Nadciśnienie, czerwiec 2013

Zaczynają się wakacje ale nie sezon ogórkowy w hipertensjologii. Zakończył się niedawno 23 Zjazd Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, w trakcie którego przedstawiono nowe wytyczne. Ponieważ dokument, sygnowany przez oba europejskie towarzystwa – ESH i ESC – został równocześnie opublikowany w ich firmowych czasopismach, na pewno komentarz do niego ukaże się w kolejnym serwisie.

Niektóre zagadnienia, które pojawiły się w bieżącym zestawieniu, stanowiły także temat wykładów czy sesji w trakcie kongresu ESH w Mediolanie. Prof. Salim Yusuf podsumował dotychczasowe badania nad tabletką wieloskładnikową (polypill). Prowadzone duże projekty kliniczne, w tym także cytowane w artykule (JAMA 2013; 309: 1595) posługują się złożonym preparatem zawierającym leki hipotensyjne i statynę: tiazyd, atenolol, ramipryl i simwastatynę (TIPS-3); kandesartan, hydrochlorotiazyd i rosuwastatynę (HOPE-3) natomiast grupa kontrolna przyjmuje powyższe leki w postaci oddzielnych tabletek. Powyższe badania są jedynymi, które oceniają wpływ tabletki wieloskładnikowej na występowanie powikłań klinicznych: zdarzeń sercowo-naczyniowych,  Autorzy artykułu w JAMA podkreślają, że takie badania nie są konieczne do celów rejestracji  preparatów 4 czy 5-składnikowych.W terapii hipotensyjnej od kilku lat stosuje się tabletki zawierające 3 substancje aktywne a żadna z tych kombinacji nie była poddana ocenie skuteczności w prewencji powikłań klinicznych nadciśnienia tętniczego. Jednocześnie, wymienione powyżej badania (HOPE-3, TIPS-3) opierają się na pierwotnym założeniu koncepcji „polypill” – wieloskładnikowej tabletki dla szerokiej grupy osób o przeciętnym ryzyku sercowo-naczyniowym. Natomiast wśród o osób o wysokim ryzyku, jak pacjenci z rozpoznaną chorobą wieńcową, osoby przyjmujące wszystkie składniki „polypill” mają znacząco mniejsze ryzyko zgonu aniżeli ci chorzy, którzy przyjmują tylko 1 lub 2 składniki. Opublikowane niedawno wyniki badania SMART (Am Heart J online, June 17) wskazują, że jeśli badani przyjmowali tylko 1 lub 2 składniki z pełnego zestawu „polypill” (aspiryna, statyna, lek hipotensyjny) to ryzyko zawału było u nich większe odpowiednio o 95% i 42%.

Różne preparaty „polypill” zawierają zawsze lek hamujący układ renina-angiotensyna w połączeniu z diuretykiem. Badania z ostatniej dekady (ASCOT-BPLA, ACCOMPLISH) dowodzą, że równie skutecznym skojarzeniem jest kombinacja antagonisty wapnia z inhibitorem ACE. W serwisie cytujemy wyniki badania AVANT’AGE  (J Amer Soc Hypertens 2013; 7:163), które dokumentuje dużą skuteczność kombinacji peryndopryl/amlodypina u pacjentów, którzy nie uzyskali kontroli ciśnienia tętniczego na dotychczasowej terapii. W opinii lekarzy, którzy uczestniczyli w projekcie, przyczyną braku sukcesu była niedostateczna skuteczność dotychczasowego leczenia (91%) i/lub słaby stopień współpracy pacjenta (46%). U 93% chorych, którzy uczestniczyli w badaniu lekarze dodali kombinację do stosowanego leczenia, co pozwoliło u ponad 60% z nich uzyskać docelowe ciśnienie tętnicze.

Stale poszukuje się nowych czynników ryzyka, które w połączeniu z „klasycznymi” (nadciśnienie, cholesterol, cukrzyca, palenie tytoniu) pozwolą na lepsze określenie zagrożenia chorobami układu krążenia. Na liście kandydatów znajdują się takie substancje jak kwas moczowy, homocysteina, CRP i inne. Według nefrologów z Uniwersytetu w Hedelbergu (Eur Heart J 2013; 34: 1099) należy także dodać do tej listy fosforany, których stężenie wskazują na zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, także u pacjentów bez przewlekłej choroby nerek. W cytowanym w serwisie artykule redakcyjnym jego autorzy powołują się nie tylko na wyniki badań epidemiologicznych, ale także proponują hipotezę, która tłumaczy związek pomiędzy stężeniem fosforanów a miażdżycą i przerostem serca. Takim łącznikiem ma być czynnik wzrostu fibroblastów FGF23, który pełni rolę podstawowego „regulatora” metabolizmu fosforanów  ale także wpływa na mechanizmy związane z przerostem mięśnia serca. Stężenie fosforanów we krwi można regulować nie tylko dietą ale także preparatami, które hamują ich wchłanianie z przewodu pokarmowego. Toczą się obecnie badania u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek nad wpływem takich związków jak sewelamer lub jego nowsze pochodne na stężenie FGF23 (badanie FRENCH) czy aktywność prozapalną w obrębie  blaszki miażdżycowej.

Znacząca część fosforanów w naszej diecie pochodzi z dodatku soli sodowych (E339) gdzie pełnią rolę spulchniaczy i antyutleniaczy. Fosforany znajdują się nieomal w każdym produkcie zawierającym przetworzoną żywność: od pieczywa, deserów do wyrobów mięsnych. Zainteresowani znajdą więcej informacji na stronie Międzynarodowej Rady Dodatków Żywnościowych (http://www.foodadditives.org/phosphates/phosphates_used_in_food.html).

Oczywiście, natychmiast pojawia się pytanie – czy szkodliwe działanie odnosi się  wyłącznie do fosforanów czy też znaczenie odgrywa związany z nimi sód? Tym samym, na nasze łamy wraca dyskusja nad rolą spożycia chlorku sodu a ryzykiem sercowo-naczyniowego. „Solny dogmat” podważyły wyniki pracy doc Katarzyny Stolarz-Skrzypek, która nie znalazła związku pomiędzy spożyciem chlorku sodu a ryzykiem sercowo-naczyniowym. Publikację tę cytują oczywiście autorzy meta-analizy, która uwzględniła poza obserwacjami epidemiologicznymi, także badania interwencyjne (BMJ 2013;346:f1326). Wyniki wskazują na związek pomiędzy spożyciem sodu w populacji a wielkością ciśnienia tętniczego i ryzykiem udaru, także zakończonego zgonem czy zgonu wieńcowego. Badania interwencyjne nie wykazały istotnych zależności z ryzykiem ale należy zauważyć, że uczestniczyło w nich łącznie 5508 osób a czas obserwacji zwykle wynosił kilka miesięcy.

Zwiększonemu spożyciu sodu towarzyszy zazwyczaj zmniejszona zawartość potasu w diecie. Ta sama grupa autorów „przy okazji” badań nad sodem dokonała także analizy związku pomiędzy spożyciem potasu a ryzykiem sercowo-naczyniowym (BMJ 2013; 346: f1378). Autorzy potwierdzili znany już wcześniej efekt zwiększenia lub ograniczenia podaży potasu na wartość ciśnienia tętniczego, jak również tendencji do obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego u osób spożywających duże ilości tego jonu. Naturalne źródła zawierają potas w postaci soli organicznych, natomiast w suplementacji podaje się chlorek potasu. Bezpośrednie porównania chlorku i cytrynianu potasu wskazują, podobny efekt hipotensyjny (Hypertension. 2010;55:681).

Wrócimy jeszcze do „nowych” czynników ryzyka. O ile fosforany muszą jeszcze udowodnić swoje znaczenie, co raz więcej danych potwierdza rolę częstości rytmu serca jako nie tylko wskaźnika ale także czynnika ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Przypomnijmy, że czynnik ryzyka wykazuje związek skutkowo-przyczynowy z chorobą, czyli jego modyfikacja powinna przełożyć się na zmianę zapadalności na określone schorzenie. W odniesieniu do częstości serca wykazano, że podawanie leku zwalniającego rytm zatokowy – iwabradyny, wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka powikłań u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (badanie BEAUTIFUL) i niewydolnością serca (SHIFT). Badacze z Nadrenii wykazali w prospektywnej obserwacji, że częstość serca wykazuje znaczący synergizm z innymi „nowymi” czynnikami ryzyka, będącymi markerami stanu zapalnego (Eur Heart J 2013; 34: 932). Jak w każdym badaniu obserwacyjnym, powstaje kwestia czy obserwowana zależność może mieć związek skutkowo-przyczynowy. W dyskusji, Autorzy podają szereg mechanizmów, które łączą stan zapalny z aktywacją adrenergiczną, czego wykładnikiem jest częstość tętna. W każdym modelu epidemiologicznym, analiza powinna uwzględniać współistniejące czynniki, które mogą wpływać na ryzyko sercowo-naczyniowe. W badaniu Autorzy wzięli pod uwagę “tradycyjne” czynniki ryzyka. W innym opublikowanym także w European Heart Journal badaniu (Copenhagen Holter Study), którym objęto grupę 653 osób bez rozpoznanej choroby układu krążenia, poddanych prospektywnej, wieloletniej obserwacji. Po uwzględnieniu „tradycyjnych” czynników ryzyka jedynie częstość tętna w nocy wykazywała związek ze wzrostem śmiertelności i powikłań sercowo-naczyniowych.

Posługując się pojęciem ryzyka sercowo-naczyniowego mamy zawsze na uwadze łączne (globalne) ryzyko obliczone według jednego z zalecanych kalkulatorów (Framingham, EuroScore czy ESH). Podejmując decyzje terapeutyczne oparte na wyniku obliczeń, zakładamy, że wielkość ryzyka nie ulegnie zmianie. Publikacja  zespołu autorów pod kierunkiem Paula Glasziou (BMJ 2013; 346: f1895) dowodzi, że tak rzeczywiście jest.  Badacze określali prawdopodobieństwo, że badani o różnym ryzyku wyjściowym „przejdą” do grupy wysokiego ryzyka. W trakcie obserwacji sięgających nawet 19 lat, tylko w grupie o wartościach ryzyka 15-20% wg Framingham prawdopobieństwo „transformacji” przekraczało 10%. Praktyczny wniosek płynący z powyższego badania: nie ma sensu określanie ryzyka – czyli pomiar stężenia cholesterolu czy wartości ciśnienia tętniczego (oczywiście u osób nieleczonych), częściej niż 1 raz w roku.

Na koniec, jak powiadają chorzy, na coś trzeba umrzeć. Kolejna interesująca analiza z zespołu prof. Franza Messerliego (obecnie także pracownika Uniwersytetu Jagiellońskiego) dowodzi, że poprawa skuteczności leczenia czynników ryzyka sercowo-naczyniowego zwiększa prawdopodobieństwo zgonu w wyniku choroby nowotworowej (Eur Heart J 2013;34:1095). Groza jaka w świadomości społecznej towarzyszy nowotworom może nawet skłaniać część chorych do zaniechania terapii w myśl zasady „wolę umrzeć na serce niż na raka”. Jednak przewlekłe choroby układu krążenia powodują upośledzenie jakości życia w stopniu większym niż nowotwory a postępy terapii onkologicznej w ostatnich latach dowodzą, że nad rakiem można zapanować.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong