Nadciśnienie, kwiecień 2013

Bez wątpienia w USA są najlepsze na świecie szpitale, wiodące ośrodki naukowe i znakomity system szkolenia lekarzy. Amerykanie przeznaczają także najwięcej funduszy na ochronę zdrowia. Według danych OECD z roku 2010 na każdego obywatela wydają 8 233 dolary, co stanowi 17% produktu narodowego brutto (GPD) i znacząco wyprzedzając drugą na tej liście Norwegię, w której przeznacza się na ten cel 5 388 USD rocznie (9,4% GDP). Dla porównania, Polska na tej liście zajmuje 31 pozycję z wydatkami na mieszkańca wynoszącymi 1 389 USD (7,0% GDP). Tymczasem, w bieżącym serwisie znalazły się 2 artykuły, które dowodzą, że stan zdrowia Amerykanów jest gorszy niż mieszkańców innych krajów (JAMA 2013; 309: 534). Analizy wskazują, że znaczące różnice dotyczą nie tylko bogatych krajów zachodniego świata. Media obiegła ostatnio informacja, że w niektórych okręgach USA średnia długość życia kobiet nie różni się od podobnej w Bangladeszu.

Zastanawiające, że obywatele USA urodzeni w okresie powojennego rozkwitu gospodarki i nauki w tym kraju, mimo, że średnio żyją dłużej, wcale nie są zdrowsi niż ich rodzice. Porównanie odpowiednich kohort objętych kolejnymi obserwacjami w ramach projektu NHANES (National Health And Nutrition Examination Survey) wskazuje, że dzieci boomu gospodarczego rzadziej palą tytoń ale jednocześnie częściej cierpią na nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię i cukrzycę niż starsza generacja (JAMA Intern Med. 2013;173:385). Wyraźnie widać zmianę,  jaka dokonała się w stylu życiu pomiędzy generacjami i skutki zwiększonej oferty sieci telewizyjnych i „fast food’ów”. Pytanie czy powyższa sytuacja ulegnie zmianie z chwilą wprowadzenia reformy opieki medycznej przygotowanej przez administrację Baracka Obamy, tzw.  Affordable Care Act, zwany także Obamacare. Jednym z jej elementów jest opracowanie skutecznej strategii prewencji chorób przewlekłych. Sumą 13 miliardów dolarów z budżetu będą wspierane odpowiednie działania publicznych i prywatnych ubezpieczycieli, m.in. właściciele restauracji zostaną zobowiązani do podawania wartości kalorycznej potraw.

Jeden z istotnych elementów skutecznej promocji zachowań prozdrowotnych stanowi przykład osobisty. W jednym z wcześniejszych tegorocznych serwisów omawiana była praca, której wyniki dowodziły, że lekarze otyli rzadziej zalecali zmianę stylu życia swoim pacjentom.  W tym miesiącu (JAMA Intern Med. 2013;173(3):242), w zestawieniu znalazła się publikacja, która dowodzi, że pracownicy opieki medycznej w USA wykazują podobne podejście do własnego zdrowia jak przeciętni obywatele. Pomimo lepszego dostępu do szeregu procedur diagnostycznych, badani nie różnili się częstością wykonywania kolonoskopii czy mammografii od grupy kontrolnej. Metoda użyta przez Autorów badania nie pozwala na wyróżnienie z grupy pracowników lekarzy ale mimo wszystko pokazuje, że wiedza i możliwości nie są gwarancją właściwych zachowań.

Bardzo trudno w racjonalny sposób wytłumaczyć zachowanie się pracowników opieki medycznej w USA, można obawiać się, że podobnie zachowują się także lekarze i pielęgniarki w Polsce. Znacznie łatwiej można natomiast wytłumaczyć wyniki analizy danych uzyskanych przez Gradmana i wsp. (Hypertension 2013;61:309). Autorzy wybrali z bazy danych grupę 1762 chorych, którzy rozpoczęli leczenie nadciśnienia tętniczego od terapii skojarzonej i porównali ich z odpowiednio dobranymi osobami, u których stosowano najpierw monoterapię, a kolejny lek hipotensyjny został dodany po 60 dniach. Pacjenci, którzy otrzymywali od początku terapię skojarzoną szybciej i istotnie częściej osiągali docelowe wartości ciśnienia tętniczego co przekładało się na znaczącą redukcję ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Badacze nie analizowali efektów leczenia z wybraną kombinacją ale pacjenci w grupie terapii skojarzonej otrzymywali leki hamujące układ renina-angiotensyna z diuretykiem lub antagonistą wapnia. Powyższa praca jest kolejną analizą wskazującą na znaczenie terapii skojarzonej w skutecznej prewencji powikłań nadciśnienia tętniczego. Po raz kolejny warto przytoczyć zasadę, że wobec konieczności obniżenia ciśnienia o więcej niż 20/10 mm Hg – jeden lek hipotensyjny nie wystarczy – z  założenia należy sięgnąć po 2 preparaty. W najbliższym latach nie pojawią się wyniki kontrolowanych, prospektywnych badań klinicznych, które miałyby na celu porównanie różnych leków hipotensyjnych i schematów terapii. Wyniki cytowanej analizy dowodzą, że  w warunkach codziennej praktyki, terapia skojarzona zapewnia najlepszą ochronę przed powikłaniami nadciśnienia ponieważ szybko i bezpiecznie pozwala osiągnąć ciśnienie docelowe.

Terapia skojarzona peryndoprylem-indapamidem „wygrała” także w doskonale znanym czytelnikom badaniu ADVANCE, w którym pacjenci z cukrzycą typu 2 otrzymujący taką kombinację mieli mniejsze ryzyko powikłań o charakterze makro- i mikroangiopatii. W ramieniu „cukrzycowym” tego badania chorzy podani intensywnej terapii hipoglikemizującej rzadziej rozwijali cechy wskazujące na progresję nefropatii. Chorzy w leczeniu intensywnym osiągnęli wartość HbA1c 6,5%, przy 7,3% w grupie „standardowej”. Należy podkreślić, że w badaniu ADVANCE brali udział chorzy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego i długotrwałym – średnio 8-letnim, wywiadzie cukrzycy. W podobnych badaniach nad wpływem terapii intensywnej na rozwój i progresję nefropatii  stwierdzono zbliżony efekt (badanie ACCORD, VDAT), jednak przy zwiększonym ryzyku zgonu (ACCORD), co było powodem wcześniejszego zakończenia tego badania. Praktyczny wniosek z analizy danych „nerkowych” ADVANCE – leczenie dążące do wartości HbA1c <7% jest bezpieczne i skuteczne, także u chorego z wieloletnią cukrzycą.

Jednym z częstych powikłań nadciśnienia tętniczego jest niewydolność serca. Od kilkunastu lat odróżnia się dwie podstawowe postacie niewydolności serca – z zachowaną lub z upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory. Ta pierwsza –  potocznie nazywana niewydolnością rozkurczową, nadal stanowi wyzwanie dla lekarzy. Pomimo, że zwykle wiąże się z lepszym rokowaniem niż postać skurczowa, to zakończone dotychczas badania nie pozwoliły na opracowanie optymalnej metody leczenia tej postaci niewydolności. Przyjmuje się, że ze względu na podobne objawy w terapii stosuje się podobne leki jak w niewydolności skurczowej. Tymczasem, być może należy różnicować terapię w zależności od rodzaju niewydolności. Sugerują to wyniki analizy wykorzystującej informacje gromadzone w trakcie badania Framingham (Circ Heart Fail. 2013; 6):279). Wskazują one bowiem na odmienne czynniki ryzyka, co może sugerować różne mechanizmy patogenetyczne i stanowić punkt poszukiwania skutecznych metod prewencji i terapii.

Rozszyfrowanie ludzkiego genomu w 2003 roku stworzyło powszechne przekonanie, że znajomość naszego DNA pozwoli na poznanie istoty szeregu chorób, w tym także nadciśnienia tętniczego. Dotychczas, w poszukiwaniach genów związanych z nadciśnieniem badacze analizowali różnice w obrębie „genów kandydatów”, czyli genów kodujących białka zaangażowane w regulację wartości ciśnienia tętniczego. Pomimo wykrycia potencjalnych wariantów „presyjnych” niektórych genów – np. angiotensynogenu czy konwertazy angiotensyny (ACE), ich związek zarówno z ryzykiem rozwoju nadciśnienia, jak i jego powikłań narządowych, nie został w przekonujący sposób udowodniony. Nowe technologie wysokonakładowego sekwencjonowania pozwalają na przeszukanie całego genomu i wskazania miejsc, w których znajdują się „podejrzane” geny. Rezultaty takich prac, komentują w bieżącym serwisie Donna K. Arnett i Steven A. Claas (JAMA 2012;308:1745). Nie sposób w tej chwili powiedzieć, czy w wyniku tych badań poznamy mechanizm nadciśnienia, czy pojawią się nowe metody diagnostyczne skłonności do nadciśnienia i jego powikłań  czy innowacyjne terapie. Poszukiwania genów nadciśnienia utrudnia fakt, że wielkość ciśnienia tętniczego jest zmienną ciągłą, o różnych wartościach w czasie życia, zależną od czynników środowiskowych.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong