Psychiatria, maj 2013

W jednym z ostatnich numerów pisma Dialogues in Clinical Neuroscience (2013, 15, 77) ukazał się artykuł badaczy z uniwersytetu w Bonn (Bettina Bewernick i Thomas Schlaepfer), w którym postulują oni uznanie przewlekłej depresji jako modelu starzenia się mózgu. Zasadniczym argumentem za taką możliwością stała się zmiana paradygmatu dotyczącego neurobiologii depresji, jaka nastąpiła w ostatnich latach. Tradycyjne rozumienie patogenezy depresji zakłada niedobór w zakresie neuroprzekaźników mózgowych, głównie serotoniny i katecholamin. Mechanizm działania większości stosowanych leków przeciwdepresyjnych jest interpretowany w kontekście ich wpływu na układy tych przekaźników.

W ostatnich latach jako istotne czynniki patogenetyczne depresji uważa się natomiast zaburzenia w zakresie neurogenezy i plastyczności neuronalnej. Pojawiają się one w następstwie zmian spowodowanych stresem psychicznym, procesami zapalnymi, stresem oksydacyjnym oraz zmianami w zakresie czynników neurotrofowych. Ponieważ stwierdzono, że podobne zmiany zachodzą w procesach neurodegeneracyjnych, autorzy postulują, że przewlekła depresja może być modelem starzenia się mózgu, a wspólnym mechanizmem depresji i otępienia jest zaburzenie neurogenezy i plastyczności neuronalnej. U znacznej części pacjentów z chorobą Alzheimera (do 50%) występują objawy depresji, a wiele danych wskazuje również, że częste i przewlekłe epizody depresyjne stanowią czynnik ryzyka późniejszego rozwoju otępienia. W ostatnich latach wykazano też, że u starszych pacjentów z chorobami afektywnymi występują zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym, takie jak np. zwiększenie stężenia białka amyloidowego, które dawniej uważano za specyficzne dla choroby Alzheimera.

Powyższa hipoteza nawiązuje do koncepcji etapów (stadiów) przebiegu chorób afektywnych, zarówno jedno- jak i dwubiegunowej, w której mamy do czynienia z procesem neuroprogresji, a późne stadia choroby wiążą się z istotnym upośledzeniem funkcji poznawczych i funkcjonowania. W poszczególnych stadiach choroby mamy do czynienia z obecnością markerów biologicznych dotyczących np. cytokin pozapalnych, czynników neurotrofowych oraz wykładników stresu oksydacyjnego. Koncepcję etapów przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej w takim kontekście omówili ostatnio Ferensztajn i Rybakowski na łamach Psychiatrii Polskiej (2012, 46, 613).

W licznych omówieniach z poprzednich miesięcy zwracano uwagę na korzystne działanie wysiłku fizycznego u chorych na depresję, natomiast w omówieniu kwietniowym przedstawiono mechanizmy, za pomocą których wysiłek fizyczny może wpływać na procesy patogenetyczne depresji, zwłaszcza dotyczące zaburzeń układu odpornościowego. Z perspektywy tego układu wydaje się, że wysiłek fizyczny wzmacnia pozytywne i osłabia negatywne aspekty jego aktywności. Również ostatnio, na łamach brazylijskiego pisma Arquivos de Neuro-Psiquiatria (2013, 71, 113) dr Andrea Deslandes omawia rolę wysiłku fizycznego jako czynnika terapeutycznego zarówno w depresji, jak i w otępieniu. Powołuje się tutaj na jeden z aforyzmów ojca medycyny Hipokratesa, w którym twierdzi on, że odpowiednia ilość ćwiczeń fizycznych, nie za mała, ale i nie za duża, stanowi element bezpiecznej drogi wiodącej do zdrowia. Współczesne standardy zalecają dawkę wysiłku fizycznego 150 minut tygodniowo, która jest dostępna dla szerokiej grupy osób.

Ćwiczenia fizyczne w depresji zwiększają efekty leczenia farmakologicznego. Oprócz działania na układ odpornościowy wzmacniają procesy związane z neurogenezą i plastycznością neuronalną pobudzając czynność wielu neuroprzekaźników, czynników neurotrofowych oraz zmniejszając stres oksydacyjny. Ponieważ wykazano, że wysiłek fizyczny poprawia funkcje ośrodkowego układu nerwowego powodując aktywację kory czołowej i ciemieniowej, wzrost objętości hipokampa, zmniejszenie lęku i depresji, wiele danych przemawia za tym, że warto go stosować jako pomocniczy sposób terapii w zespołach otępiennych (choroba Alzheimera), a także w chorobie Parkinsona. Wykazano, że u osób aktywnych fizycznie rzadziej dochodzi do rozwoju otępienia i choroby Parkinsona lub ich początek jest opóźniony.

Do poprzedniej pracy nawiązuje w pewnym stopniu artykuł redakcyjny pisma Journal of American College of Cardiology (2013, 61, 321), w którym dr James Blumenthal z uniwersytetu Duke w Pólnocnej Karolinie porusza zagadnienie zmiany stylu życia w kierunku zachowań prozdrowotnych jako czynnika terapeutycznego u chorych na depresję. Depresja wpływa niekorzystnie nie tylko na zdrowie psychiczne, ale również na stan somatyczny. Po zawale mięśnia sercowego, u około 20% pacjentów występują objawy epizodu depresyjnego, a u dalszych 20% objawy depresji o mniejszym nasileniu. Wystąpienie depresji jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym, zwiększającym 2-4-krotnie ryzyko zgonu w najbliższych latach. Z tego względu Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleciło ocenę ryzyka depresji u wszystkich pacjentów z chorobą niedokrwienną serca.

W leczeniu depresji u pacjentów kardiologicznych najczęściej stosowane są selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Ich skuteczność jest jednak kontrowersyjna. W badaniu SADHART (Sertraline Against Depression and Heart Disease) stwierdzono efektywność sertraliny tylko w podgrupie pacjentów z bardziej nasiloną depresją. W projekcie MIND-IT (Myocardial INfarction and Depression-Intervention Trial) nie wykazano istotnego efektu leków przeciwdepresyjnych. Z kolei w badaniu CREATE (Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy) stwierdzono u pacjentów kardiologicznych istotnie lepsze działanie citalopramu w porównaniu z placebo. Autor komentarza zwraca uwagę na wyniki ostatniego badania REGARDS (Reason for the Geographic And Racial Differences) obejmującym ponad 4000 osób z chorobą niedokrwienną serca, w którym po uwzględnieniu wpływu chorób współistniejących, stosowanych leków i stylu życia nie wykazano związku pomiędzy depresją a niekorzystnym rokowaniem w tej chorobie. Wśród elementów stylu życia najbardziej istotne było palenie tytoniu oraz brak aktywności fizycznej. Tak więc, modyfikacja tych czynników może mieć istotne znaczenie rokownicze w chorobie niedokrwiennej serca.

Objawy rezydualne (resztkowe) depresji stanowią ważny czynnik upośledzający optymalne funkcjonowanie społeczne po przebytej terapii depresji. W pracy badaczy hiszpańskich (Romera i wsp.) opublikowanej na łamach BMC Psychiatry (2013, 13, 51) podjęto próbę oceny relatywnego znaczenia poszczególnych grup objawów rezydualnych. Do badania zakwalifikowano 624 chorych na depresję u których po 3 miesiącach leczenia przeciwdepresyjnego uzyskano poprawę kliniczną, definiowaną jako redukcja w 17-itemowej skali Hamiltona o 50% lub więcej w stosunku do wartości wyjściowych. W badanej populacji częstość objawów rezydualnych była wysoka i wynosiła w zakresie nastroju – 72%, bezsenności – 63%, lęku – 78%, objawów somatycznych- 41% i bólowych – 18%. Ponad połowa badanych, pomimo wysokiej częstości objawów rezydualnych osiągnęła prawidłowy poziom funkcjonowania społecznego. Czynnikami najbardziej związanymi z dobrym funkcjonowaniem społecznym był brak objawów rezydualnych w zakresie nastroju, lęku i bólu oraz bezsenności. Objawy takie winny więc stanowić cel intensywnego postępowania terapeutycznego. Dobre funkcjonowanie społeczne było również związane z krótszym czasem trwania epizodu depresyjnego oraz lepszym funkcjonowaniem poprzedzającym epizod depresyjny.

Niniejsze omówienie chciałbym zakończyć interesującym artykułem badaczy holenderskich (van der Velden i wsp.), jako ukazał się w dniu 3 czerwca online w British Medical Journal, dotyczącym występowania zaburzeń psychicznych u policjantów. Często uważa się, że ta grupa zawodowa obarczona jest zwiększonym ryzykiem występowania zaburzeń psychicznych ze względu na spotykanie się w pracy z wydarzeniami traumatycznymi i zagrażającymi życiu. W opisywanej pracy do badania włączono dwie grupy policjantów z różnych regionów (łącznie 647 osób). Grupy kontrolne zostały wybrane spośród pracowników banków, którzy w przeszłości były ofiarami napadów, pracowników supermarketów, szpitali psychiatrycznych, pracowników opieki socjalnej, a także żołnierzy i strażaków. Wszyscy uczestnicy badania wypełniali kwestionariusz SCL-90 (symptom Check List Revised).  Przeprowadzona analiza wykazała, że częstość występowania objawów lęku, depresji i wrogości u funkcjonariuszy policji była podobna jak w innych grupach. Dotyczyło to również innych podskal SCL-90. Może to wskazywać na prawidłowość procesu selekcji osób chcących pracować jako funkcjonariusze policji w Holandii.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski