Psychiatria, luty 2013

Jakie są aktualne wskaźniki zapadalności i chorobowości z powodu depresji? Określenie tego zjawiska w skali globalnej jest utrudnione z powodu dużego zróżnicowania danych pochodzących z badań różnych populacji. Niemniej jednak autorzy artykułu opublikowanego w ostatnim numerze Psychological Medicine (2013, 43, 471) (Ferrari i wsp.) postawili sobie ten ambitny cel i przedstawiają uzyskane wyniki, które mają być wykorzystane w programie badawczym globalnego obciążenia chorobami (Global Burden of Disease 2010 Study). Do swej meta-analizy autorzy włączyli 116 prac dotyczących chorobowości i 4 prace dotyczące zapadalności opublikowane w latach 1980-2010, które zidentyfikowano na podstawie przeszukiwania baz danych Medline, PsychINFO oraz EMBASE.

Globalne punktowe rozpowszechnienie depresji (point prevalence) określające odsetek osób chorych w populacji w określonym momencie wynosiło 4,7% (4,4-5,0%) i było wyższe dla kobiet (5,9%) niż dla mężczyzn.  Zachorowalność roczna wynosiła 3,0% (2,4-3,8%) i również była wyższa dla kobiet (3,4%) niż dla mężczyzn (2,7%). Badacze zwracają uwagę na szereg czynników związanych z badaniem, takich jak wzrost wskaźników rozpowszechnienia depresji w ostatnich latach oraz istotne różnice regionalne w tym zakresie. Te ostatnie polegają na występowaniu istotnie niższych wskaźników rozpowszechnienia depresji w Azji Wschodniej i Południowo-Wschodniej. Z kolei wyższe wskaźniki depresji w Północnej Afryce, Bliskim Wschodzie i Południowej Azji mogą mieć związek z toczącymi się konfliktami zbrojnymi w Afganistanie, Iraku i Sudanie. Autorzy wskazują jednak na konieczność większego ujednolicenia metodologicznego takich badań zwłaszcza w zakresie zachorowalności.

W jednym z ostatnich numerów BMC Psychiatry badacze hiszpańscy (Rodriguez  i wsp) dokonują przeglądu koncepcji dotyczących objawów subdepresyjnych (subthreshold depressive conditions). Terminologia ta obejmuje tzw. małą depresję (minor depression) i depresję podprogową (subthreshold depression), a definicje są zróżnicowane w zależności od przyjętego kryterium liczby objawów oraz długości ich trwania. Na podstawie przeglądu anglojęzycznej literatury psychiatrycznej z lat 2001-2011 zidentyfikowano 597 artykułów na ten temat, z których do dalszej analizy wybrano 19, które badały objawy subdepresyjne w populacji generalnej. Większość tych badań przyjmowało definicję, jaką przestawili Judd i wsp. (J. Clin. Psychiatry 1994, 55, 264) czyli obecność co najmniej 2 objawów depresji trwających co najmniej 2 tygodnie i powodujących upośledzenie funkcjonowania społecznego. Niektórzy badacze uważają, że podobnie jak w „dużej” depresji, jednym z tych objawów winien być obniżony nastrój lub anhedonia. Badania epidemiologiczne wskazują na dużą rozpiętość częstości występowania tych zaburzeń zarówno w populacji generalnej jak i podstawowej opiece zdrowotnej (od 1,3% do 17,2%) w zależności od przyjętej metodyki badań. Objawy subdepresyjne częściej występowały u kobiet oraz wśród osób, które posiadały rodzinę lub pozostawali w związkach partnerskich. W części badań większy odsetek tego zaburzenia stwierdzano wśród osób niezatrudnionych. Objawy subdepresyjne pogarszały aktywność życiową, były przyczyną stresu psychicznego i subiektywnie odczuwalnego złego stanu zdrowia. W grupie tej zwiększony był również odsetek współistniejących zaburzeń psychicznych i chorób somatycznych. Autorzy artykułu postulują aby z tego względu stany takie były przedmiotem większej uwagi diagnostycznej, jak również możliwości terapeutycznych.

Koncepcją pokrewną objawom subdepresyjnym (subthreshold depression) jest koncepcja „subthreshold bipolarity” oznaczająca obecność „podprogowych” objawów hipomaniakalnych u pacjentów, u których rozpoznaje się depresję jednobiegunową. Identyfikacja tych objawów jest możliwa dzięki zastosowaniu nowych narzędzi badawczych takich jak Mood Disorder Questionnaire (MDQ) i Hypomania Checklist-32 (HCL-32). W pracy wykonanej w naszym kraju w ramach projektu TRES-DEP, w której badano 1051 osób z rozpoznaniem depresji, osoby, które uzyskały dodatnie wyniki w tych skalach (≥ 7 punktów w MDQ i  ≥ 14 punktów w HCL-32 charakteryzowały się większym obciążeniem rodzinnym depresją, chorobą afektywną dwubiegunową, alkoholizmem i samobójstwami oraz cięższym przebiegiem choroby (wcześniejszy początek, większa liczba epizodów depresyjnych, hospitalizacji psychiatrycznych i prób samobójczych) oraz istotnie gorszą reakcją na stosowanie leków przeciwdepresyjnych (Rybakowski i wsp. European Psychiatry 2012, 27, 577).

Dokładnie przed rokiem przedstawiono artykuł badaczy kanadyjskich (Patten i wsp Canadian Journal of Psychiatry (2011, 56, 658), w którym wykazano że wystąpienie depresji stanowiło znaczący czynnik predykcyjny umieralności, zwiększając dwukrotnie jej prawdopodobieństwo, również po uwzględnieniu takich parametrów jak wiek i płeć, natomiast zależność ta nie występowała, jeżeli uwzględniano takie czynniki związane z depresją, jak nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, brak zatrudnienia czy zmniejszona aktywność fizyczna. W innym badaniu (Eaton i wsp., Epidemiol. Rev. 2008, 30,1) wykazano, że wskaźnik ryzyka umieralności jest istotnie wyższy w przypadku różnych zaburzeń psychicznych przyjmując dla depresji wartość 1,7; dla schizofrenii i choroby afektywnej dwubiegunowej 2,6; dla nadużywania alkoholu 1,8 i dla nadużywania substancji psychoaktywnych 2,0.

Nawiązaniem do tego jest komentarz badaczy amerykańskich (Kenneth Wells i Jeanie Miranda) opublikowany na łamach jednego z ostatnich numerów JAMA Internal Medicine (2013, 173, 27) dotyczący wpływu na umieralność takich przyczyn, jak stres psychiczny oraz niski status socjoekonomiczny. Autorzy przytaczają wyniki prowadzonego w latach 1994-2004 programu badawczego Health Survey of England w którym brało udział 66 518 osób. Miernikami stresu psychicznego były objawy lęku, depresji, zmniejszona pewność siebie oraz gorsze funkcjonowanie społeczne. Oceniano również pozycję zawodową badanej osoby oraz jej kwalifikacje profesjonalne. W analizie uwzględniono poprawkę na takie czynniki, jak płeć, wiek, indeks masy ciała, palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie i aktywność fizyczna.  Wykazano, że zarówno stres psychiczny, jak i niski status socjoekonomiczny są czynnikami zwiększającymi umieralność. U osób z niskim statusem socjoekonomicznym interakcja ze stresem psychicznym jest silniejsza, co oznacza ich większą wrażliwość na stres w kontekście wzrostu umieralności. Zależność taka występowała w odniesieniu do wszystkich przyczyn umieralności, jak również specyficznie takich, chorób jak udar mózgu czy choroba niedokrwienna serca, dotyczyła w podobnym stopniu mężczyzn i kobiet oraz osób młodszych i starszych. Autorzy komentarza uważają, że wyniki badania wskazują na potrzebę stworzenia programów zmniejszających poziom odczuwalnego stresu w niższych grupach socjoekonomicznych. Interwencje w tym zakresie mogłyby być zróżnicowane np. terapia skierowana bezpośrednio na mechanizmy odczuwania stresu, terapia behawioralna niwelująca fizjologiczne skutki stresu, a także interwencje psychospołeczne poprawiające funkcjonowanie danej osoby w społeczeństwie.

Obecne omówienie chciałbym zakończyć artykułem na temat leczenia depresji, w którym, podobnie jak w wielu podsumowaniach ostatnich miesięcy pojawia się nowy lek przeciwdepresyjny, agomelatyna. Badacze greccy (Karaiskos i wsp.) na łamach jednego z ostatnich numerów International Journal of Clinical Practice (2013, 67, 257) przedstawili porównanie stosowania sertraliny (50-100 mg/dobę) i agomelatyny (25-50 mg/dobę) u chorych na depresję mających nieoptymalnie kontrolowaną cukrzycę typu II. 40 pacjentów zostało na zasadzie randomizacji przydzielonych do jednego z tych dwóch leków i w ciągu 4 miesięcy oceniano u nich nasilenie depresji, lęku, jakość samoopieki, glikemię na czczo, stężenie HbA1 oraz masę ciała. Po 4 miesiącach w grupie agomelatyny stwierdzono niższą punktację w skalach depresji i lęku oraz lepszą jakość samoopieki. Nie stwierdzono różnic w zakresie masy ciała i glikemii, natomiast stężenie HBA1c było niższe w grupie agomelatyny niż sertraliny  (7,2% vs 7,6%, p=0,032). Oba leki były dobrze tolerowane i żaden z pacjentów obu grup nie wypadł z badania. Autorzy konkludują, że wyniki badania wskazują, że agomelatyna może być obiecującym lekiem przeciwdepresyjnym u chorych na depresję z towarzyszącą cukrzycą typu 2.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski