Kardiologia, maj 2013

Terapia pomostowa czy kontynuowanie terapii antykoagulantem u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, którzy wymagają wszczepienia stymulatora serca lub kardiowertera-defibrylatora? Pytanie bardzo ważne biorąc pod uwagę narastającą częstość powikłań krwotocznych ze względu na coraz starszą populację poddawaną zabiegom oraz wzrastającą liczbę chorych przyjmujących leczenie przeciwpłytkowe. Do wieloośrodkowego badania kanadyjsko-brazylijskiego BRUISE włączono prawie 700 chorych zakwalifikowanych do wszczepienia stymulatora serca lub kardiowertera-defibrylatora, którzy przyjmowali przewlekle warfarynę. Pacjentów randomizowano do grupy, u której kontynuowano terapię warfaryną oraz do grupy, w której stosowano terapię pomostową za pomocą heparyny (Birnie DH, et al. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. N Engl J Med. 2013;368:2084). Średni INR w dniu zabiegu wynosił 1,2 w grupie terapii pomostowej i 2,3 w grupie kontynuującej terapię warfaryną.

Pierwszorzędowy punkt końcowy, którym był krwiak w obrębie loży urządzenia, wymagający przerwania terapii przeciwkrzepliwej, interwencji chirurgicznej lub powodujący przedłużenie hospitalizacji wystąpił u 3,5% w grupie kontynuującej terapię warfaryną i aż u 16% w grupie z terapią pomostową (p<0,001). Warto podkreślić, że badanie zostało przerwane przed planowanym zakończeniem obserwacji ze względu na dużą liczbę powikłań w grupie terapii pomostowej. Jednocześnie nie obserwowano różnicy w zakresie występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych w obu grupach. Tak więc, kontynuowanie terapii warfaryną w okresie okołozabiegowym redukuje znacząco częstość występowania istotnych klinicznie krwiaków w obrębie loży urządzenia, w porównaniu do terapii pomostowej z użyciem heparyny.

To niezwykle ważne badanie, które nie ma wątpliwości, że zmieni nasze dotychczasowe postępowanie w zakresie przygotowywania okołozabiegowego chorych wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Jak wiemy są oni jednocześnie chorymi wysokiego ryzyka powikłań krwotocznych. Kontynuowanie leczenia antykoagulantem jest bezpieczne i bardziej skuteczne w porównaniu do usankcjonowanej jeszcze wytycznymi terapii pomostowej u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, którzy wymagają wszczepienia stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora.

Ocena ryzyka wystąpienia zdarzenia sercowo-naczyniowego uznana jest za niezbędną dla pełnej oceny osoby bez jawnej choroby sercowo-naczyniowej, która zgłasza się do lekarza. Ktoś policzył, że obecnie mamy ponad 100 różnych kalkulatorów do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego w prewencji pierwotnej. Powstaje więc pytanie, którą ze skal wybrać? Przynajmniej teoretycznie my nie mamy takich problemów, ponieważ zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, od prawie dekady w Europie obowiązująca jest skala ryzyka SCORE. Nie zmienia to sytuacji, że wśród ekspertów trwa dyskusja, która ze skal najlepiej odzwierciedla rzeczywiste ryzyko sercowo-naczyniowe. Na łamach majowego numeru Circulation ukazał się ciekawy artykuł, w którym autorzy postanowili porównać 25 kalkulatorów ryzyka, wybranych przez 5 klinicystów (Allan GM, et al. Agreement among cardiovascular disease risk calculators. Circulation. 2013;127:1948).Na podstawie 7 czynników ryzyka (wiek, płeć, palenie tytoniu, wartość ciśnienia tętniczego, stężenie frakcji HDL cholesterolu, całkowitego stężenia cholesterolu i obecności cukrzycy) stworzono 128 modeli hipotetycznych pacjentów, których można było zaliczyć do niskiego, pośredniego i dużego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyń w ciągu 5-10 lat. Uzyskane wyniki przy pomocy wybranych kalkulatorów są zaskakujące. Wartość najwyższa ryzyka potrafiła być pięciokrotnie wyższa w stosunku do najniższej u tego samego pacjenta. Wprawdzie praca obnażyła ograniczenia skal ryzyka, to trudno byłoby dzisiaj z nich zrezygnować. Należy być świadomym ich ograniczeń i stosować je w odniesieniu do właściwej populacji.

Wytyczne prewencji chorób sercowo-naczyniowych podkreślają konieczność oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u osób zdrowych. W przypadku osób z wysokim ryzykiem obowiązuje nas powtórna ocena nawet po 3-6 miesiącach, w celu określenia skuteczności zaleconej interwencji. Kiedy ponownie oceniać ryzyko sercowo-naczyniowego u osób z wyjściowym niskim i pośrednim ryzykiem sercowo-naczyniowym? Na to pytanie szukali odpowiedzi Bell i wsp. w pracy, która ukazała się na łamach Br Med J (Bell KJL, et al. When to remeasure cardiovascular risk in untreated people at low and intermediate risk: observational study. Br Med. J 2013;346:f1895). Autorzy po przeanalizowaniu populacji prawie 20 tysięcy osób doszli do wniosku, że u większości osób z wyjściowo niskim ryzykiem ponowna ocena ryzyka sercowo-naczyniowego przed upływem 8-10 lat nie jest uzasadniona. Co mówią na ten temat nasze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2012 roku dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych? Dyplomatycznie wychodząc z założenia, że większość osób odwiedza lekarza rodzinnego co najmniej raz w ciągu 2 lat, stwarza to doskonałą okazję do oceny ryzyka. W uzupełnieniu podkreśla się, że ocena ryzyka powinna następować również każdorazowo na życzenie pacjenta.

Za sprawą kardiologii interwencyjnej zmienia się profil chorych kwalifikowanych do operacji kardiochirurgicznych. A jak zmienia się profil pacjentów poddawanych przezskórnym interwencjom wieńcowym (PCI)? Odpowiedź na to pytanie przynosi praca oparta na doskonałym szwedzkim rejestrze SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (Fokkema ML, et al. Population Trends in Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol 2013;61:1222). Analiza objęła prawie 150 tysięcy chorych, którzy zostali poddani po raz pierwszy PCI w latach 1990 a 2010. W trakcie obserwacji średni wiek pacjentów wzrósł o 7 lat (z 60 do 67 lat), zwiększył się odsetek pacjentów z cukrzycą i chorobą wielonaczyniową oraz ostrym zespołem wieńcowym (OZW) do ponad 30%. Wprawdzie roczna śmiertelność zwiększyła się z 2% w latach 1990 – 1995 do prawie 6% w latach 2009-2010, to po skorygowaniu danych do wieku i uwzględnieniu rozszerzenia wskazań do PCI, stwierdzono jednak spadek śmiertelności, przede wszystkim dla chorych ze STEMI. Doświadczenie oraz postęp technologiczny w zakresie nowych generacji stentów spowodował rozszerzenie wskazań do PCI o chorych z OZW, chorobą wielonaczyniową, w tym z zajęciem pnia lewej tętnicy wieńcowej, niską frakcją wyrzutową oraz licznymi chorobami współistniejącymi. Powyższe obserwacje z rejestru szwedzkiego potwierdzają dane z naszego rodzimego Ogólnopolskiego rejestru OZW (PL-ACS).

Migotanie przedsionków: przyczyna czy tylko marker zwiększonego ryzyka zgonu? To jedno z pytań, które pomimo postępu naszej wiedzy w tym obszarze, pozostaje bez jednoznacznej odpowiedzi. W European Heart Journal ukazał się komentarz redakcyjny, dotyczący związku pomiędzy migotaniem przedsionków (AF) a śmiertelnością (Leong DP, et al. Atrial fibrillation is associated with increased mortality: causation or association ? Eur H J 2013;34:1027). Teoretycznie określenie relacji pomiędzy AF, a śmiertelnością ma kapitalne znaczenie, ponieważ w przypadku związku przyczynowego logicznym wyborem jest poszukiwanie terapii eliminującej wystąpienie AF, a w przypadku braku zależności przyczynowo-skutkowej ważniejsze jest zapobieganie objawom i powikłaniom. Autorzy komentarza postanowili ustalić związek przyczynowy posługując się metodyką zaproponowaną przez Hilla przed prawie pół wieku temu. Polega ona na określeniu siły związku, stałości związku, gradientu biologicznego, biologicznej wiarygodności/prawdopodobieństwa i dowodów z badań klinicznych. Przeprowadzona w ten sposób analiza wykazała następujące powiązanie: siła związku – umiarkowana, stałość związku – silna, biologiczny gradient – słaby, prawdopodobieństwo biologiczne – umiarkowane, dane z badań klinicznych – negatywne. Tak więc jak można było się domyślać przed rozpoczęciem lektury artykułu, autorzy doszli do wniosku, że obecne działania powinny zostać ukierunkowane na zapobieganie powikłaniom związanym z AF. Ich zdaniem AF powinno być postrzegane jako marker zwiększonego ryzyka zgonu, a u pacjentów z AF należy wprowadzić agresywną prewencję wtórną. Na jednoznaczną odpowiedź będziemy musieli pewnie poczekać do czasu oceny wpływu ablacji na rokowanie chorych z AF.

Tachykardia zwiększa ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego u osób z podwyższonymi wskaźnikami procesu zapalnego. Ten wniosek z analizy danych, pochodzących z badania LUdwigshafen RIsk and Cardiovascular Health, to duże, jak przystało na obserwacje kliniczne, uproszczenie niezwykle skomplikowanej, wielopoziomowej wzajemnej relacji pomiędzy procesem zapalnym a utrzymującą się tachykardią (LURIC) (O´Hartaigh B, et al. Evidence of a synergistic association between heart rate, inflammation, and cardiovascular mortality in patients undergoing coronary angiography. Eur Heart J 2013;34:932). Warto wspomnieć, że powyższe obserwacje zostały poczynione na grupie ponad 3 tysięcy pacjentów skierowanych na badanie koronarograficzne. Na wielomarkerowy wskaźnik zapalenia składały się wyniki oznaczeń stężeń: interleukiny-6, białka C-reaktywnego, osoczowego amyloidu A, fibrynogenu oraz liczba neutrofili. Z czego wynika synergistyczny wpływ aktywności zapalnej i tachykardii? Autorzy podnoszą między innymi takie mechanizmy jak: zwiększenie przez tachykardię naprężenia w układzie naczyniowym, co poza zwiększeniem uszkodzenia śródbłonka zwiększa także jego przepuszczalność dla krążących mediatorów zapalnych i wpływ na progresję zmian miażdżycowych.

W ramach cyklu „The Year in Cardiology”, publikowanego na łamach European Heart Journal, ukazało się podsumowanie dotyczące niewydolności serca (McDonagh TA. The Year in Cardiology 2012: heart failure. Eur Heart J 2013 34:499). Najważniejsze zmiany w europejskich rekomendacjach w zakresie farmakoterapii obejmują: wzmocnienie pozycji antagonistów receptora dla aldosteronu oraz wprowadzenie iwabradyny. Spironolakton i eplerenon zalecane są obecnie u wszystkich chorych z niewydolnością serca (NYHA II–IV) z frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) ≤35%, z utrzymującymi się objawami, mimo leczenia ACE inhibitorem i beta-adrenolitykiem. Z kolei zastosowanie iwabradyny należy rozważyć u chorych z niewydolnością serca z utrzymanym rytmem zatokowym i LVEF ≤35%, z częstością rytmu serca ≥70 uderzeń na minutę i utrzymującymi się objawami (NYHA II–IV). W zaleceniach poszerzono także wskazania do terapii resynchronizującej (CRT). CRT (najlepiej CRT-D) zalecana jest u chorych z niewydolnością serca w II klasie NYHA z utrzymanym rytmem zatokowym i szerokością QRS ≥130 ms, blokiem lewej odnogi pęczka Hisa oraz LVEF ≤30%. W zaleceniach podkreślono rosnącą rolę urządzeń wspomagających pracę komór oraz przezcewnikowych interwencji zastawkowych – przezskórnej implantacji zastawki aortalnej i leczenia systemem MitraClip niedomykalności mitralnej.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski