Nadciśnienie, luty 2013

Wszyscy wiemy, że wiedza medyczna podlega ciągłym zmianom ale przypadek z tego miesiąca dowodzi, że nowość z serwisu może się zdezaktualizować jeszcze przed napisaniem komentarza. Cytujemy bowiem omówienie meta-analizy podsumowującej badania nad zastosowaniem nowych antykoagulantów u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW). We wniosku końcowym, autorzy stwierdzają, że ryzyko krwawień związane z nowymi antykoagulantami nie przemawia za stosowaniem ich u pacjentów z OZW (Arch Intern Med 2012;172:1537). Jednak przed kilku dniami Komitet ds Wyrobów Medycznych dla Ludzi (CHMP) Europejskiej Agencji ds Leków (EMA)  zarejestrował wskazanie dla dawki 2,5 mg rywaroksabanu u pacjentów z OZW w prewencji wtórnej powikłań zakrzepowych u chorych z miażdżycą. Eksperci wykorzystali wyniki badania ATLAS ACS 2 TIMI 51, w którym wymieniona dawka zmniejszała ryzyko zgonu w porównaniu do placebo, przy równoczesnym zwiększeniu liczby krwawień, w tym śródczaszkowych. W wyższej dawce 5-mg, która także była stosowana w TIMI 51, ryzyko powikłań krwotocznych przewyższało korzyści. Producent rozpoczął już kolejne projekty, które mają ocenić przydatność rywaroksabanu u pacjentów z chorobą wieńcową lub chromaniem przestankowym (COMPASS), czy chorych z migotaniem przedsionków poddanych zabiegom plastyki wieńcowej z założeniem stentu (PIONEER AF-PCI). Jednocześnie, amerykańska Agencja ds Leków (FDA) podtrzymała swoje negatywne stanowisko w sprawie rekomendacji leku w OZW uzasadniając to niedostatkiem informacji o znaczącej liczby chorych, którzy nie ukończyli badania. Uwagę ekspertów FDA zwrócił także brak różnicy skuteczności pomiędzy dwoma badanymi dawkami 2,5 mg i 5 mg, przy mniejszym  ryzyka krwawień w trakcie podawania mniejszej dawki

Ważą się także losy kwasów omega –3, o czym donosi kolejny artykuł zamieszczony  w serwisie (Lancet 2012; 380: 1976). Poza cytowaną pracą warto zwrócić uwagę na analizę z Biblioteki Cochrane (L Hooper i wsp , 2012) oraz inne meta-analizy (S Kotwal i wsp. 2012; Rizos i wsp T liu i wsp. 2011, KB Filion i wsp 2010), które podobnie nie wykazały wyraźnych korzyści w prewencji pierwotnej i wtórnej z zastosowaniem kwasów omega 3.  Powyższe substancje, które obficie występują w tłustych morskich rybach, obdarza się szeregiem dobroczynnych właściwości. Nieco inaczej wyglądają dane z kontrolowanych badań klinicznych. Z licznych prac i towarzyszących im meta-analiz wynika, że jedyną opisaną możliwą korzyścią z ich stosowania jest objawowa poprawa u pacjentów z chorobą dwubiegunową. Liczne badania prowadzone wśród chorych ze stanami zapalnymi, mukowiscydozą, ciężarnych wykazały albo wątpliwy efekt lub jego brak. Mimo tego nadal utrzymuje się zainteresowanie kwasami omega 3 i do wymienionych w serwisie badań (ASCEND, VITAL) należy dorzucić toczące się ORIGIN (chorzy z insulinoopornością), Gissi-R&P (osoby wysokiego ryzyka bez przebytego zawału serca) oraz OPERA (prewencja migotania przedsionków po zabiegach kardiochirurgicznych), które powinny zakończyć się w bieżącym roku. Obecnie, za jedyne udokumentowane wskazanie dla kwasów omega 3 przyjmuje się wspomagające leczenie ciężkiej hypertrójglicerydemii. Natomiast ze względu na brak danych o działaniach niepożądanych, osobom przyjmującym kwasy omega 3 nie należy zalecać ich odstawienia.

Dla oznaczenia stężenia trójglicerydów we krwi konieczne jest przebywanie chorego na czczo. Badacze z Kanady, wykorzystując ogromną liczbę wyników badań dowiedli, że nawet przypadkowy pomiar dostarcza istotnych informacji o profilu lipidowym (Arch Intern Med 2012; 172: 1771). Lekarze, którzy zamierzają opierać swoje decyzje na tak uzyskanych wynikach muszą pamiętać, że:

– w stanie ostrym składniki profilu lipidowego ulegają zmianie, obniża się stężenie LDL-cholesterolu i wzrasta trójglicerydemia

– powrót do wartości podstawowych ma miejsce w ciągu kilku tygodni

– Hypertrójglicerydemia zwykle wywołana jest nietolerancją węglowodanów i nie wymaga swoistej farmakoterapii.

Znaczne kontrowersje wywołuje obecnie sprawa bezpieczeństwa suplementów wapnia. Kolejna praca, tym razem będąca pochodna projektu EPIC badającego związek pomiędzy zapadalnością na nowotwory a dietą, wskazuje na związek stosowania suplementów wapnia a ryzykiem sercowo-naczyniowym. W grupie ponad 20 000 badanych o stosujących różne dawki tych preparatów, w prospektywnej obserwacji trwającej 11 lat, wykryto większą liczbę zawałów u osób stosujących suplementy (Heart 2012; 98: 920). Jednak dokładna analiza danych wskazuje, że związek ten nie dotyczy osób w trzecim kwartylu spożycia. W nowszym opracowaniu, obejmującym grupę ponad 60 000 Szwedek poddanych regularnym mammografiom (BMJ. 2013; 346:f2282013), w 18-letniej obserwacji także znaleziono zwiększone ryzyko powikłań wieńcowych lecz nie udarów, u kobiet przyjmujących więcej niż 1400 mg wapnia na dobę. Wszystkie cytowane dane pochodzą z badań obserwacyjnych ale wykazują też pewna jednolitość widocznej tendencji. Warto zauważyć, że badanie TACT  oceniające skuteczność terapii chelatacyjnej (czyli anty-wapniowej) u pacjentów z chorobą wieńcową wykazało 18% spadek powikłań wieńcowych wobec grupy otrzymującej placebo. Jak powinniśmy zatem postępować z naszymi pacjentami wymagającymi wspomagania wapniem? Warto przypomnieć, że eksperci zalecają suplementację, tak aby łączne dobowe spożycie wapnia wynosiło 1200 mg, co wydaje się wielkością bezpieczną dla serca. Pamiętajmy, że u osób z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym dysponujemy skutecznymi środkami zmniejszenia zagrożenia, czyli lecząc kości nie należy zapominać o sercu.

Żadne wątpliwości nie dotyczą szkodliwości palenia, pisaliśmy o tym wielokrotnie, w obecnym serwisie, cytujemy dane z okręgu w USA, który jako jeden z pierwszych wprowadził instytucjonalny zakaz palenia w miejscach publicznych. Obserwacje z Hrabstwa Olmsted potwierdziły dane z innych regionów naszego globu (Arch Intern Med 2012; 172: 1635). Spadek ryzyka dotyczy nie tylko powikłań wieńcowych ale także liczby przedwczesnych porodów. Co więcej, największe korzyści odnoszą bierni palacze, czyli osoby, które są niewinnymi ofiarami nałogu. Nie mamy danych, że zakaz palenia przynosi podobne korzyści w naszym kraju, z badania IMPACT wynika, że nadal tytoń znaczącym czynnikiem ryzyka dla zdrowia publicznego w naszym kraju, a niekorzystny trend w zapadalności na chorobę papierosową obserwuje się wśród kobiet. Zbyt mało starań czynimy aby uwolnić ludzkość od tego nałogu, który jest drugim (po nadciśnieniu) czynnikiem ryzyka przedwczesnych zgonów.

Palacze są mniej efektywnymi pracownikami, szacuje się, że w ciągu dnia spędzają na przerwach tytoniowych 45 minut. Może dlatego więcej palaczy znajduje się w populacji bezrobotnych. Badacze z Duke Research Centre stwierdzili, że brak zatrudnienia zwiększa ryzyko zawału serca, podkreślając, że nie można wykluczyć znaczącej roli współistniejących w tej grupie czynników ryzyka (Arch Intern Med 2012; 172: 1731). Trudno zatem osądzić, czy bezrobocie jest prawdziwym czynnikiem ryzyka czyli czy interwencja polegająca na zatrudnieniu zmniejszy częstość powikłań wieńcowych. W kraju takim jak USA brak pracy znacząco ogranicza dostęp do świadczeń medycznych, co także może rzutować na rokowanie w obserwowanej grupie.

Oczekujemy, że rejestry mogą dostarczyć odpowiedzi na pytania, których nie dostarczyły wyniki kontrolowanych badań klinicznych z randomizacją. W przypadku tzw. rozkurczowej niewydolności serca, czyli bez znacznego upośledzenia czynności skurczowej lewej komory (HFPEF)  zakończone badania (CHARM-Preserve, I-PRESERVE) nie wykazały, żeby terapia sartanami poprawiła rokowanie w tej grupie chorych. Niestety, nie należy oczekiwać aby rozpoczęły się badania kliniczne, które wniosą nowe istotne informacje dotyczące terapii. Stąd niezwykle cenne wydają się dane z rejestru szwedzkiego, który dokumentuje skuteczność blokady układu RAA (JAMA 2012, 308: 2108). Innymi słowy, leczmy tę postać niewydolności serca tak jak dotychczas.

Wesołych Świąt!

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong