Kardiologia, kwiecień 2013

Do najważniejszych publikacji, które ukazały się w tym miesiącu należy zaliczyć stanowisko ekspertów European Heart Rhythm Association, dotyczące praktycznych aspektów zastosowania nowych doustnych antykoagulantów (Heidbuchel H, et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial brillation. Europace 2013;15:625).

Autorzy przedstawiają 15 konkretnych scenariuszy klinicznych, związanych ze stosowaniem tych leków. Począwszy od tego, jak rozpocząć, monitorować, przechodzić z jednego na drugi lek przeciwkrzepliwy i oceniać efekt terapii uwzględniając najważniejsze interakcje leczenie i przewlekłą chorobę nerek, poprzez  postępowanie w takich sytuacjach klinicznych jak powikłania krwotoczne, planowy zabieg chirurgiczny, ostry zespół wieńcowy czy kardiowersja elektryczna i ablacja. Duży nacisk położono na znaczenie edukacji pacjenta na temat przyjmowanej terapii przeciwkrzepliwej. Podkreśla się konieczność zrozumienia przez chorego wagi przestrzegania regularnego przyjmowania leku. Autorzy proponują specjalną kartę leczenia nowym antykoagulantem, zawierającą dane pacjenta oraz lekarza prowadzącego, krótką informację dotyczącą przestrzegania zaleceń przez pacjenta i terminarz kolejnych wizyt.

U co dziesiątej osoby w wieku 75 lat z dwoma czynnikami ryzyka wg skali CHADS2 bez wywiadu migotania przedsionków (AF), stwierdza się w badaniu holterowskim obecność tej arytmii (Engdahl J, et al. Stepwise Screening of Atrial Fibrillation in a 75-Year Old Population: Implications for Stroke. Circulation. 2013;127:930). To bardzo ważna obserwacja mobilizująca nas do poszukiwania AF u osób w wieku podeszłym, obciążonych czynnikami ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Być może dzięki włączeniu leczenia przeciwkrzepliwego w tej grupie pacjentów, unikniemy późniejszego rozpoznania udaru kryptogennego.

Chinidyna zniknęła przed kilkudziesięciu laty z ormamentarium leków antyarytmicznych za sprawą groźnych działań proarytmicznych. Tak skutecznie, że stała się nieosiągalna w niektórych, rzadkich przypadkach, gdzie jest ona leczeniem z wyboru. Tę niezwykłą sytuację opisuje Viskin i wsp. w JACC  (Viskin S, et al. Quinidine, a life-saving medication for Brugada syndrome, is inaccessible in many countries. J Am Coll Cardiol 2013. Available at: http://content.onlinejacc.org). Jak na ironię losu “wyklęta” za ryzyko nagłego zgonu arytmicznego chinidyna, stanowi dobrodziejstwo dla pacjentów z zespołem Brugady, samoistnym migotaniem komór i zespołem wczesnej depolaryzacji. Bez tego leku nawet u pacjentów z implantowanym kardiowerterem-defibrylatorem „burza elektryczna” związana z kolejnymi wyładowaniami urządzenia może prowadzić do wstrząsu kardiogennego. Autorzy naliczyli co najmniej 22 przypadki pacjentów, u których brak dostępności do chinidyny, spowodował groźne tachyarytmie komorowe, włącznie ze zgonem. Trudności z dostępem do tego leku dotyczą wielu krajów, w tym również Polski. Z leku powszechnie stosowanego przed 50 laty, stała się lekiem „sierocym”. Należy zgodzić się z poglądem głównego autora, że producent leków powinien przejąć odpowiedzialność za dostępność chinidyny, nawet jeśli jej sprzedaż nie jest już opłacalna.

Łysienie na wierzchołku głowy, związane jest z częstszym występowaniem choroby wieńcowej. Im w młodszym wieku pojawi się, tym większe ryzyko wieńcowe. To wyniki metaanalizy 6 badań, która objęła prawie 40 tysięcy mężczyzn (Yamada T, et al. Male pattern baldness and its association with coronary heart disease: A meta-analysis. Br Med J 2013; DOI:10.1136/bmjopen-2012-002537. Available at: http://bmjopen.bmj.com). Na podkreślenie zasługuje fakt, że ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej było o 30% wyższe w grupie z łysieniem wierzchołkowym w porównaniu do osób bez łysienia. Jeszcze gorzej było w grupie całkowicie łysych, gdzie to ryzyko wzrastało, aż o 70%. Na pocieszenie nie obserwowano takiego związku z łysieniem czołowym.  Dlaczego łysienie zwiększa ryzyko choroby wieńcowej? Przyczyna czy raczej tylko marker? Autorzy publikacji pochodzący z Japonii wysuwają hipotezę, że być może jest to związane z insulinoopornością, która upośledza dopływ substancji odżywczych do mieszków włosowych oraz zwiększa stężenie prozapalnych cytokin w mieszkach włosów. W dyskusji autorzy sugerują, że praktyczne wnioski z ich pracy powinny polegać na zwróceniu szczególnej uwagi na ryzyko i działanie prewencyjne w zakresie chorób sercowo-naczyniowych w odniesieniu do młodych osób, u których przedwcześnie występuje łysienie wierzchołkowe.

Współczesne pokolenie osób dorosłych charakteryzuje wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe w stosunku do poprzedniej generacji. To wniosek z holenderskiego badania obserwacyjnego przeprowadzonego na grupie ponad 6 tysięcy osób włączonych w latach 1987-1991(Hulsegge G, et al. Today’s adult generations are less healthy than their predecessors: generation shifts in metabolic risk factors: the Doetinchem Cohort Study. Eur J Prev Cardiol 2013 Apr 15. Epub ahead of print). Ocenę występowania czynników ryzyka dokonano w grupach osób w 10-letnich przedziałach wiekowych po 6, 11 i 16 latach.  U osób urodzonych później obserwowano wcześniejsze pojawianie się nadwagi i otyłości oraz nadciśnienia tętniczego. Na przykład częstość występowania nadwagi wzrosła z 30% do ponad 50% w okresie niecałych 15 lat w populacji dwudziestolatków. Jednocześnie, jak można było się domyślać, wzrastało ryzyko cukrzycy. Natomiast korzystny trend odnotowano w odniesieniu do stężenia frakcji LDL cholesterolu, która uległa istotnemu zmniejszeniu. Przy okazji warto podkreślić, że zbliżone trendy zmian czynników ryzyka stwierdzono w badaniu NATPOL III, dotyczącym polskiej populacji. Jakie są wobec tego wnioski z tych badań? Myślę, że przede wszystkim należy uwzględnić powyższe obserwacje w strategii zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym.  Większy nacisk należy położyć na wzrost aktywności ruchowej i właściwe odżywianie. Analiza wyników tego badania nasuwa refleksję: z jednej strony wzrasta ryzyko sercowo-naczyniowego a z drugiej strony systematycznie (choć przyznać należy coraz wolniej) zmniejsza się umieralność z powodu chorób układu krążenia. Czy to jest możliwe?

Zmienia się profil, natężenie a przede wszystkim siła oddziaływania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Zmieniający się układ czynników ryzyka oraz nowe metody leczenia stosowane we wczesnych etapach choroby powodują, że dostępne skale ryzyka sercowo-naczyniowego sprzed dwudziestu i więcej lat, nie oceniają precyzyjnie rokowania chorych. Dlatego też skale ryzyka wymagają stałego uaktualniania. Dobrą okazją i podstawę do tego stanowią wieloośrodkowe badania kliniczne obejmujące duże grupy pacjentów z szeroką bazą danych i precyzyjnie określonym rokowaniem. Na łamach Journal of Human Hypertension przedstawiono nowy algorytm oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w oparciu o bazę danych badania ASCOT-BPLA (Prieto-Merino D, et al. ASCORE: an up-to-date cardiovascular risk score for hypertensive patients reflecting contemporary clinical practice developed using the ASCOT-BPLA trial data. J Hum Hypertens 2013). Przypomnę, że w tym badaniu ponad 19 tysięcy chorych z nadciśnieniem tętniczym zostało zrandomizowanych do złożonego leczenia hipotensyjnego opartego o perindopril w połączeniu z amlodypiną lub o atenolol  z bendroflumetiazydem. Autorzy pracy na podstawie uzyskanych danych stworzyli algorytm oceny ryzyka sercowo-naczyniowego ASCORE (uproszczona forma uwzględniająca jedynie dane kliniczne: ASCORE-S). Skala ocenia prawdopodobieństwo zgonu sercowo-naczyniowego oraz zawału serca i udaru mózgu. Do elementów, które uwzględniano w proponowanym algorytmie należą: płeć, wiek, cukrzyca, palenie papierosów w okresie ostatniego roku, uprzednie leczenie hipotensyjne, stężenie cholesterolu całkowitego i jego frakcji HDL, stężenie glukozy na czczo oraz stężenie kreatyniny. W testach algorytm przewyższał skalę Framingham dając wyniki bardziej zbliżone do rzeczywistych. Autorzy proponują, żeby w grupie chorych z nadciśnieniem tętniczym, do oceny ryzyka przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych posługiwać się modelem oceny ryzyka ASCORE lub ASCORE-S. Czy nowa skala wyprze skalę SCORE w odniesieniu do pacjentów z nadciśnieniem tętniczym? Nie sądzę. Jak dowodzi praktyka bardzo rzadko posługujemy się skalami ryzyka.

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne opublikowało stanowisko wspierające denerwację nerkową, jako alternatywną metodę leczenia nadciśnienia tętniczego opornego na farmakoterapię i modyfikację stylu życia (Mahfoud F, et al. Expert consensus document from the European Society of Cardiology on catheter-based renal denervation. Eur Heart J 2013; DOI:10.1093/eurheart/eht154. Available at: http://eurheartj.oxfordjournals.org). Autorzy powołują się na 3-letnie obserwacje chorych poddanych denerwacji nerkowej wskazujące na skuteczność i bezpieczeństwo tej metody. Nie tylko efekt hipotensyjny, ale również regresja przerostu lewej komory, poprawa profilu metabolicznego, a nawet zmniejszenie częstości występowania bezdechu sennego. Autorzy podkreślają, że wprawdzie nie poznane są jeszcze mechanizmy korzystnego działania denerwacji nerkowej, to dotychczasowe obserwacje sugerują zmniejszenie ogólnej aktywności współczulnej, manifestującej się między innymi obniżeniem oporu obwodowego i wydzielania reniny.

Kolejna metaanaliza obejmująca tym razem 21 badań potwierdza, że beta-adrenolityki zmniejszają śmiertelność chorych ze skurczową niewydolnością serca o prawie 30% (Chatterjee S et al. Benefits of β blockers in patients with heart failure and reduced ejection fraction: network meta-analysis. Br Med. J 2013;346:f55). Praca zasługuje na uwagę, ponieważ jej wyniki sugerują, że korzystne działanie beta-adrenolityków w tej grupie pacjentów jest efektem klasy. Kłóci się to z ogólnie przyjętymi obecnie poglądami o zróżnicowanej skuteczności beta-adrenolityków, uzależnionej od właściwości farmakologicznych.

Powikłania kardiologiczne po chemioterapii nie należą do rzadkości. Niekiedy stanowią wręcz przyczynę przerwania leczenia choroby nowotworowej. Dlatego też tak ważna jest kardioprotekcja w trakcie chemioterapii. Pojedyncze prace wskazują na korzystny efekt zapobiegający niewydolności serca terapii stanowiącej połączenie inhibitora konwertazy angiotensyny z beta-adrenolitykiem. Potwierdzają to wyniki badania OVERCOME, opublikowanego w kwietniowym numerze JACC online (Bosch X, et al. Enalapril And Carvedilol for Preventing Chemotherapy-Induced Left Ventricular Systolic Dysfunction in Patients with Malignant Hemopathies. The OVERCOME Trial. J Am Coll Cardiol. 2013 Apr 9. Epub ahead of print). Do badania włączono 90 pacjentów, otrzymujących duże dawki chemioterapeutyków z powodu ostrej białaczki, z czego większość była poddana przeszczepieniu szpiku. Pacjentów zrandomizowano do grupy otrzymującej w ramach kardioprotekcji enalapril z karwedilolem oraz do grupy kontrolnej bez tych leków. Po 6 miesiącach frakcja wyrzutowa lewej komory mierzona za pomocą echokardiografii i rezonansu nie  zmieniła się w grupie otrzymującej leczenie kardioprotekcyjne, natomiast uległa istotnemu obniżeniu w grupie kontrolnej. Szczególnie korzystny efekt obserwowano w grupie chorych otrzymujących najwyższe dawki antracykliny, gdzie w grupie kontrolnej spadek frakcji wyrzutowej wynosił powyżej 6%. Interesujące, że złożony punkt końcowy obejmujący zgon, niewydolność serca i spadek frakcji wyrzutowej poniżej 45%, wystąpił prawie czterokrotnie rzadziej w grupie leczonej w porównaniu do grupy kontrolnej. Wyniki badania należy oceniać z ostrożnością z powodu istotnych ograniczeń, takich jak: mała liczb włączonych chorych, otwarty charakter próby oraz fakt, że większość zgonów było w mechanizmie powikłań zapalnych. Z perspektywy tego i wcześniejszych badań nie ma wątpliwości, że potrzebne są duże wieloośrodkowe badania podejmujące zagadnienie kardioprotekcji u pacjentów z chorobą nowotworową. Niemniej ważna jest ścisła współpraca kardiologów i onkologów, mająca na celu szybki przekaz wiedzy i poprawę opieki kardiologicznej nad pacjentem z chorobą nowotworową.

Polecam artykuł w  czasopiśmie Cleveland Clinic Journal of Medicine omawiający współczesne metody postępowania w zaawansowanej niewydolności  serca (NS) (Starling RC. Advanced heart failure: transplantation, LVADs, and beyond. Clev Clin J Med. 2013;80:33). Autorzy podkreślają, że dla tej grupy chorych możliwości terapeutyczne są bardzo ograniczone: łagodzenie objawów choroby – opieka paliatywna, wlewy amin presyjnych oraz mechaniczne wspomaganie krążenia lub przeszczepy serca, które poprawiają rokowanie. Do wymienionych metod można dodać jeszcze stymulację resynchronizującą i przezskórną implantację mitraclipu. Obecnie największym wyzwaniem jest identyfikacja osób najbardziej zagrożonych dekompensacją NS. Autorzy przytaczają kryteria Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące kwalifikacji chorych na listę przeszczepową lub lewokomorowego wspomagania (LVAD – left ventricle assist device). Kryteria te obejmują pacjentów, u których pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego łącznie ze stosowaniem resynchronizacji (o ile jest wskazana) stwierdza się: A) klasa NYHA III lub IV, B) wielokrotne epizody retencji płynów (w krążeniu płucnym lub obwodowe) lub objawy małego rzutu w spoczynku (cechy obniżonej perfuzji obwodowej),  C) obiektywne cechy ciężkiego uszkodzenia funkcji serca w badaniu echokardiograficznym, wysokie stężenia peptydu natriuretycznego, D) bardzo duże upośledzenie tolerancji wysiłku (poniżej 300 m w teście korytarzowym; maksymalne pochłanianie tlenu – VO2max =12-14 ml/kg/min), E ) co najmniej jedna hospitalizacja z powodu NS w ostatnich 6 miesiącach.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski