Diabetologia, kwiecień 2013

W kwietniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia

1. The N.S., Richardson A.S., Gordon-Larsen P.: “Timing and duration of obesity in relation to diabetes”, Diabetes Care, 2013, 36, 865-872.

2. Logue J., Walker J., Leese G., Lindsay R., McKnight J., Morris A., Philip S., Wild S., Sattar N.: “Association between BMI measured within a year after diagnosis of type 2 diabetes and mortality”, Diabetes Care, 2013, 36, 887-893.

3. Hsu P-F., Sung S-H., Cheng H-M., Yeh J-S., Liu W-L., Chan W-L., Chen C-H., Chou P., Chuang S-Y.: “Association of clinical symptomatic hypoglycemia with cardiovascular events and total mortality in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2013, 36, 894-900.

4. Hoshino J., Molnar M.Z., Yamagata K., Ubara Y., Takaichi K., Kovesdy C.P., Kalantar-Zadeh K.: “Developing an HbA1c – based equation to estimate blood glucose in maintenance hemodialysis patients”, Diabetes Care, 2013, 36, 922-927.

5. Akbarly T.N., Kumari M., Head J., Ritchie K., Ancelin M-L., Tabak A.G., Braunner E., Chaudieu I., Marmot M.G., Ferrie J.E., Shipley M.J., Kivimaki M.: “Glycemia, insulin resistance, insulin secretion, and risk of depressive symptoms in middle age”, Diabetes Care, 2013, 36, 928-934.

6. Nagaoka T., Yoshida A.: “Relationship between retinal blood flow and renal function in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease”, Diabetes Care, 2013, 36, 957-961.

7. Yang Y., Yao J-J., Du J-L., Bai R., Sun L-P., Sun G-H., Song G-R., Cao S-M., Shi C-H., Ba Y., Xing Q., Zhang X-Y.: “Primary prevention of macroangiopathy in patients with short-duration type 2 diabetes by intensified multifactorial intervention”, Diabetes Care, 2013, 36, 978-984.

8. Brand J.S. i wsp. „Age at menopause, reproductive life span, and type 2 diabetes risk”, Diabetes Care, 2013, 36, 1012-1019.

9. Su G., Mi S-H., Tao H., Li Z., Yang H-X., Zheng H., Zhou Y., Tian L.: “Impact of admission glycemic variability, glucose, and glycosylated hemoglobin on major adverse cardiac events after acute myocardial infraction”, Diabetes Care, 2013, 36, 1026-1032.

Ad. 1. W dużym tempie wzrasta ilość zachorowań na cukrzycę, co pociąga za sobą wzrost kosztów leczenia. Istnieje dobrze udokumentowana zależność pomiędzy występowaniem otyłości, a ryzykiem rozwoju cukrzycy. Sugeruje się, że występowaniu otyłości u dzieci i młodzieży towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy w późniejszym wieku. Nie wykazano jednak ścisłej zależności pomiędzy występowaniem otyłości w różnym wieku, a ryzykiem rozwoju cukrzycy. Tym niemniej dochodzi do wzrostu insulinooporności,  co zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy w tej grupie chorych. Wraz z otyłością początkowo dochodzi do wzrostu poziomu insuliny przy obniżonej efektywności jej działania. W późniejszym okresie  pojawia się „wyczerpywanie” komórek beta z następującym spadkiem stężenia insuliny i jednoczesnym wzrostem glikemii.

Autorzy The N.S., Richardson A.S., Gordon-Larsen P. w doniesieniu zatytułowanym: “Timing and duration of obesity in relation to diabetes”,  które ukazało się w Diabetes Care, 2013, 36, 865-872 za cel postawili sobie przeanalizowanie zależności pomiędzy występowaniem otyłości u dzieci i młodzieży a ryzykiem rozwoju cukrzycy w późniejszym okresie czasu.

Autorzy obserwacją objęli 10481 osób w wieku 12 – 29 lat i obserwowali je przez 12 lat, wykonując dwie kontrole (co 6 lat). U badanych określono HbA1c i podzielono ich na następujące grupy:

1. osoby nigdy nie dotknięte otyłością,

2. osoby otyłe już w wieku < 16 lat,

3. osoby otyłe w wieku 16 – 18 lat, oraz

4. osoby otyłe dopiero w wieku > 18 lat.

Autorzy analizowali również jak długo trwała otyłość.

Po 12 latach obserwacji cukrzycę wykryli  u 4,4% badanych. Częściej występowała ona u Afroamerykanów i osób pochodzenia hiszpańskiego w porównaniu do przedstawicieli rasy kaukaskiej. Ryzyko rozwoju cukrzycy było większe u kobiet, u których otyłość rozwinęła się w wieku < 16 lat w stosunku do kobiet, u których otyłość pojawiła się po 18 roku życia (OR=2,77, 95% CI 1,39-5,52). Utrzymywanie się otyłości wiązało się ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy u mężczyzn (OR=2,27, 95% CI 1,41-3,64) i u kobiet (OR=2,08, 95% CI 1,34-3,24).

Autorzy wnioskują zatem, iż otyłość zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy, w szczególności jeżeli rozwinęła się przed 16 rokiem życia.

Ad. 2. Otyłość jest schorzeniem, któremu towarzyszy wzrost ryzyka chorobowości i śmiertelność. Jednocześnie u chorych tych wzrasta ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych oraz chorób nowotworowych. W wielu badaniach wykazano, że u chorych na cukrzycę przy wzroście masy ciała dochodzi do wzrostu ryzyka śmiertelności. W populacji ogólnej istnieje zależność typu U pomiędzy BMI a ryzykiem zgonu, przy czym ryzyko to jest większe przy BMI < 22,5 kg/m2 aniżeli w przypadku BMI pomiędzy 22,5 – 25 kg/m2.

Autorzy Logue J., Walker J., Leese G., Lindsay R., McKnight J., Morris A., Philip S., Wild S., Sattar N. w pracy pt.: “Association between BMI measured within a year after diagnosis of type 2 diabetes and mortality” Diabetes Care, 2013, 36, 887-893) badali zależność między BMI, a ryzykiem zgonu u chorych na cukrzycę typu 2 świeżo rozpoznaną.

Autorzy badaniem objęli 106640 mieszkańców Szkocji. Badali u nich powyższą zależność obserwując ich przez okres 4,7 lat. W trakcie obserwacji zmarło 9631 osób. Ryzyko zgonu było wyższe u mężczyzn z BMI 20 – 25 kg/m2 (OR < 1,22, 95% CI 1,13-1,32), u kobiet z BMI 20 – 25 kg/m2(OR=1,32, 95% CI, 1,22-1,36), u chorych z BMI ≥ 35 kg/m2oraz u kobiet z BMI 45-50 kg/m2. Ryzyko powikłań naczyniowych wzrastało o 24% u mężczyzn z BMI > 30 kg/m2 na każdy wzrost BMI o 5 kg/m2 i u kobiet o 23% na każdy wzrost BMI o 5 kg/m2.

Autorzy wnioskują, że chorzy na cukrzycę typu 2 z normalną masą ciała i otyli mają większe ryzyko zgonu niż chorzy z nadwagą.

Ad.3. Hipoglikemia to główny skutek uboczny stosowania leków hipoglikemizujących zarówno u chorych na typ 1 jak i typ 2 cukrzycy. U chorych na cukrzycę typu 2 incydenty hipoglikemii występują jednakże rzadziej aniżeli u chorych na cukrzycę typu 1. Prodromalne objawy hipoglikemii typu: drżenie, potliwość, tachykardia czy też niepokój występują u chorych często. Mimo to wielu powikłań hipoglikemii można uniknąć. Jeżeli w sytuacji ich pojawienia się nie podejmiemy odpowiedniego działania neuroglikopemia może doprowadzić do zmian neurologicznych w mózgu.

U chorych na cukrzycę typu 2 hipoglikemii towarzyszą również zaburzenia sercowo-naczyniowe. Wzmożona aktywność układu sympatycznego w trakcie incydentu hipoglikemii bierze  bowiem udział w destabilizacji blaszek miażdżycowych zwiększając tym samym ryzyko arytmii uwarunkowane wydłużeniem QT oraz prowadząc do niedokrwienia serca i mózgu. Incydenty hipoglikemii są również przyczyną rozwoju późnych powikłań sercowo-naczyniowych co sugerują m.in. wyniki badania ADVANCE.

Autorzy Hsu P-F., Sung S-H., Cheng H-M., Yeh J-S., Liu W-L., Chan W-L., Chen C-H., Chou P., Chuang S-Y. w pracy: “Association of clinical symptomatic hypoglycemia with cardiovascular events and total mortality in type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2013, 36, 894-900 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy istnieje powiązanie pomiędzy objawami hipoglikemii, a powikłaniami sercowo-naczyniowymi i śmiertelnością ogólną u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy do badania włączyli w latach 1998-2009 77.611 chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2. Badanych podzielili na chorych, u których występowały incydenty hipoglikemii i chorych bez tych incydentów.

Na podstawie badań i przeprowadzonych analiz autorzy stwierdzili 1844 incydenty hipoglikemii u badanych. Wykazali, że u chorych, u których pojawiły się umiarkowane lub ciężkie incydenty hipoglikemii występowało więcej chorób współistniejących takich jak: nadciśnienie, choroby nerek, nowotwory, udary i choroby serca. Autorzy wykazali również, że chorzy z incydentami hipoglikemii dotknięci byli większym ryzykiem wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych (OR=2,09, 95% CI 1,63-2,67), większym ryzykiem hospitalizacji (OR=2,51, 95% CI 2,00 – 3,61) oraz większym ryzykiem zgonu (OR=2,48, 95% CI, 1,41-4,38).

Autorzy reasumując stwierdzili, iż objawy umiarkowanej i ciężkiej hipoglikemii pociągają za sobą wzrost ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, hospitalizacji oraz zwiększonej śmiertelności. Należy zatem dołożyć wszelkich starań, aby unikać hipoglikemii.

Ad. 4. W wielu badaniach wykazano ścisłą zależność pomiędzy HbA1c, a średnią glikemią. Taką zależność  wykazano m.in. w badaniu DCCT, gdzie średnia glikemia = 35,6 x HbA1c – 77,3. Stopień glikacji hemoglobiny zależy od temperatury, pH, glikemii i długości ekspozycji na hiperglikemię. Ponieważ stężenie hemoglobiny i pH są nieprawidłowe u chorych hemodializowanych wydaje się, że zależność pomiędzy średnia glikemią, a HbA1c może być w tej grupie inna.

Autorzy Hoshino J., Molnar M.Z., Yamagata K., Ubara Y., Takaichi K., Kovesdy C.P., Kalantar-Zadeh K. w pracy pt.: “Developing an HbA1c – based equation to estimate blood glucose in maintenance hemodialysis patients” (Diabetes Care, 2013, 36, 922-927)  badali jaka jest zależność między HbA1c, a średnią glikemią u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami.

Autorzy zidentyfikowali 11.986 chorych w wieku 63 ± 12 lat, z czego 49% to mężczyźni. U chorych dokonano 69.764 pomiarów HbA1c i glikemii w okresie 6 lat (2001-2006).

Po przeprowadzeniu badania autorzy określili następujące równania regresji:

1.  glikemia = 59,2 + 29,4 x HbA1c – 20,8 + stopień albuminurii

2. średnia glikemia = 104,8 + 29,7 x HbA1c – 18,4 + stopień albuminurii – 4,7 Hb

3. średnia glikemią = 82,9 + 30,7 x HbA1c – 16,5 + stopień albuminurii – 5,4 x Hb + 0,3 x wiek

Autorzy wykazali słabe powiązanie pomiędzy uzyskanymi wynikami w modelu DCCT, a własnymi wynikami.

Po przeprowadzeniu badania autorzy doszli do wniosku, że zależność między HbA1c, a średnią glikemią u chorych hemodializowanych różni się od takiej zależności występującej u osób bez niewydolności nerek. Autorzy uważają także, że przy ustalaniu powyższej zależności należy u chorych z mocznicą wziąć również pod uwagę stężenie albumin i hemoglobiny.

Ad. 5. U chorych na cukrzycę typu 2 depresja występuje znacząco częściej. Wśród kluczowych czynników biorących udział w jej patogenezie wymienić należy stresogenny wpływ stosowanego leczenia u tych chorych oraz wpływ stresogenny samej cukrzycy. Ostatnio coraz większe zainteresowanie budzi zależność pomiędzy biologicznym wpływem zmian indukowanych przez cukrzycę. Dokładniej rzecz ujmując należy stwierdzić, że hiperglikemia i hiperinsulinemia zmieniają czynność osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej zwiększają ryzyko wystąpienia depresji.

Autorzy Akbarly T.N., Kumari M., Head J., Ritchie K., Ancelin M-L., Tabak A.G., Braunner E., Chaudieu I., Marmot M.G., Ferrie J.E., Shipley M.J., Kivimaki M. w pracy zatytułowanej “Glycemia, insulin resistance, insulin secretion, and risk of depressive symptoms in middle age”, która ukazała się w Diabetes Care, 2013, 36, 928-934 analizowali związek między glikemią na czczo, insulinemii na czczo, insulinoopornością i wydzielaniem insuliny, a objawami zespołu depresyjnego u chorych na cukrzycę typu 2.

Badaniem objęto 3145 osób, z czego 23,5%  to kobiety, w średnim wieku 60,6 lat. U badanych określono glikemię i insulinemii na czczo, HOMA2 %IR i HOMA2 – %B.

Rozpoznanie depresji oparto na Center for Epidemiologic Studies Depression Scale ≥ 16 pkt, lub na podstawie zażywania leków antydepresyjnych.

Autorzy wykazali, że w ciągu 5 lat depresję rozwinęło 142 mężczyzn i 84 kobiety. Szczególnie dotknięte ryzykiem rozwoju depresji były kobiety z HOMA2-%B w dolnym kwartyla. Ryzyko nie zależało od markerów zapalnych, wydzielania kortyzolu, menopauzy i stosowania terapii hormonalnej zastępczej.

Autorzy sugerują więc, że niskie wydzielanie insuliny jest czynnikiem ryzyka rozwoju zespołu depresyjnego u kobiet w średnim wieku. Należy jednak potwierdzić te informacje przeprowadzając badania porównawcze w tym względzie.

Ad. 6. Retinopatia i nefropatia to główne powikłania dotyczące małych naczyń u chorych na cukrzycę. Zarówno dla retinopatii jak i dla nefropatii cechą charakterystyczną jest pogrubienie błony podstawnej naczyń. Wydaje się w tej sytuacji, że retinopatii i nefropatii towarzyszy podobna patologiczna droga rozwoju powikłań poprzez zaburzenia metabolizmu glukozy i inne procesy, wśród których wymienić należy: procesy zapalne i zaburzenia czynności śródbłonka. Ważne jest zatem monitorowanie czynności nerek u chorych z objawami retinopatii. Wiele czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, jak zmiany miażdżycowe czy stres oksydacyjny przyśpiesza proces uszkodzenia nerek.

Autorzy Nagaoka T., Yoshida A. w pracy: “Relationship between retinal blood flow and renal function in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease” (Diabetes Care, 2013, 36, 957-961) próbowali ustalić jaka jest zależność pomiędzy mikrokrążeniem w siatkówce a zmianami czynności nerek u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy stosując badanie dopplerowskie określili wielkość przepływu krwi w siatkówce określając jednocześnie szerokość naczyń siatkówkowych i szybkość przepływu krwi. Określili także eGFR.

Do badania zakwalifikowano 169 chorych z cukrzycą typu 2 z normalnym stanem siatkówki bądź z minimalnymi zmianami oraz z normo  lub mikroalbuminurią. Badani zostali podzieleni na 4 grupy:

– grupę chorych z przewlekłą choroba nerek w stadium 0 (99 chorych),

– grupę chorych z przewlekłą choroba nerek w stadium 1 (22chorych),

– grupę chorych z przewlekłą choroba nerek w stadium 2 (27 chorych),

– grupę chorych z przewlekłą choroba nerek w stadium 3 (21 chorych).

Autorzy wykazali zależność pomiędzy spadkiem wielkości przepływu krwi w siatkówce, a średnicą naczyń. Dowiedli, że stopień przewlekłej choroby nerek wiąże się niezależnie ze spadkiem przepływu krwi przez siatkówkę.

Autorzy wnioskują, że średnica naczyń i przepływ krwi przez siatkówkę maleje w 3 stadium przewlekłej choroby nerek. Sugerują zatem, że zaburzenia czynności nerek wiążą się ze spadkiem przepływu krwi w naczyniach siatkówki prawdopodobnie na skutek skurczu naczyń siatkówki.

Ad. 7. Szybko rośnie ilość chorych cierpiących z powodu cukrzycy typu 2. Rozwijające się późne powikłania choroby pogarszają w znaczny sposób jakość życia chorych oraz skracają czas ich przeżycia. Stąd zapobieganie rozwojowi późnych powikłań jest bardzo ważnym zagadnieniem. Rozwijające się późne powikłania cukrzycy o charakterze makroangiopatii są główną przyczyną zgonów chorych na cukrzycę typu 2. Ryzyko to jest co najmniej dwukrotnie większe niż u chorych bez cukrzycy. W badaniu STENO – 2 wykazano, że u chorych na cukrzycę typu 2 przebiegającą z mikroalbuminurią wieloczynnikowe leczenie prowadzi do zmniejszenia o 50% ryzyka rozwoju powikłań sercowych i mikronaczyniowych.

Autorzy Yang Y., Yao J-J., Du J-L., Bai R., Sun L-P., Sun G-H., Song G-R., Cao S-M., Shi C-H., Ba Y., Xing Q., Zhang X-Y. w pracy: “Primary prevention of macroangiopathy in patients with short-duration type 2 diabetes by intensified multifactorial intervention” (Diabetes Care, 2013, 36, 978-984) dokonali badania mającego na celu określenie czy intensywna wieloczynnikowa interwencja zapobiega rozwojowi powikłań dotyczących dużych naczyń u chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą.

Autorzy badaniem objęli 150 chorych na cukrzycę typu 2 z czasem jej trwania < 1 roku, bez zmian miażdżycowych oraz bez subklinicznych objawów miażdżycy. Badani przez 7 lat leczeni byli intensywnie wieloczynnikowo lub konwencjonalnie. Co roku określano u nich grubość warstwy środkowej/wewnętrznej tętnicy szyjnej wspólnej. Jako punkt końcowy przyjęto grubość warstwy środkowej/wewnętrznej naczynia ≥ 1mm i rozwój blaszek miażdżycowych w tętnicy szyjnej. Drugorzędnym punktem końcowym było pojawienie się klinicznych objawów chorób układu sercowo-naczyniowego.

Po 7 latach udało się zebrać wyniki 70 chorych z grupy leczonych intensywnie i 68 osób z grupy leczonych zachowawczo. Wyniki przedstawiono w  tabeli.

Tabela. Pierwszorzędny i drugorzędny punkt końcowy

Leczeni intensywnie

Leczeni zachowawczo

Pierwszorzędny punkt końcowy

7/70

22/68

Drugorzędny punkt końcowy

10,00 %

32,25 % (p<0,05)

Autorzy wnioskują, że zmniejszenie ryzyka rozwoju pierwszych powikłań naczyniowych u chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 jest możliwe za pomocą zastosowanego intensywnego leczenia wieloczynnikowego tych chorych.

Ad. 8. Menopauza to ważny okres w życiu każdej kobiety. Stanowi on bowiem koniec jej możliwości reprodukcyjnych, a moment jej pojawienia się ma wpływ na dalsze rokowanie. Wystąpienie menopauzy w młodszym wieku zwiększa ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i złamań kości. Wcześniejsze wystąpienie menopauzy zmniejsza natomiast ryzyko rozwoju raka piersi, raka endometrium oraz raka jajnika. Sugeruje się, że jest to wynik pogorszenia czynności jajników.

Autorzy Brand J.S. i wsp. w pracy pt.: „Age at menopause, reproductive life span, and type 2 diabetes risk” opublikowanej w Diabetes Care, 2013, 36, 1012-1019 badali zależność pomiędzy okresem wystąpienia menopauzy i czasem trwania okresu reprodukcyjnego w życiu kobiety, a ryzykiem rozwoju cukrzycy.

Badaniem objęli uczestniczki badania InterAct. Łącznie 3691 kobiet chorych na cukrzycę typu 2 w okresie pomenopauzalnym oraz 4408 kobiet z subkohorty i obserwowali je przez 11 lat.

Wyniki badań przedstawiono w tabeli.

Tabela. Wiek wystąpienia menopauzy, a ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2(porównane z grupą kobiet, u których menopauza wystąpiła w wieku 50 – 55 lat).

< 40 r.ż.

40 – 44 r.ż.

45-49 r.ż.

≥ 55 r.ż.

Ryzyko cukrzycy

OR

1,32

1,09

0,97

0,85

95% CI

1,04-1,69

0,90-1,31

0,86-1,10

0,70-1,03

Tabela. Czas trwania okresu reprodukcyjnego, a ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.

< 33 r.ż.

33 – 36 r.ż.

37-39 r.ż.

≥ 40 r.ż.

Ryzyko cukrzycy

OR

1,11

0,94

0,91

1,00

95% CI

0,97-1,28

0,82-1,08

0,79-1,04

Autorzy wnioskują, że wczesne wystąpienie menopauzy zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.

Ad. 9. U chorych po ostrym zawale mięśnia sercowego wystąpieniu hiperglikemii towarzyszy wzrost ryzyka powikłań i gorsze rokowanie. Wykazano, że HbA1c jest prognostycznym czynnikiem śmiertelności u chorych z lub bez cukrzycy po zawale serca. Dowiedziono również, że hiperglikemia ma niezależną wartość prognostyczną w rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u chorych po zawale serca, z lub bez cukrzycy. Zmienność glikemii wydaje się odgrywać istotną rolę w patogenezie progresji miażdżycy i być niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo – naczyniowych u chroych na cukrzycę.

Autorzy  Su G., Mi S-H., Tao H., Li Z., Yang H-X., Zheng H., Zhou Y., Tian L. w artykule pt.: “Impact of admission glycemic variability, glucose, and glycosylated hemoglobin on major adverse cardiac events after acute myocardial infraction” opublikowanym w Diabetes Care, 2013, 36, 1026-1032  określili znaczenie wahań glikemii, glikemii i HbA1c u chorych po zawale serca.

Badaniem objęli 222 chorych po zawale serca. Zmienność glikemii określali posługując się ciągłym pomiarem glikemii. Wahania uznawano jako małe jeśli były < 3,9 mmol/l i jako duże gdy były≥3,9 mmol/l. Wzrost glikemii po podaniu glukozy uznawano za małe gdy były < 8,61 mmol/l i duże ≥ 8,62 mmol/l.

W tabeli przedstawiono wahania glikemii oraz HbA1c porównując je z ryzykiem wystąpienia MACE

Wahania glikemii Wzrost glikemii HbA1c
< 3,9 mmol/l ≥ 3,9 mmol/l < 8,61 mmol/l ≥ 8,62 mmol/l < 6,5 mmol/l ≥ 6,5 mmol/l
8,4 % (p=0,001) 24,1% 10,1%(p=0,02) 21,6%(p=0,02) 10,7%(p=0,017) 18,7%(p=0,017)

Autorzy wnioskują, iż wahania glikemii są bardzo istotnym  czynnikiem ryzyka rozwoju MACE u chorych w pierwszym roku po zawale serca.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak