Nadciśnienie, marzec 2013

Najpierw muszę zacząć od przeprosin. Komentator posypuje głowę popiłem i kaja się za opóźnienie w przygotowaniu komentarza zgłaszając chęć dobrowolnego poddania się karze. Po ekspiacji, czas na pracę a zaczniemy od początku, czyli prewencji pierwotnej.

W serwisie prawie połowa omówionych publikacji dotyczy zagadnień z tego obszaru. Po raz kolejny, pojawiają się dowody, o terapeutycznym działaniu wysiłku fizycznego. Peter Kokkinos z Uniwersytetu Georgetown, który od lat bada wpływ wysiłku fizycznego na choroby układu krążenia tym razem analizował efekty aktywności fizycznej u osób z  hiperlipidemią (Lancet 2013; 381: 356). I w tej grupie chorych wysiłek fizyczny znacząco redukował ryzyko zgonu i to w stopniu większym niż stosowane statyny! Powyższe badania potwierdzają korzyści, jakie przynosi aktywność fizyczna w licznych badanych populacjach. Jedna z wcześniejszych analiz dowodziła, że osoby uprawiające regularnie wysiłki o średniej intensywności żyją dłużej o 7 lat! Efekt wysiłku zwiększa się wraz z dawka i zaobserwowano spadek ryzyka sercowo-naczyniowego przy aktywności do 42 MET tygodniowo, co odpowiada 5 godzinom żwawego biegania.

Tymczasem pracownicy opieki medycznej często nie służą swoim pacjentom właściwym przykładem. Wyniki badań wśród lekarzy dowodzą, że osoby z otyłością rzadziej udzielają porad dotyczących modyfikacji stylu życia. Bez wątpienia z wielu powodów, personel medyczny powinien być głównym podmiotem działań promujących zdrowy styl życia . Autorzy komentarza z JAMA proponują wdrożenia obowiązkowych przerw na aktywność fizyczną włączonych do czasu pracy (JAMA 2013; 309: 141).

Jednym z mechanizmów, który ma tłumaczyć dobroczynne działanie wysiłku fizycznego jest prewencja otyłości. Związek otyłości z ryzykiem zgonu potwierdza kolejna, największa z dotychczas opublikowanych, meta-analiza (JAMA 2013; 309:71). Publikacja, którą ukazał się w JAMA wykorzystała dane prawie 3 000 000 badanych! Po raz kolejny udowodniono, że otyłość szkodzi. Potwierdziły się także obserwacje, że osoby otyłe „zaniżają” własną wagę.  Dowodem jest znaczna różnica umieralności w zależności od tego czy ocena masy ciała była obiektywna (przez badaczy) czy subiektywna – przez samych badanych.

W żadnym z popularnych kalkulatorów ryzyka (SCORE, Framigham) otyłość nie występuje jako uwzględniany parametr. Przyjmuje się bowiem, że ryzyko wynikające ze zwiększonej masy ciała jest następstwem towarzyszących otyłości zaburzeń metabolicznych i nadciśnienia tętniczego. Sugeruje się nawet istnienie „zdrowej” otyłości, w której nadmiar masy ciała nie łączy się z innymi czynnikami ryzyka, co nie przekłada się na wzrost zagrożenia powikłaniami ze strony układu krążenia. W pracy, która oceniała ryzyko choroby wieńcowej w trakcie całego życia, otyłość również nie była brana pod uwagę, natomiast uwzględniono najmocniejsze czynniki ryzyka, takie jak nadciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu, cukrzycę  i palenie tytoniu JAMA 2013, 308: 1795). Nawet przy optymalnym profilu ryzyka, prawdopodobieństwo choroby wieńcowej w ciągu całego życia wynosiło co najmniej 30%. Jednak – co warto podkreślić i przekazać naszym pacjentom – osoby takie żyły o 14 lat dłużej aniżeli obciążone wysokim ryzykiem. Warto w tym miejscu wspomnieć, że w oparciu o dane z badania Framingham, nasz kolega z Bostonu – Michał Pencina, opracował kalkulator ryzyka w skali 30 lat (Circulation. 2009;119:3078).

Dotychczas nadciśnienie białego fartucha uważano za czynnik ryzyka, który nie wymaga farmakoterapii. Tymczasem pogląd ten może ulec znaczącej rewizji z po opublikowaniu najnowszej analizy danych z badania HYVET (Hypertension 2013; 61: 89). W grupie pacjentów, którym wykonano 24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego (ABPM) nadciśnienie białego fartucha stwierdzono u prawie 50% z nich. Czyli połowa chorych wśród aktywnie leczonych, którzy odnieśli znacząco korzyść z terapii indapamidem i peryndoprylem, miałą nadciśnienie białego fartucha! Jakie znaczenie mają powyższe obserwacje dla praktyki lekarskiej? Po pierwsze, standardem rozpoznania i narzędziem do oceny skuteczności terapii nadal pozostaje pomiar ciśnienia tętniczego w warunkach gabinetowych. Po drugie, osoby w wieku bardzo podeszłym powinny być leczone przy wartościach gabinetowych ciśnienia tętniczego powyżej 150 mm Hg. Po trzecie – co podkreślają także Autorzy, należy przyjąć bardziej restrykcyjne kryterium oceny wskazań do leczenia nadciśnienia tętniczego w oparciu o analizę ABPM.

W omawianym powyżej badaniu HYVET większość chorych przyjmowała indapamid z peryndoprylem. Alternatywna kombinacja zalecana przez wytyczne ESH/PTNT to skojarzenie inhibitora ACE z antagonistą wapnia. Urzędujący prezydent Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego – prof Josep Rendon wraz ze współpracownikami dokonał analizy badań z wykorzystaniem takiej kombinacji (Exp Opininon inPharmacother 2013; 14: 155). Wyniki przekonująco dowodzą znaczącej redukcji powikłań sercowo-naczyniowych. Do korzyści opisanych przez naszych kolegów z Walencji warto jeszcze dołożyć: mniejsze ryzyko cukrzycy de novo oraz – prewencję opornego nadciśnienia tętniczego, co stwierdzono w badaniu ASCOT BPLA.

I na koniec – jeśli kolejne badania przekonująco wykazują przewagę terapii opartej na skojarzeniach – to może wsadzić wszystkie niezbędne leki do jednej tabletki. Jako pierwsi, zaproponowali  (i opatentowali) taki pomysł Wald i Law w 2002 roku. Według ich koncepcji – Polypill zawierającą aspirynę, statynę, leki hipotensyjne i kwas foliowy należałoby podawać wszystkim po 55 roku życia. Od tego czasu trwają dyskusje nad optymalną zawartością wieloskładnikowej tabletki oraz wskazaniami do jej podawania (Cardiology in Review 2013, 21:49). Dotychczasowe badania dotyczyły jedynie oceny skuteczności kontroli czynników ryzyka w porównaniu z leczeniem wielotabletkowym, jedynie w krótkim okresie obserwacji. W trakcie realizacji są kolejne projekty (TIPS-2, TIPS-K, TIPS-3, POLYIRAN, UMPIRE, IMPACT, Kanyni-GAP, FOCUS, HOPE-3), które posługują się różnymi kombinacjami składników w prewencji pierwotnej i wtórnej. Większość wymienionych badań zakłada porównanie skuteczności i stopnia współpracy chorych (compliance). W jednym z nich (HOPE-3) pierwszorzędowym celem jest redukcja ryzyka powikłań naczyniowo-sercowych u pacjentów przyjmujących kandesarta/hydrochlorotiazyd/rosuwastaynę razem lub osobno. Co najważniejsze, 90% pacjentów z zakończonych badań deklaruje chęć dalszego stosowania takiej terapii a o przewadze Polypill jest przekonanych podobny odsetek ich lekarzy.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong