Diabetologia, maj 2013

W maju na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Ferreira J.C.A., Marre M., Barzilai N., Guo H., Golm G.T., McCrary C., Kaufman K.D., Goldstein B.J.: “Efficacy and safety of sitagliptin versus glipizide in patients with type 2 diabetes and moderate-to-savere chronic risk renal insufficiency”, Diabetes Care, 2013, 36, 1067-1073.

2. Yang M., Liu R., Luo Y., Hang Y., Liu D., Wang Y., Xiong Z., Boden G., Chen S., Li L., Yang G.: „Zinc-a2-glycoprotein is associated with insulin resistance in humans and is regulated by hyperglycemia, hiperinsulinemia, or Liraglutide administration”, Diabetes Care, 2013, 36, 1074-1082.

3. Cyganek K., Hebda-Szydło A., Skupień J., Janas I., Walczyk J., Lipowska A., Borys S. Małecki M.: „Postpregnancy glycemic control and Wright changes in type 1 diabetic women”, Diabetes Care. 2013, 36, 1083-1087.

4. Rubin R.R., Peyot M., Gaussoin S.A., Espeland M.A., Williamson D., Faulconbridge L.F., Wadden T.A., Ewing L., Stafford M., Evans-Hudnall G., Wing R.R., Knowler W.C.: „Four-year analysis of cardiovascular disease risk Factor, depression symptoms, and antidepressant medicine use in the look AHEAD (Action for Heath in Diabetes) Clinical Trial of Wright loss in diabetes”, Diabetes Care, 2013, 36, 1088-1094.

5. Schneider A.L.C., Williams E.K., Brancati F.L., Bleckedr S., Coresh J., Kelvin E.: „Diabetes and risk of fracture-related hospitalization”, Diabetes Care, 2013, 36, 1153-1158.

6. McBrien K.A., Manns B.J., Chui B., Klarenbach S.W., Rabi D., Ravani P., Hemmelgarn B., Wiebe N., Au F., Clement F.: „Health care costs in people with diabetes and their association with glycemic control and kidney function”, Diabetes Care, 2013, 36, 1172-1180.

7. Tanaka S., Tanaka S., Iimuro S., Yamashita H., Katayama S., Akanuma Y., Hamada N., Araki A., Ito H., Sone H., Ohasi Y.: „Predicting macro – and microvascular complications in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2013, 36, 1193-1199.

8. Jansen M.K., Bartz T.M., Mukamal K.J., Djousse L., Kizer J.R., Tracy R.P., Zieman S.J., Grimm E.B., Siscovick D.S., Shlipak M., Ix J.H.: „Fetuina – A, type 2 diabetes, and risk of cardiovascular disease in older adults”, Diabetes Care, 2013, 36, 1222-1228.

9. Danae G., Garcia Rodroguez L.A., Pantero O.F., Herman M.A.: „Statins and risk of diabetes”, Diabetes Care, 2013, 36, 1236-1240.

Ad. 1. Około 40% chorych na cukrzycę typu 2 ma zwiększone wydalanie albumin z moczem. Wykazano, że 17% chorych na cukrzycę typu 2 ma przewlekłą chorobę nerek. Osoby te mają zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Poprawa wyrównania glikemii w tej grupie chorych prowadzi do poprawy czasu przeżycia, jednakże leczenie hipoglikemizujące u tych chorych nie jest proste. U chorych tych przeciwwskazane jest stosowanie metforminy, zaś stosowanie pochodnych sulfonylomocznika wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia hipoglikemii i wzrostu masy ciała. Wielu chorych z cukrzycą typu 2 z przewlekłą chorobą nerek nie uzyskuje oczekiwanego wyrównania glikemii.

Sitagliptyna jest blokerem DPP-4 peptydu. Stosowanie jej prowadzi do istotnego wyrównania glikemii. U chorych z typem 2 cukrzycy oraz z przewlekłą chorobą nerek jej stosowanie prowadzi do poprawy wyrównania metabolicznego u leczonych tylko metforminą.

Autorzy Ferreira J.C.A., Marre M., Barzilai N., Guo H., Golm G.T., McCrary C., Kaufman K.D., Goldstein B.J. w pracy pt.: “Efficacy and safety of sitagliptin versus glipizide in patients with type 2 diabetes and moderate-to-savere chronic risk renal insufficiency” opublikowanej w Diabetes Care, 2013, 36, 1067-1073 badali efektywność i bezpieczeństwo stosowania sitagliptyny i glipizydu u chorych na cukrzycę typu 2 z umiarkowanym stopniem upośledzenia czynności nerek.

Autorzy do badania włączyli 426 chorych na cukrzycę typu 2 z upośledzoną czynnością nerek i podzielili ich na dwie grupy: leczonych sitagliptyną i leczonych glipizydem.

Po 54 tygodniach autorzy stwierdzili brak różnic w wyrównaniu glikemii pomiędzy obiema grupami (HbA1c – 0,8% (leczeni sitagliptyną) i – 0,6% (leczeni glipizydem)). Autorzy wykazali również,  że ryzyko hipoglikemii było istotnie niższe u leczonych sitagliptyna w porównaniu do leczonych glipizydem (6,2% i 17,0%, p=0,0001). U leczonych sitagliptyną doszło do spadku masy ciała o 0,6 kg, zaś u leczonych glipizydem do wzrostu masy ciała o 1,2 kg.

Autorzy wnioskują, że u chorych na cukrzycę typu 2 z przewlekłą chorobą nerek sitagliptyna i glipizyd prowadzą do podobnego wyrównania glikemii, przy czym sitagliptyna jest lepiej tolerowana i daje mniejsze ryzyko wystąpienia hipoglikemii i wzrostu masy ciała.

Ad. 2. Ludzka tkanka tłuszczowa produkuje liczne adipokiny, w tym adiponektynę. Adiponektyna wpływa na czynność insuliny. W ten sposób bierze udział w patogenezie insulinooporności, cukrzycy i miażdżycy. Zależna od cynku a glikoproteina jest umiejscowiona w wielu tkankach w tym w tkance podskórnej i w trzewnych adipocytach. Zależna od cynku a glikoproteina ma ciężar cząsteczkowy równy 41kDa. Jej nazwa pochodzi od jej możliwości precypitacji z cynkiem oraz z faktu, że elektroforetycznie wędruje w okolicy a2globuliny. Białko to bierze udział w reakcjach immunologicznych oraz w hamowaniu proliferacji komórek. Wydaje się, na podstawie badań przeprowadzonych na myszach, że białko to bierze udział w kontroli masy ciała i w kontroli liolizy.

Autorzy Yang M., Liu R., Luo Y., Hang Y., Liu D., Wang Y., Xiong Z., Boden G., Chen S., Li L., Yang G. w artykule: „Zinc-a2-glycoprotein is associated with insulin resistance in humans and is regulated by hyperglycemia, hiperinsulinemia, or liraglutide administration” opublikowanym w Diabetes Care (2013, 36, 1074-1082) poszukiwali związku aktywności zależnej od cynku a2 glikoproteiny a insulinoopornością.

Autorzy wykazali, że poziom zależnej od cynku a2 glikoproteiny jest niższy u chorych z IGT i z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 2 aniżeli u osób z dobrą kontrolą glikemii. Autorzy wykazali, że poziom zależnej od cynku a2 glikoproteiny koreluje dodatnio ze stężeniem HDL-cholesterolu i adiponektyny oraz koreluje ujemnie z BMI, zawartością tłuszczu w organizmie, stężeniem triglicerydów, stężeniem glukozy na czczo oraz HOMA IR.

Autorzy po przeprowadzeniu badania doszli do wniosku, że poziom zależnej od cynku a2 glikoproteiny wiąże się z insulinoopornością.

Ad. 3. Powikłania w ciąży polegające na wzroście masy ciała płodu i matki u chorych na cukrzycę typu 1 są większe niż u osób bez cukrzycy. Zależne jest to od stopnia hiperglikemii w ciąży. Dobra kontrola metaboliczna w ciąży zapobiega tego typu powikłaniom. W badaniach randomizowanych oraz w badaniach obserwacyjnych wykazano, że można poprawić wyrównanie glikemii poprzez stosowanie terapii wielu wstrzyknięć w czasie dnia lub stosując terapię pompą insulinową. Wiele czynników wpływa na złe wyrównanie metaboliczne w ciąży.

Autorzy Cyganek K., Hebda-Szydło A., Skupień J., Janas I., Walczyk J., Lipowska A., Borys S. Małecki M. w artykule: „Postpregnancy glycemic control and Wright changes in type 1 diabetic women” (Diabetes Care. 2013, 36, 1083-1087) ocenili glikemię i masę ciała u kobiet z cukrzycą typu 1 w okresie popołogowym.

Do badania włączyli 254 chore na cukrzycę typu 1 w okresie po ciąży. Średni wiek badanych wynosił 28, 3 lat, zaś średni okres trwania cukrzycy 12 lat. Średnie HbA1c wynosiło 6,9%, z kolei średnia masa ciała i BMI przed ciążą wynosiły odpowiednio 64,4 kg i 23,9 kg/m2. W czasie ciąży doszło do spadku HbA1c do 5,7% w trzecim trymestrze. W trakcie ciąży doszło również do wzrostu masy ciała o 14,4 kg. W 6 miesięcy po ciąży doszło do wzrostu HbA1c o 0,8%, masy ciała o 4,4kg i BMI o 2,5 kg/m2 w porównaniu do okresu przed ciążą. HbA1c wzrosło po ciąży odpowiedni z 6,5% do 7,1%. Z kolei masa ciała i BMI wzrosły odpowiednio o 2,5 kg i 0,9 kg/m2.

Autorzy po przeprowadzeniu badania doszli do wniosku, że u chorych na cukrzycę typu 1 po ciąży dochodzi do pogorszenia wyrównania metabolicznego. Osoby te wymagają specjalnej opieki.

Ad. 4. Zwiększone ryzyko rozwoju depresji u chorych na cukrzycę typu 2 wpływa na wzrost ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych oraz chorobowość i śmiertelność. Stosowanie w tej grupie chorych leków antydepresyjnych wpływa negatywnie bądź obojętnie na układ sercowo – naczyniowy. I tak trójcykliczne  leki antydepresyjne wpływają ujemnie na układ sercowo-naczyniowy i zwiększają ryzyko wystąpienia zawału serca. Z kolei u chorych, u których zastosowano blokery układu serotonicznego wpływ na układ sercowo-naczyniowy był obojętny.

Autorzy Rubin R.R., Peyot M., Gaussoin S.A., Espeland M.A., Williamson D., Faulconbridge L.F., Wadden T.A., Ewing L., Stafford M., Evans-Hudnall G., Wing R.R., Knowler W.C. w pracy pt.: „Four-year analysis of cardiovascular disease risk Factor, depression symptoms, and antidepressant medicine use in the look AHEAD (Action for Heath in Diabetes) Clinical Trial of Wright loss in diabetes” opublikowanej na łamach Diabetes Care, 2013, 36, 1088-1094 poszukiwali odpowiedzi na pytanie, czy depresja i stosowanie leków antydepresyjnych wpływają na układ sercowo-naczyniowy u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy do badania włączyli 3145 chorych w średnim wieku 58,7 lat i ze średnim BMI równym 35,8 kg/m2.

Po przeprowadzeniu analiz autorzy wykazali, że depresji towarzyszył wzrost HbA1c (OR=1,30, CI 1,09-1,56) i triglicerydów (OR=1,28, CI – 1,00-1,64).

Autorzy wnioskują zatem, że wnikliwe monitorowanie parametrów ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę typu 2 z depresją jest niezwykle istotnym elementem ich terapii.

Ad. 5. Wystąpienie złamania u osoby w wieku powyżej 65 lat jest ważnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zgonu. Hospitalizacja na skutek złamania u tych osób istotnie pogarsza jakość życia oraz zwiększa dodatkowo ryzyko zgonu. W badaniach wykazano, że u chorych na cukrzycę typu 2 ryzyko złamania jest wyższe pomimo zwiększonej gęstości kości. Wykazano również ścisłą zależność pomiędzy ryzykiem złamania kości, a występowaniem cukrzycy.

Autorzy przedstawili 1078 incydentów złamań kości u 15140 chorych w czasie 20 lat obserwacji. Częstość złamania kości wynosiła 4,0/1000 osobolat. U chorych z cukrzycą ryzyko było  wyższe i wynosiło 1,74 (CI 1,42-2,14). Ryzyko to było jeszcze wyższe u chorych na cukrzycę leczonych insuliną (OR=1,87, 95% CI 1,15-3,05) oraz u chorych na cukrzycę z HbA1c > 8% (OR=1,63, 95% CI 1,09 – 2,44).

Autorzy po przeprowadzeniu badania doszli do wniosku, że ryzyko złamania u chorych z cukrzycą jest zwiększone. Należy zatem wdrożyć strategię zapobiegania złamaniom, szczególnie u chorych z cukrzycą typu 2 źle wyrównaną.

Ad. 6. Około 6 – 9% osób w Polsce cierpi z powodu cukrzycy. U chorych tych dochodzi do wzrostu ryzyka rozwoju powikłań mikro- i makronaczyniowych. W stosunku do osób bez cukrzycy chorzy ci są 3-krotnie bardziej zagrożeni koniecznością hospitalizacji z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego i 6-krotnie koniecznością hospitalizacji z powodu chorób nerek.

HbA1c, proteinuria i eGFR są czynnikami ryzyka chorobowości i śmiertelność z przyczyn sercowo – naczyniowych.

Autorzy McBrien K.A., Manns B.J., Chui B., Klarenbach S.W., Rabi D., Ravani P., Hemmelgarn B., Wiebe N., Au F., Clement F. w pracy: „Health care costs in people with diabetes and their association with glycemic control and kidney function” (Diabetes Care, 2013, 36, 1172-1180) poszukiwali zależności pomiędzy HbA1c i obecnością powikłań nerkowych (białkomocz, eGFR), a 5-letnim kosztem leczenia chorych na cukrzycę typu 2.

Do analizy włączono 138662 chorych na cukrzycę. Średni 5 – letni koszt leczenia tych chorych wynosił 26978 dolarów. Koszt leczenia istotnie wzrastał u osób z HbA1c > 7% oraz wraz z wiekiem. Autorzy wnioskują więc, że  u chorych na cukrzycę gorzej wyrównanych metabolicznie oraz z gorszą czynnością nerek koszt leczenia jest istotnie wyższy.

Ad. 7. Niezwykle ważnym elementem terapii chorych na cukrzycę jest określenie u nich ryzyka rozwoju powikłań mikro- i mikronaczyniowych. W przeprowadzonych dotychczas badaniach wykazano, że ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę jest większe wśród rasy białej aniżeli u azjatów. W związku z powyższym ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u osób rasy białej określa się na podstawie wzoru wynikającego z badania UKPDS, który nie sprawdza się w przypadków Azjatów. W związku z tym opracowano tzw. Hong Kong Diabetes Registry (HKDR). Określenie ryzyka oparto w nim o wartość HbA1c, ciśnienia tętniczego oraz zaburzeń lipidowych. Z badania Azjatów wynikało także, że w patogenezie powikłań rolę odgrywa również styl życia.

Autorzy Tanaka S., Tanaka S., Iimuro S., Yamashita H., Katayama S., Akanuma Y., Hamada N., Araki A., Ito H., Sone H., Ohasi Y. w pracy pt.: „Predicting macro – and microvascular complications in type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2013, 36, 1193-1199 za cel postawili sobie opracowanie wzoru, za pomocą którego możliwe będzie określenie ryzyka wystąpienia powikłań mikro- i mikronaczyniowych u Azjatów chorych na cukrzycę.

Do analizy włączono 1748 Japończyków chorych na cukrzycę typu 2 bez powikłań, z czasem trwania choroby 7,2 lata. Końcowym punktem badania był rozwój choroby niedokrwiennej serca, udar, śmiertelność nie z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz jawna nefropatia lub progresja retinopatii.

Autorzy wykazali ryzyko rozwoju choroby wieńcowej na poziomie 0,30 zaś udaru 0,72 co stanowiło przeciwieństwo wyników UKPDS. Jak twierdzą autorzy, badanie to rzuca nowe światło na temat częstości występowania powikłań mikro- i mikronaczyniowych u Azjatów z cukrzycą typu 2.

Ad. 8. Fetuina A jest syntetyzowanym w wątrobie białkiem. Wiąże się ona z receptorem insulinowym uniemożliwiając przekazywanie sygnału insulinowego. U ludzi wyższemu stężeniu fetuiny A towarzyszy wzrost stężenia triglicerydów, LDL-cholesterolu, wyższe BMI oraz zwiększona insulinooporność. Fetuina A wiąże się również z wapniem i fosforanami poprzez co zmniejsza odkładanie się wapnia w naczyniach. U myszy po usunięciu genu fetuiny A dochodzi do poprawy insulinowrażliwości. Natomiast zależność pomiędzy stężeniem fetuiny A, a ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych nie jest dokładnie zbadana.

Autorzy Jansen M.K., Bartz T.M., Mukamal K.J., Djousse L., Kizer J.R., Tracy R.P., Zieman S.J., Grimm E.B., Siscovick D.S., Shlipak M., Ix J.H. w pracy: „Fetuina – A, type 2 diabetes, and risk of cardiovascular disease in older adults” (Diabetes Care, 2013, 36, 1222-1228) badali zależność pomiędzy stężeniem fetuiny A, a ryzykiem rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u osób z lub bez cukrzycy typu 2.

Badaniem objęto 3810 osób, w tym 511 z cukrzycą typu 2 bez powikłań sercowo-naczyniowych. Badanych obserwowano w latach od 1992 do 2008. Średni wiek w momencie zakończenia badania wynosił 75 lat. W badanej grupie kobiety stanowiły 61%. W trakcie obserwacji incydenty sercowo-naczyniowe wystąpiły u 1456 badanych (w tym u 248 chorych z cukrzycą typu 2). Autorzy wykazali, że wyższemu stężeniu fetiuny A towarzyszyło mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych u osób bez cukrzycy. Wyższemu poziomowi fetuiny A towarzyszyło również mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych u osób bez otyłości i u osób z HOMA-IR poniżej mediany. U chorych na cukrzycę typu 2 zaobserwowano, iż wyższemu poziomowi fetuiny A towarzyszyło nieistotnie mniejsze ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych.

Reasumując, autorzy uważają, w oparciu o swoje badania, że istnieje zależność pomiędzy stężeniem fetuiny A, a ryzykiem rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych zarówno u chorych na cukrzycę jak i u osób bez tej choroby.

Ad. 9. W dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano, że u leczonych statynami wzrasta ryzyko rozwoju cukrzycy. W metaanalizie 13 badań dowiedziono 9% wzrost tego ryzyka. W innej z kolei metaanalizie wykazano 12% wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy u chorych leczonych dużymi dawkami statyn. W innym, pojedynczym badaniu obserwacyjnym wykazano również dodatnią zależność pomiędzy stosowaniem statyn, a ryzykiem rozwoju cukrzycy. Informacja o wzroście ryzyka zachorowania na cukrzycę na skutek stosowania statyny jest zawarta w ulotce leku, nie wszyscy jednak są do tego przekonani uważając, że wyniki obserwacji są przekłamane.

Jak wynika ze wspomnianych badań, stosowanie statyn zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych jednakże osoby je stosujące dotknięte są większym ryzykiem rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych aniżeli osoby nie leczone statynami. Osoby zażywające statyny znacznie częściej były otyłe bądź miały nadwagę, częściej paliły oraz stosowały gorszą dietę.

W związku z powyższym autorzy Danae G., Garcia Rodroguez L.A., Pantero O.F., Herman M.A. w pracy: „Statins and risk of diabetes” (Diabetes Care, 2013, 36, 1236-1240) postanowili zbadać, czy statyny istotnie zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.

Do badania włączyli dane 285864 osób w wieku 50 – 84 lat w okresie od 2000 do 2010 roku. W trakcie 1, 2 milionoosobolat obserwacji stwierdzili 13455 przypadków cukrzycy typu 2 oraz 8932 zgony. Wykazali także wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 u leczonych statynami (OR=1,14, 95% CI 1,10-1,19).

Autorzy doszli do wniosku, że statyny zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 o 14%.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak