Kardiologia, marzec 2013

Najważniejszym wydarzeniem kardiologicznym w marcu była Konferencja American College Cardiology w San Francisco. Do badań, które wzbudziły największe zainteresowanie i były szeroko komentowane należą: CHAMPION-Phoenix, PREVAIL, RELAX, HPS2-THRIVE, PARTNER (3-letnia obserwacja), STREAM.

Kangrelor, krótkodziałający dożylny antagonista receptorów płytkowych ADP, zmniejsza ryzyko powikłań okołozabiegowych w porównaniu do powszechnie stosowanego doustnie klopidogrelu u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową oraz ostrymi zespołami wieńcowymi poddawanych PCI (Bhatt DL, et al. Effect of platelet inhibition with cangrelor during PCI on ischemic events. N Engl J Med 2013; DOI:10.1056/NEJMoa1300815. Available at: http://www.nejm.org). Do badania  CHAMPION-Phoenix włączono ponad 11 tysięcy chorych. Obserwowano ponad 20% redukcję punktu końcowego, obejmującego zakrzepicę w stencie oraz zawał serca, przy nieznacznym wzroście powikłań krwotocznych. Kangrelor potwierdził skuteczność szybkiej, przewidywalnej inhibicji płytek w porównaniu do klopidogrelu. Uzyskane wyniki należy interpretować z ostrożnością, ponieważ prawie 40% pacjentów z grupy klopidogrelu otrzymało ten lek w trakcie lub po zabiegu PCI. Ponadto wielu pacjentów otrzymało wstępną dawkę 300 mg, zamiast powszechnie obecnie stosowanej 600 mg. Czy kangrelor będzie bardziej skuteczny od prasugrelu czy tikagreloru i jak powinna wyglądać strategia leczenia przeciwpłytkowego w ostrym zespole wieńcowym pozostaje niewiadomą, wymagającą dalszych badań. Niezależnie od tego dożylny, krótkodziałający lek hamujący aktywność płytek (okres półtrwania wynosi 3-5 minut) stanowi przydatną opcją terapeutyczną, zwłaszcza dla pacjentów zakwalifikowanych po koronarografii do operacji CABG. Obecnie chorzy, którym podano klopidogrel lub prasugrel czy tikagrelor wymagają oczekiwania 5-7 dni na operację kardiochirurgiczną, zanim nie dojdzie do zniesienia ich działania przeciwpłytkowego.

Dynamicznie zwiększa się liczba zabiegów przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej w leczeniu chorych z ciężka stenozą aortalną. W Niemczech, które są europejskim liderem pod względem liczby wykonywanych TAVI, prawie 40% wszystkich chorych leczonych zabiegowo stanowi TAVI. Na ACC przedstawiono 3-letnie wyniki badania PARTNER, w którym przypomnę prawie 700 chorych z ciężką stenozą aortalną wysokiego ryzyka randomizowano do leczenia kardiochirurgicznego lub TAVI. Całkowita śmiertelność sercowo-naczyniowa oraz częstość występowania udarów mózgu była podobna w obu grupach pacjentów. To oczywiście dobra wiadomość dla TAVI – dalszego rozwoju tej metody. Niestety, śmiertelność w obu grupach była wysoka i wynosiła 44%. Nie dziwi to, ponieważ średnia wieku włączonych chorych wynosiła 84 lata. Tym bardziej  właściwa kwalifikacja chorych do tego typu zabiegów stanowi dla nas wyzwanie. Należy zaznaczyć, że obecność okołozastawkowego przecieku była istotnym czynnikiem pogarszającym rokowanie pacjentów po wszczepieniu TAVI. Obserwując postęp, jaki dokonuje się w konstrukcji zastawek oraz w technice implantacji, nie mam wątpliwości, że wskazania do przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej ulegną rozszerzeniu, obejmując pacjentów z mniejszym ryzykiem niż dotychczas, w tym młodszą populację pacjentów z ciężką stenozą aortalną.

W badaniu PREVAIL wykazano porównywalną skuteczność zabiegu zamykania uszka lewego przedsionka przy pomocy urządzenia Watchman w stosunku do warfaryny u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków i wysokim ryzykiem udaru niedokrwiennego mózgu. Zabieg powiódł się u ponad 95% pacjentów, a powikłania okołozabiegowe występowały bardzo rzadko. W żadnym przypadku nie doszło do zgonu. Warto podkreślić, że około 50% chorych z migotaniem przedsionków nie przyjmuje antykoagulantów, często z powodu powikłań krwotocznych czy z innych działań niepożądanych. Zabieg zamykania uszka lewego przedsionka stanowi alternatywę dla tej grupy pacjentów. Bez wątpienia kandydatami do tego typu leczenia są pacjenci ze skrzepliną w uszku lewego przedsionka, u których doszło do udaru niedokrwiennego, pomimo leczenia przeciwkrzepliwego. Należy jednak podkreślić, że nie brakuje wątpiących w wartość zabiegu okluzji uszka lewego przedsionka. Podkreśla się, że zamknięcie uszka nie eliminuje innych czynników ryzyka udaru mózgu, wynikających z chorób współistniejących. Podnoszone jest również, że budowa anatomiczna uszka jest na tyle złożona, że w około 1/3 przypadków nie udaje się uzyskać szczelnego zamknięcia.

W badaniu HPS2-THRIVE, które objęło ponad 20 tysięcy chorych, nie wykazano przewagi niacyny w połączeniu z laropiprantem nad placebo, w trakcie czteroletniej obserwacji. Natomiast częściej stwierdzano działania niepożądane. To koniec kariery leku, który  bardzo dobrze się zapowiadał i cieszył się dużą popularnością w USA.

W retrospektywnej analizie badania ROCKET stwierdzono, że przejściowe 3-4 dniowe wstrzymanie leczenia przeciwkrzepliwego zarówno riwaroksabanem jak warfaryną charakteryzowało się podobnym – niskim ryzykiem udaru mózgu i powikłań krwotocznych.

Konieczność przerwania leczenia przeciwkrzepliwego nie jest rzadka. W badaniu ROCKET dotyczyło to co trzeciego spośród ponad 14 tysięcy chorych. Najczęstszą przyczyną przerwania leczenia była operacja chirurgiczna lub zabieg inwazyjny (prawie 40%), a kolejne były związane z wystąpieniem działań niepożądanych. Aktualne zalecenia rekomendują w przypadku konieczności czasowego przerwania doustnego antykoagulanta u chorego wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych – leczenie pomostowe. Interesujące, że w badaniu ROCKET jedynie u 7% pacjentów, którzy przerwali leczenie wdrożono terapię pomostową, głównie z zastosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej. Podsumowując wyniki omawianej analizy wskazują, że w wybranych przypadkach chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków z ryzykiem udaru mózgu powyżej 2 punktów w skali CHADS krótkotrwałe przerwanie leczenia przeciwkrzepliwego bez leczenia pomostowego jest bezpieczne.

Czy przedszpitalna fibrynoliza w połączeniu z leczeniem inwazyjnym ma przewagę nad pierwotną angioplastyką wieńcową (PCI) u chorych ze świeżym zawałem serca z  uniesieniem odcinka ST  i bólem zawałowym do 3 godzin w porównaniu do pierwotnej angioplastyki wieńcowej (PCI), u chorych, którzy nie mogą być poddani pierwotnej PCI w ciągu 1 godziny od kontaktu z zespołem medycznym? Na to pytanie szukało odpowiedzi badanie STREAM (Armstrong PW, et al. Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2013 Mar 10. Epub ahead of print). Prawie 2 tysiące chorych zostało losowo przydzielonych do pierwotnej PCI lub leczenia fibrynolitycznego z bolusem tenekteplazy (pół dawki u pacjentów ≥ 75 roku życia). Koronarografię w trybie pilnym wykonano jeśli fibrynolizy nie powiodła się, inaczej angiografię wykonano 6 do 24 godzin po randomizacji. Głównym punktem końcowym był zgon, wstrząs, niewydolność serca oraz ponowny zawał serca w ciągu 30 dni. Punkt końcowy wystąpił u 12,4% w grupie fibrynolizy oraz u 14,3% w grupie pierwotnej PCI (różnica nieistotna). Więcej krwotoków wewnątrzczaszkowych wystąpiło w grupie fibrynolizy niż w grupie pierwotnej PCI. Tak więc badanie potwierdza wcześniejsze obserwacje, że dla chorych w pierwszych godzinach STEMI opcja przedszpitalna może być uzasadniona. Pewną obawę budzą powikłania krwotoczne, które w codziennej praktyce mogą być wyższe niż w badaniu klinicznym.

Niestety, nie sprawdziły się doniesienia o korzystnym działaniu inhibitora 5-fosfodiesterazy sildenafilu w przewlekłej niewydolności serca z zachowaną funkcją skurczową lewej komory (HF-PEF, preserved ejection fraction). Do prezentowanego na ACC badaniu RELAX włączono 113 chorych z frakcją wyrzutową >= 50% w klasie NYHA 2-3, których randomizowano do 3 razy 20 mg sildenafilu lub placebo przez pierwsze 3 miesiące I następnie 3 razy 60 mg przez kolejne 3 miesiące. Po 6 miesiącach nie obserwowano różnic w zakresie hospitalizacji sercowo-naczyniowych i z przyczyn nerkowych, remodelingu lewej komory w badaniach obrazowych oraz jakości życia. Co gorsze, obserwowano istotne pogorszenie markerów laboratoryjnych takich jak: kwas moczowy, endoteliny, cystatyny C, kreatyniny i peptydów natriuretycznych w grupie sildenafilu w stosunku do placebo. Dodatkowo więcej pacjentów wycofało zgodę lub zmarło oraz miało więcej poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. W komentarzach podkreślano, że być może korzystnego efektu sildenafilu można spodziewać się tylko u pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym i niewydolnością prawej komory (Redfield MM, et al. Effect of phosphodiesterase-5 inhibition on exercise capacity and clinical status in heart failure with preserved ejection fraction: A randomized clinical trial. JAMA 2013; DOI:10.1001/jama.2013.2024. Available at: http://jama.jamanetwork.com/ journal.aspx).

Miażdżyca nie była obca naszym przodkom sprzed 4 tysięcy lat. U co trzeciej mumii z różnych regionów geograficznych, przy użyciu tomografii komputerowej, wykazano obecność zmian miażdżycowych w naczyniach. Te interesujące wyniki wskazujące, że miażdżyca była częstsza w starożytnych populacjach niż dotychczas sądzono, były prezentowane na kongresie ACC przez dr Randalla Thompsona (University of Missouri-Kansas City School of Medicine) i jednocześnie opublikowane je na łamach czasopisma Lancet (Thompson RC, et al. Atherosclerosis across 4000 years of human history: The HORUS study of four ancient populations. Lancet 2013; DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60598-X. Available at: http://www.thelancet.com). Warto podkreślić, że miażdżyca występowała niezależnie od szerokości geograficznej, diety, stylu życia i kultury (Egipt, Peru, starożytni przodkowie Indian Pueblo z południowo-zachodniej Ameryki i myśliwi z Aleuty obszaru północnej części Oceanu Spokojnego). Obserwacje te pokazują, że być może miażdżyca jest nieodłącznie związana z procesem starzenia się ludzi.

Na koniec chciałbym zwrócić uwagę na artykuł dotyczący kosztów diagnostyki i leczenia niewydolności serca w Polsce, który ukazał się w marcowym numerze Kardiologii Polskiej (Czech M, et al. The costs of heart failure in Poland  from the public payer’s perspective. Polish programme assessing diagnostic procedures, treatment and costs in patients with heart failure in randomly selected outpatient clinics and hospitals at different levels of care: POLKARD. Kardiol Pol 2013;71). Pierwsze tego typu badanie w Polsce, które objęło 400 praktyk lekarzy ogólnych/rodzinnych i 396 przychodni specjalistycznych. Badanie uzmysławia nam, jak duże są koszty leczenia niewydolności serca, zwłaszcza hospitalizacji. Całkowity roczny koszt dla systemu ochrony zdrowia to 742 mln PLN, co stanowi prawie 1,5% budżetu NFZ.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz