Psychiatria, kwiecień 2013

W kilku omówieniach z poprzednich miesięcy zwracano uwagę na korzystne działanie wysiłku fizycznego u chorych na depresję. Niektórzy badacze proponują nawet, aby kontrolowany wysiłek fizyczny uznać jako pomocniczą metodę leczenia depresji. W jednym z ostatnich numerów pisma Frontiers in Psychiatry (2013, 4, 3) badacze australijscy (Eyre i wsp.) prezentują mechanizmy, za pomocą których wysiłek fizyczny może wpływać na procesy patogenetyczne depresji, zwłaszcza dotyczące zaburzeń układu odpornościowego.  Z perspektywy tego układu wydaje się, że wysiłek fizyczny wzmacnia pozytywne i osłabia negatywne aspekty aktywności tego układu. Istnieją dowody na stymulację przez wysiłek fizyczny interleukiny-10 (IL-10), czynnika hamującego migrację makrofagów, autoreaktywnych limfocytów T CD4, komórek M2 mikrogleju oraz czynnika wzrostu podobnego do insuliny (insulin-like growth factor-1). Z drugiej strony aktywność fizyczna hamuje szereg niekorzystnych zjawisk, takich jak nieprawidłowa równowaga limfocytów TH1/TH2, produkcja cytokin prozapalnych i białka C-reaktywnego oraz powstawanie komórek M1 mikrogleju. Autorzy uważają, że neuroimmunologia związana z wysiłkiem fizycznym stanowi dziedzinę, w zakresie której odnotowano w ostatnich latach szczególny postęp.

Na łamach jednego z ostatnich numerów pisma European Journal of Hospital Pharmacy (2012, 19, 41) ukazał się artykuł na temat leczenia przeciwdepresyjnego w opiece paliatywnej, w znacznej części dotyczący chorych w zaawansowanym stadium nowotworu. Autorami artykułu są badacze z ośrodków opieki paliatywnej w Houston, w Teksasie i w Lyonie, we Francji oraz z centrum psychoonkologii w Lille (Rhondali i wsp.). Częstość występowania depresji w tej grupie pacjentów jest wysoka i wynosi średnio 15%. Nie podjęcie leczenia depresji może u nich istotnie pogorszyć jakość życia oraz nasilić objawy fizykalne, takie jak ból i zmęczenie. Depresja niekorzystnie wpływa na współpracę z onkologiem w zakresie przestrzegania zaleconych schematów terapeutycznych. Możliwe powody niedostatecznego stosowania leków przeciwdepresyjnych w tej grupie chorych obejmują zarówno nie rozpoznawanie depresji, jak też niechęć dołączenia kolejnych leków do i tak już wielolekowych schematów leczenia w obawie przed możliwością interakcji i zwiększenia częstości działań niepożądanych.

Dotychczasowe doświadczenia ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych  w opiece paliatywnej pozwalają na ustalenie pewnych zaleceń dotyczących zarówno sposobu, jak i specyfiki ich stosowania. Skuteczność leczenia przeciwdepresyjnego można w tej grupie chorych oceniać po 2 tygodniach, natomiast pełniejsze działanie występuje zazwyczaj po 4-6 tygodniach. Brak efektu po tym czasie może stanowić podstawę do zmiany dawki leku lub przejścia na inny lek. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. amitryptylina) są szczególnie użyteczne w przypadku współistnienia bólu neuropatycznego lub melancholicznego charakteru depresji i mogą być podawane w mniejszych dawkach niż stosowane w leczeniu depresji w populacji ogólnej. Przy współistnieniu depresji i objawów lękowych wskazane są leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI) (np. sertralina) oraz selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) (np. wenlafaksyna). W depresji z dominującymi zaburzeniami snu warto rozważyć zastosowanie mirtazapiny, trazodonu oraz agomelatyny. W depresji w opiece paliatywnej przydatne są również takie leki jak tianeptyna i bupropion. Leki psychostymulujące mogą być stosowane w wybranych przypadkach, zwłaszcza nie rokujących długiego okresu przeżycia. Autorzy uważają, że właściwe stosowanie leków przeciwdepresyjnych w opiece paliatywnej, wspomagane psychoterapią i psychoedukacją może się przyczynić do istotnej poprawy stanu psychicznego i jakości życia badanych pacjentów.

W artykule redakcyjnym jednego z ostatnich numerów pisma Journal of Psychiatry and Neuroscience (2013, 38, 75) dr Patricia Boksa z uniwersytetu McGill w Montrealu omawia problem zastosowania biomarkerów w diagnostyce i leczeniu zaburzeń psychicznych. Zagadnienie biomarkerów w psychiatrii ma długą historię obejmującą oznaczanie biomarkerów biochemicznych (np. czynnika neurotrofowego pochodzenia mózgowego), neurofizjologicznych (np. ruchy gałek ocznych) i behawioralnych (np. wskaźniki wygaszania lęku) w różnych zaburzeniach  psychicznych. Wydaje się, że już obecnie może mieć zastosowanie biomarkerów dla diagnostyki choroby Alzheimera, co pozwala na wykrycie choroby w jej bardzo wczesnym lub utajonym okresie.  Jest to również przedmiotem projektu Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative finansowanego przez Narodowe Instytuty Zdrowia USA, w którym uczestniczy 50 ośrodków z USA i Kanady.

W nawiązaniu do biomarkerów należy zwrócić uwagę na pracę eksperymentalną dotyczącą tego zagadnienia, jaka ukazała się w marcowym numerze Molecular Psychiatry (2013, 18, 332), pisma o najwyższym Impact Factor (13,67) spośród wszystkich czasopism psychiatrycznych. Praca pochodzi z Harvard Medical School, a jej pierwszym autorem jest George Papakostas. W pracy tej oznaczano 9 biomarkerów w surowicy i oceniano, w jaki sposób ich konfiguracja może przyczynić się do różnicowania chorego na depresję od osoby zdrowej. Oznaczane biomarkery to alfa-1 antyptrypsyna, apolipoproteina CIII, czynnik neurotrofowy pochodzenia mózgowego, kortyzol, czynnik wzrostu naskórka, mieloperoksydaza, prolaktyna, rezystywna oraz rozpuszczalny receptor typu II czynnika martwicy guzów alfa. Zostały one ustalone a priori na podstawie uprzednich badań. W pierwszym badaniu obejmujących 36 pacjentów z zespołem depresyjnym w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej wykazano, że w porównaniu z 43 osobami kontrolnymi dobranymi pod względem płci i wieku czułość i specyficzność różnicowania wynosiła odpowiednio 91,7% i 81,3%. Badając kolejną grupę 34 chorych na depresję wykazano podobne różnice z grupą kontrolną, czułość i specyficzność różnicowania odpowiednio 91,1% i 81%. Wyniki te są niezwykle zachęcające, ale wymagają potwierdzenia w różnych grupach wiekowych i etnicznych, jak również w różnych populacjach klinicznych.

Kolejny omawiany dziś artykuł dotyczy leczenia farmakologicznego zespołu lęku uogólnionego, co ma istotny związek z lekami przeciwdepresyjnymi odgrywającymi nadal  w tym zakresie rolę wiodącą. Artykuł opracowany przez zespół autorów z Mediolanu pod kierownictwem prof. Carlo Altamura (Buoli i wsp.) został opublikowany w piśmie Expert Opinion on Pharmacotherapy (2013, 14, 175). W obecnych standardach lekami pierwszego rzutu w terapii zespołu lęku uogólnionego są leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI i SNRI, jak również pregabalina. Dla potencjalizacji leczenia, w wypadku nieoptymalnego efekty terapeutycznego używane są leki normotymiczne oraz atypowe leki przeciwpsychotyczne. Celem artykułu był przegląd nowych możliwości terapeutycznych obejmujący leki przeciwpadaczkowe, atypowe leki przeciwpsychotyczne, agomelatynę, memantynę, ondansetron i riluzol. Największe dowody na skuteczność w leczeniu zespołu lęku uogólnionego zgromadzono w odniesieniu do kwetiapiny, aczkolwiek przy długotrwałym stosowaniu tego leku istnieje ryzyko objawów metabolicznych. Zgromadzono również korzystne doświadczenia ze stosowaniem walproinianow lub agomelatyny, ale wymagają one dalszego potwierdzenia.

Obecne omówienie chciałbym zakończyć pracą przeglądową i meta-analizą dotyczących tzw. wczesnych interwencji mających na celu zapobieżenie rozwojowi psychozy w grupie osób wysokiego ryzyka. Została ona opublikowana na łamach na łamach pisma British Medical Journal (2013, 346, 1185) a autorami są badacze brytyjscy (Stafford i wsp.). Na podstawie analizy baz danych do 2011 wyodrębniono do analizy 11 badań klinicznych obejmujących łącznie 1246 osób, w poszczególnych badaniach było 51-288 (średnio 81) osób. U osób tych stosowano różne formy terapii poczynając od indywidualnej terapii behawioralno-poznawczej, terapii rodzinnej, poprzez interwencje żywieniowe, a kończąc na interwencjach farmakologicznych. Meta-analiza obejmowała takie czynniki jak przejście w psychozę, objawy psychozy, depresji i manii, jakość życia, masa ciała i przerwanie leczenia. Wykazano, że terapia behawioralno-poznawczej może dwukrotnie zmniejszać ryzyko przejścia w psychozę po 12 miesiącach (współczynnik ryzyka 0,54). Stwierdzono również niewielki wpływ na zmniejszenie ryzyka przejścia w psychozę takich procedur jak suplementacja za pomocą kwasów tłuszczowych omega-3 oraz kompleksowej psychoterapii. Stosowanie atypowych leków przeciwpsychotycznych, takich jak risperidon, olanzapina czy amisulpryd nie miało istotnego wpływu na ryzyko rozwoju psychozy. Autorzy zwracają uwagę, że przeprowadzony systematyczny przegląd badań pozwala podjąć próbę stworzenia skutecznego programu prewencji rozwoju psychozy, opartego przede wszystkim o różne formy psychoterapii, co może u niektórych zapobiec lub opóźnić wystąpienie pierwszego epizodu psychozy. Nie zmienia to faktu, że u większości osób do takiego procesu dochodzi i wtedy najlepsze są odpowiednie interwencje farmakologiczne, wspomagane psychoterapią.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski