Psychiatria, marzec 2013

Poporodowe zaburzenia afektywne są ostatnio przedmiotem licznych badań epidemiologicznych i klinicznych. Zainteresowanych tym tematem odsyłam do artykułu poglądowego autorów z Kliniki Psychiatrii Dorosłych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie (Rafał Jaeschke, Marcin Siwek i Dominika Dudek), jaki ukazał się w jednym z ostatnich numerów Neuropsychiatrii i Neuropsychologii (2012, 7, 113).  Autorzy ci podjęli w nim próbę podsumowania obecnego stanu wiedzy na temat depresji poporodowej (postpartum depression), psychozy poporodowej (postpartum psychosis), hipomanii poporodowej (postpartum hypomania) i smutku poporodowego (maternal blues). Depresja poporodowa (o obrazie epizodu dużej depresji o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim) występuje u ok. 7–20% kobiet w połogu, a zwiększone ryzyko jej rozwoju utrzymuje się przez rok po porodzie. Jej najważniejszymi cechami klinicznymi są: niska samoocena, napięcie i hipochondria. Narzędziem stosowanym w badaniach przesiewowych w kierunku tego zaburzenia jest Edynburska Skala Depresji Poporodowej (Edinburgh Postnatal Depression Scale – EPDS). Psychoza poporodowa jest psychiatrycznym stanem nagłym, cechującym się znaczną gwałtownością oraz bardzo szybkim narastaniem nasilenia symptomów opisywanych jako „psychotyczne objawy afektywne z cechami majaczenia”. Występuje ona u 0,1–0,2% kobiet w połogu i stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji psychiatrycznej. Większość (72–80%) przypadków tego zaburzenia rozwija się w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (CHAD) lub zaburzenia schizoafektywnego. Hipomania poporodowa najczęściej rozwija się w pierwszym dniu po porodzie, a częstość jej występowania wynosi 10–20%. Jest ona silnym czynnikiem ryzyka późniejszego wystąpienia depresji poporodowej. Smutek poporodowy jest zespołem łagodnych, przejściowych zaburzeń nastroju występujących w pierwszych dniach połogu. Zwykle uważany jest za zjawisko fizjologiczne, może być jednak czynnikiem ryzyka rozwoju depresji poporodowej lub poporodowych zaburzeń lękowych.

W pracy eksperymentalnej pochodzącej z Kliniki Psychiatrii Dorosłych UJ w Krakowie w populacji 344 kobiet po porodzie badano związek występowania depresji poporodowej z cechami dwubiegunowości oraz z wymiarami osobowości. Depresję poporodową wg kryteriów EPDS rozpoznano u 16% badanych. Osoby z depresją poporodową wykazywały wyższe wskaźniki dwubiegunowości badane za pomocą Mood Disorder Questionnaire oraz wyższe wskaźniki neurotyczności badane za pomocą NEO-Five Factor Inventory.

W piśmie Obstetric and Gynecology w artykule opublikowanym w 2012 roku online autorzy tureccy (Goker i wsp.) badali czynniki ryzyka wystąpienia depresji poporodowej. Do badań włączono 318 kobiet bez przypadków zaburzeń rozwoju płodu, porodów przedwczesnych i poronień. Depresję poporodową stwierdzono u 31,4% badanych. Istotnie wyższe wyniki w skali EPDS uzyskano u pacjentek, które miały wymioty podczas ciąży, depresję w wywiadzie oraz nie pracowały. Nie wykazano różnic między kobietami z depresją i bez depresji co do wieku, poziomu wykształcenia, tego czy ciąża była planowana, lęku przed porodem, płci dziecka, struktury rodziny, dochodów oraz sposobu prowadzenia porodu (drogami natury lub cięciem cesarskim).

Również psychiatra turecki Gülfizar Sözeri-Varma na łamach jednego z ostatnich numerów pisma Ageing and Disease (2012, 3, 465) dokonuje podsumowania wiedzy dotyczącej obrazu klinicznego depresji i jej czynników ryzyka u osób w starszym wieku. Wg badań epidemiologicznych częstość występowania pełnoobjawowej depresji w grupie osób powyżej 65 roku życia wynosi 1-4%, natomiast częstość depresji subklinicznej wynosi 10-15%. Obraz kliniczny depresji jest modyfikowany przez zmiany zachodzące w organizmie związane ze starzeniem się, współistniejące choroby somatyczne, również dotyczące ośrodkowego układu nerwowego oraz zmiany w funkcjonowaniu społecznym. Osoby w podeszłym wieku mają trudności z wyrażaniem emocji związanych z depresją, takich, jak obniżony nastrój, utrata zainteresowań czy anhedonia. Na pierwszym planie widoczne są wtedy objawy somatyczne depresji, takie jak bezsenność, utrata łaknienia oraz różnego rodzaju dolegliwości bólowe oraz dolegliwości ze strony układu pokarmowego (głównie zaparcia). U osób w wieku starszym w przebiegu depresji częstsze są objawy psychotyczne, najczęściej urojenia o charakterze hipochondrycznym, dotyczące obecności nieuleczalnej choroby, urojenia nihilistyczne oraz prześladowcze. W starszym wieku mamy do czynienia z większym nasileniem zaburzeń funkcji poznawczych co często koreluje z naczyniopochodnym uszkodzeniem istoty białej. Depresja w wieku podeszłym charakteryzuje się częstą nawrotowością, zachowaniami samobójczymi oraz większą opornością na leczenie przeciwdepresyjne. Czynniki ryzyka rozwoju depresji w tym okresie obejmują, obok wieku, płeć żeńską, sytuację osobistą (samotność, rozwód), niski poziom wykształcenia, choroby somatyczne, zwłaszcza ograniczające sprawność, jak również niektóre leki stosowane w tych chorobach, zmiany w istocie białej mózgu, czynniki stresowe społeczno-ekonomiczne, upośledzenie funkcji poznawczych, palenie papierosów oraz spożywanie alkoholu. Najistotniejszym elementem terapii jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych. Przy doborze leku przeciwdepresyjnego należy uwzględnić przede wszystkim stan somatyczny pacjenta i stosowane przez niego leczenie chorób somatycznych.

Na łamach pisma German Medical Science w wersji online ukazała się praca Thielschera i wsp. dotycząca ryzyka rozwoju depresji u pacjentów z chorobami neurologicznymi takimi jak choroba Alzheimera i inne zespoły otępienne, padaczka, stwardnienie rozsiane i choroba Parkinsona.  Do analizy włączono 42914 chorych z nowo zdiagnozowanymi czterema wyżej wymienionymi jednostkami neurologicznymi. Średnia wieku dla zespołów otępiennych wynosiła 73 lata, dla padaczki 46 lat, dla stwardnienia rozsianego 45 lat i dla choroby Parkinsona 70 lat. Oceniano, jaki odsetek pacjentów zachoruje na depresję w trakcie 5-letniej obserwacji, z uwzględnieniem płci i wieku (powyżej i poniżej 60 roku życia). Badanie wykazało, że wszystkie badane choroby neurologiczne istotnie zwiększają ryzyko wystąpienia depresji w trakcie prowadzonej obserwacji. Częstość występowania depresji wynosiła 32%  w otępieniu, 22% w padaczce (27% u kobiet), 35% w stwardnieniu rozsianym i 34% w chorobie Parkinsona (39% u kobiet). Zależność od wieku wykazano jedynie dla zespołów otępiennych, gdzie depresja istotnie częściej występowała u osób młodszych. Wśród osób, u których rozpoznano depresję, większa ich część otrzymywała leki przeciwdepresyjne: 64%  pacjentów z zespołami otępiennymi, 57% z padaczką, 67% ze stwardnieniem rozsianym i tyle samo z chorobą Parkinsona. Autorzy badania zalecają rutynową ocenę możliwości występowania depresji u pacjentów z wyżej wymienionymi jednostkami neurologicznymi, ze szczególnym uwzględnieniem chorych z grup największego ryzyka: młodszych chorych z zespołami otępiennymi oraz kobiet ze stwardnieniem rozsianym.

W jednym z ostatnich numerów Journal of Pain Research (2013, 6, 95) ukazała się praca autorów z Kataru (Bener i wsp.) dotycząca współwystępowania zaburzeń lękowych, depresji i objawów somatyzacyjnych u chorych z bólami odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa (low back pain – LBP). LBP dotyczy znacznego odsetka populacji, jest istotną przyczyną niepełnosprawności i niezdolności do pracy i często wiąże się z problemami psychologicznymi i psychiatrycznymi. Badaniem objęto 2180 mieszkańców kataru, u których dokonano oceny czynników socjodemograficznych, występowania LBP (General health Questionnaire), zaburzeń lękowych (Generalized Anxiety Disorder-7), depresji (Patient Health Questionnaire-9) oraz zaburzeń somatyzacyjnych (Patient Health Questionnaire-15). W badanej populacji częstość występowania LBP wynosiła 49% i była częstsza u kobiet (54%). U osób z LBP częściej występowały zaburzenia lękowe (9,5 vs 6,2%), depresja (13,7 vs 8,5%), jak również zaburzenia somatyzacyjne (14,9 vs 8,3%). Pacjenci z depresją skarżyli się na obniżenie nastroju i poczucie bezradności oraz na myśli samobójcze lub dotyczące okaleczenia się. Chorzy z zaburzeniami lękowymi zgłaszali najczęściej nadmierne zamartwianie się i przejmowanie wieloma rzeczami oraz poczucie, że stanie się coś strasznego. Wśród zaburzeń somatyzacyjnych dominowały bóle głowy oraz bóle kończyn i stawów. Uzyskane wyniki potwierdzają częste występowanie LBP w populacji oraz związek tych dolegliwości z zaburzeniami lękowymi, depresją oraz zaburzeniami somatyzacyjnymi.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz