacyjnymi. Ponadto uwzględniono również jego występowanie oraz perspektywę rozwojową u dzieci. W poprzedniej edycji nie rozpoznawano depresji, gdy objawy występowały w okresie pierwszych miesięcy po stracie bliskiej osoby (bereavement). Obecnie, mimo wielu negatywnych komentarzy (patrz omówienie miesiąca czerwca 2012) zrezygnowano z tego zastrzeżenia, co może pozwolić na bardziej aktywną terapię osób znajdujących się w szczególnych sytuacjach.

Również połączono grupę nadużywania substancji psychoaktywnych i uzależnienia od nich, jako zaburzenie związane ze stosowaniem substancji psychoaktywnych. Wśród kryteriów diagnostycznych usunięto wchodzenie w konflikt z prawem, natomiast dodano kryterium silnej potrzeby używania danej substancji.

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych pozostaje dominującym sposobem leczenia depresji. W ostatnich latach coraz częściej zdobywa sobie uwagę pogląd, że oceny skuteczności leczenia przeciwdepresyjnego można dokonywać wcześniej niż po 4-8 tygodniach leczenia, jak postulują dawne standardy. W artykule opublikowanym w European Psychiatry 2013 online temat ten podjęli badacze francuscy (Gorwood i wsp.). Przeprowadzili oni analizę 2938 pacjentów leczonych nowym lekiem przeciwdepresyjnym – agomelatyną, jak również dokonali meta-analizy innych 12 badań oceniających predykcyjną rolę oceny po 2 tygodniach stosowania leków przeciwdepresyjnych. U chorych leczonych agomelatyną dokonano oceny klinicznej po 2 i po 6 tygodniach za pomocą skal Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS) oraz Clinical Global Impression – Improvement (CGI-I). Zmniejszenie nasilenia objawów po 2 tygodniach o 5 lub więcej w QIDS miało największą moc predykcyjną dotyczącą wystąpienia istotnej poprawy lub remisji po 6 tygodniach. Meta-analiza 12 badań również potwierdziła celowość oceny efektu przeciwdepresyjnego po 2 tygodniach i jej predykcyjnej wartości dla późniejszej poprawy lub remisji.

W licznych omówieniach poświęconych problematyce zaburzeń psychicznych w chorobie niedokrwiennej serca dominowało zagadnienie depresji. Standardy American Heart Association zalecają wykonywanie badań skriningowych w kierunku depresji u osób z chorobą niedokrwienną serca. Co ciekawe, dotychczasowe badania kliniczne nie przyniosły wystarczających dowodów wskazujących, aby leczenie depresji u takich pacjentów poprawiało rokowanie w zakresie występowania powikłań kardiologicznych. Obok depresji, najczęstszą grupą zaburzeń psychicznych są zaburzenia lękowe, takie jak zespół lęku uogólnionego, zespól lęku napadowego, zespół lęku społecznego czy agorafobia. W artykule opublikowanym na łamach pisma Health and Quality of Life Outcomes (2013, 11, 37) badacze z uniwersytetu Palanga na Litwie (Anomas Bunevicius i wsp.) opublikowali wyniki badań nad częstością występowania zaburzeń lękowych u 523 chorych dotychczas nie leczonych psychiatrycznie, po hospitalizacji z powodu ostrego epizodu wieńcowego i kierowanych na program wczesnej rehabilitacji kardiologicznej. Jako narzędzie badawcze użyto skali do mierzenia depresji i lęku (Hospital Anxiety and Depression Scale) oraz inwentarzy Spielbergera do mierzenia stanu i cechy lęku (Spielberger State Anxiety Inventory i Spielberger Trait Anxiety Inventory), a do weryfikacji rozpoznania użyto kwestionariusza MINI (Mini-International Neuropsychiatric Interview). Okazało się, że ogólna częstość zaburzeń lękowych w badanej populacji wynosiła 7% (zespół lęku uogólnionego – 5%, zespół lęku społecznego – 2%, zespół lęku napadowego – 1% i agorafobia 1%. Na podstawie zastosowanych narzędzi wykazano również, że 19% badanych spełniało kryteria dużego epizody depresyjnego. Autorzy konkludują, że u pacjentów z choroba niedokrwienną serca częstość występowania zaburzeń lękowych jest dość wysoka i możliwa do identyfikacji za pomocą odpowiednich narzędzi. Nie jest jednak jasne jakie może być kliniczne znaczenie tych zaburzeń dla rozwoju i rokowania tej choroby.

Zagadnienie neuroplastyczności jest obecnie szeroko omawiane w kontekście patogenetycznym. Jako istotne czynniki patogenetyczne depresji uważa się zaburzenia w zakresie neurogenezy i plastyczności neuronalnej w następstwie zmian spowodowanych stresem psychicznym, procesami zapalnymi, stresem oksydacyjnym oraz zmianami w zakresie czynników neurotrofowych. Ponieważ stwierdzono, że podobne zmiany zachodzą w procesach neurodegeneracyjnych, w omówieniu z poprzedniego miesiąca przedstawiono sugestię, że przewlekła depresja może być modelem starzenia się mózgu, a wspólnym mechanizmem depresji i otępienia jest zaburzenie neurogenezy i plastyczności neuronalnej. W artykule redakcyjnym jednego z ostatnich numerów Dialogues in Clinical Neuroscience (2013, 15, 3) dr Gwenn Smith z uniwersytetu Johna Hopkinsa w Baltimore przedstawia zagadnienie neuroplastyczności w kontekście starzenia się układu nerwowego. Omawia również potencjalną rolę różnych interwencji terapeutycznych w tym zakresie, takich jak leki i interwencje biologiczne (przezczaszkowa stymulacja mózgu, głęboka stymulacja mózgu), ćwiczenia fizyczne i restrykcja kaloryczna.

Obecne omówienie chciałbym zakończyć pracą, jaka ukazała się w jednym z ostatnich numerów BMC Psychiatry (2013, 11, 74),  a dotyczącą własności neurobiologicznych kwasu acetylosalicylowego i jego potencjalnego zastosowania w chorobach psychicznych. Pierwszym autorem artykułu jest australijski psychiatra Michel Berk, pracujący na uniwersytecie w Melbourne. Istnieje wiele doniesień na temat roli stanu zapalnego i stresu oksydacyjnego  w patogenezie wielu zaburzeń psychicznych, takich jak  schizofrenia, choroba afektywna dwubiegunowa, depresja czy choroba Alzheimera. Kwas acetylosalicylowy jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym, nieodwracalnym inhibitorem cyklogenazy 1 i 2 (COX-1 i COX-2), powodującym obniżenie poziomu biomarkerów stanu zapalnego takich jak białko C-reaktywne, czynnik martwicy nowotworów (TNF) oraz interleukina-6. Lek ten może również zmniejszać stres oksydacyjny i chronić przed uszkodzeniem spowodowanym oksydacją.

Dotychczasowe badania wskazują, że dodanie kwasu acetylosalicylowego do leków antypsychotycznych powoduje zmniejszenie nasilenia objawów deficytowych schizofrenii, a podawanie łączne kwasu acetylosalicylowego z fluoksetyną u chorych na depresję powoduje lepszy efekt przeciwdepresyjny w porównaniu z monoterapią fluoksetyną. Wykazano również, że długotrwale stosowanie kwasu acetylosalicylowego jest związane z mniejszym ryzykiem rozwoju choroby Alzheimera.

Autorzy konkludują, że jeden z najstarszych leków stosowanych w medycynie może okazać się również przydatny w leczeniu chorób neuropsychiatrycznych. Jego skuteczność dostarcza nowych dowodów na rolę stanu zapalnego i stresu oksydacyjnego w patogenezie tych chorób.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski