Kardiologia, luty 2013

Ocena cząstkowej rezerwy wieńcowej (FFR) na podstawie tradycyjnej koronarografii jest możliwa. To niezwykle ciekawe, zwiastujące rewolucję w diagnostyce wieńcowej doniesienie brytyjskich kardiologów (Morrisa i wsp, Virtual fractional flow reserve from coronary angiography: Modeling the significance of coronary lesions. JACC Cardiovasc Interv 2013;6:149). Autorzy artykułu opracowali komputerowy program pomiaru FFR oparty na specjalnej obrotowej rejestracji inwazyjnej koronarografii. Uzyskali znakomitą (97%) korelację z tradycyjnym pomiarem FFR. Uproszczenie pomiaru i kosztów FFR to wielka szansa na upowszechnienie zalecanej przez wytyczne techniki, która nie jest refundowana w większości krajów europejskich.

Mit o zbyt wysokiej wycenie leczenia świeżego zawału serca przez NFZ rozwiewa artykuł, opublikowany w styczniowym numerze online European Heart Journal (Quentin W, et al. on behalf of the EuroDRG group Acute myocardial infarction and diagnosis-related groups: patient classification and hospital reimbursement in 11 European countries). Autorzy porównali diagnostykę, leczenie oraz koszty leczenia świeżego zawału serca w 11 krajach Unii Europejskiej (Austria, Wielka Brytania,  Estonia, Finlandia, Francja, Hiszpania, Holandia, Irlandia, Niemcy, Polska i Szwecja). Koszt leczenia zawału jest najniższy w Polsce i wynosi 420 euro, a najwyższy w Irlandii 7930 euro.

Udar mózgu, jako powikłanie zabiegu ablacji żył płucnych u chorych z migotaniem przedsionków występuje znacznie częściej niż do tej pory przyjmowano. Badania z użyciem rezonansu magnetycznego wykazały, że częstość tego powikłania może przekraczać 30% (Anselmino M, Gaita F. Unresolved Issues in Transcatheter Atrial Fibrillation Ablation Silent Cerebrovascular Ischemias. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24:129). Wprawdzie na szczęście zwykle jest to powikłanie bezobjawowe, to jego konsekwencje odległe mogą przekładać się na zaburzenia czynności poznawczych i demencję. Niedostateczna antykoagulacja, brak kontaktu elektrody ablującej ze ścianą naczynia, zbyt wysoka temperatura, uwalniające się pęcherzyki gazu podczas ablacji to najczęstsze przyczyny powikłań zakrzepowo-zatorowych. Postęp w zakresie sprzętu ablacyjnego, kontroli przebiegu zabiegu i optymalizacji antykoagulacji powinny przyczynić się do zmniejszenia ryzyka występowania udaru mózgu po ablacji żył płucnych.

Rośnie liczba pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków przyjmujących  przewlekle nowe doustne antykoagulanty. W związku z tym, że niektórzy z nich mogą wymagać zabiegu operacyjnego, istotnym problemem jest sposób postępowania w zakresie leczenia przeciwkrzepliwego w okresie okołozabiegowym. W styczniowym numerze online The American Journal of Cardiology ukazała się praca, w której autorzy wykazali, że w okresie średnio 16 godzin od przyjęcia przez pacjenta ostatniej dawki dabigatranu można bezpiecznie, bez powikłań krwotocznych wykonać zabieg implantacji stymulatora lub defibrylatora (Gold MR, et al. Safety of Continuous Anticoagulation With Dabigatran During Implantation of Cardiac Rhythm Devices). Prawie połowa pacjentów kontynuowała lek bez jego przejściowego przerywania. Tylko w jednym przypadku obserwowano niewielkie krwawienie u pacjenta przyjmującego jednocześnie dwa leki przeciwpłytkowe. Powyższe wyniki są bardzo zachęcające wskazując na możliwość uniknięcia terapii pomostowej heparyną drobnocząsteczkową czy też odstawiania leku i zwiększenia ryzyka udaru mózgu.

W lutowym numerze online czasopisma Europace ukazał się artykuł dotyczący zastosowania iwabradyny w zapobieganiu nieadekwatnym wyładowaniom spowodowanym tachykardią zatokową u chorych z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD) (Adler A, et al. Ivabradine for the prevention of inappropriate shocks due to sinus tachycardia in patients with an implanted cardioverter defibrillator. Europace 2012; online). Tachykardia zatokowa, obok migotania przedsionków, to dwie zasadnicze przyczyny nieadekwatnych wyładowań ICD, pomimo wymyślnych algorytmów programowania i leków zwalniających częstość serca, głównie beta-adrenolityków. W omawianym artykule Adler i wsp. przedstawili wyniki prospektywnego, nierandomizowanego badania, w którym u chorych po epizodzie nieadekwatnej defibrylacji spowodowanej tachykardią zatokową zastosowano iwabradynę. Niektórzy z pacjentów otrzymywali iwabradynę wraz z beta-adrenolitykiem. W ciągu 14 miesięcy obserwacji u żadnego z pacjentów nie zarejestrowano nieadekwatnych wyładowań ICD, sprowokowanych tachykardią zatokową. Praca Adlera to pierwsze doniesienie o zastosowaniu iwabradyny w grupie chorych z ICD, które oczywiście wymaga potwierdzenia. Dla chorych z nieadekwatnymi wyładowaniami spowodowanymi tachykardią zatokową może być to ważna opcja. Jednocześnie należy pamiętać, że grupa chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory zagrożona jest ryzykiem migotania przedsionków, często bezobjawowego, gdzie iwabradyna jest lekiem niezalecanym.

Koncepcja „polypill” liczy ponad 10 lat. Autorzy koncepcji złożonej tabletki z 3-4 podstawowych leków kardiologicznych (statyny, aspiryny, inhibitory ACE, diuretyku, beta-adrenolityku) obiecywali nam zmniejszenie zawałów serca o ponad połowę oraz udarów mózgu o prawie 80%. Jak blisko jesteśmy realizacji tej szczytnej idei? Pierwsze opublikowane wyniki badań nie są, aż tak optymistyczne. Wykazano, że polypill nie jest gorszym lekiem niż poszczególne preparaty stosowane oddzielnie, przy podobnym profilu tolerancji (Nguyen C, Cheng-Lai A. The polypill a potential global solution to cardiovascular disease. Cardiology in Review 2013;21:49). Zdaniem autorów doniesienia polypill ma szereg potencjalnych korzyści wynikających z prostoty stosowania, a tym samym poprawy przestrzegania zaleceń lekarskich, a także znacznie niższych  kosztów leczenia.

Pacjenci z rozpoznaną chorobą wieńcową i współistniejącą nadwagą (BMI 27,5-30) mają lepsze rokowanie w stosunku do pacjentów z prawidłowym BMI, znaczną niedowagą i znaczną otyłością (Azimi A, et al. Heart 2013; Heart Online First doi:10.1136/heartjnl-2012-303066). Autorzy ocenili retrospektywnie związek między rokowaniem pacjentów z potwierdzoną koronarograficznie chorobą wieńcową a BMI na podstawie analizy prawie 40 tysięcy Duńczyków w latach 2000 – 2010. Wraz ze wzrostem BMI rosła częstość występowania chorób towarzyszących (nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, i przebytego zawału serca).  Zależność pomiędzy BMI a masą ciała opisywała krzywa J. Umiarkowana nadwaga jest korzystna, podczas gdy znaczna otyłość była szkodliwa w grupie pacjentów z udokumentowaną chorobą wieńcową. Kształt krzywej ryzyka wskazuje bardziej na obecność „paradoksu nadwagi” niż „paradoksu otyłości”.

Kolejna praca potwierdzająca korzystny wpływ nadwagi w porównaniu do otyłości i prawidłowego BMI ukazała się na łamach styczniowego numeru JAMA. Autorzy przedstawili wyniki systematycznego przeglądu i meta-analizy badań poświęconych relacji pomiędzy BMI a umieralnością całkowitą (Flegal KM, et al. Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2013;309:71). Łącznie w uwzględnionych analizach zawarto dane dotyczące prawie 3 milionów osób   i ponad 270 tysięcy zgonów. Wśród możliwych czynników wyjaśniających powyższy paradoks autorzy wymieniają wcześniejsze zgłaszanie się do lekarza osób z nadwagą, większe prawdopodobieństwo otrzymania optymalnego leczenia, a także kardioprotekcyjny metaboliczny wpływ zwiększonej zawartości tkanki tłuszczowej i korzyści płynące ze zwiększonych rezerw metabolicznych w przypadku wystąpienia choroby.

Dieta śródziemnomorska jest lepsza od diety niskotłuszczowej. To zasadniczy wniosek z  niedawno opublikowanego badania PREDIMED (Estruch R, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013; DOI:10.1056/NEJMoa200303). Do badania włączono prawie 7,5 tysiąca osób w wieku od 55 do 80 lat, z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, ale bez choroby układu krążenia. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup diety śródziemnomorskiej (z dodatkiem oliwy z oliwek lub z orzechami) oraz do grupy kontrolnej z zaleceniem diety niskotłuszczowej.  Badanie przerwano po około 5 latach z powodu redukcji punktu końcowego, obejmującego zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zawał serca i udar mózgu niezakończone zgonem o około 30% w grupie diety śródziemnomorskiej (niezależnie czy była oparta na oliwkach czy orzechach) w stosunku grupy osób na diecie niskotłuszczowej. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że osobom pozostającym na diecie śródziemnomorskiej nie kazano zmniejszać spożycia kalorii, głównej przeszkody wielu interwencji dietetycznych. Czas na zmianę promowanego przez nas pacjentom paradygmatu diety niskotłuszczowej. Dieta zmniejszająca nasze ryzyko sercowo-naczyniowe w prewencji pierwotnej o prawie 30% to dieta zbliżona do diety śródziemnomorskiej (warzywa, owoce, orzechy, ryby, rośliny strączkowe, oliwa z oliwek, małe ilości czerwonego mięsa i produktów mlecznych oraz umiarkowane spożycie czerwonego wina). Jednocześnie należy pamiętać o unikaniu przetworzonego mięsa, napojów sodowych, pieczywa oraz słodyczy i ciast. Z perspektywy prewencji skład kwasów tłuszczowych w pożywieniu jest ważniejszy niż łączna zawartość tłuszczów.

Czy jesteśmy wzorem do naśladowania pod względem aktywności fizycznej dla naszych pacjentów? Niestety nie – coraz więcej czasu spędzamy przy komputerze, do tego liczne spotkania i konferencje, w tym „o zgrozo” dotyczące znaczenia aktywności ruchowej dla prewencji chorób sercowo-naczyniowych. W JAMA ukazał się komentarz redakcyjny zwracający uwagę na problem braku aktywności fizycznej wśród lekarzy kanadyjskich  (Antronette K. et al. Changing physical activity participation for the medical profession. JAMA 2013;309:141). Co drugi lekarz i co czwarta lekarka ma nadwagę lub otyłość. Otyli lekarze rzadziej zwracają uwagę swoim pacjentom na zagadnienia związane z otyłością i aktywnością fizyczną. Jaka jest recepta na poprawę kondycji fizycznej lekarzy? Jedną z nich są między innymi 10 minutowe przerwy w pracy (wliczane do czasu pracy), które mogą obejmować taniec czy zajęcia sportowe. Ciekawe co na to powiedzą dyrektorzy szpitali.

Niestety, nawet przy optymalnym profilu czynników ryzyka osoby w średnim wieku, zagrożenie wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej pozostaje wysokie i przekracza 30% (ciśnienie tętnicze<120/80mmHg, stężenie cholesterolu całkowitego<180 mg/dl, bez cukrzycy i palenia tytoniu) (Wilkins JT, et al. Lifetime Risk and Years Lived Free of Total Cardiovascular Disease. JAMA 2012;308:1795). Na szczęście optymalny profil czynników ryzyka daje szansę przeżycia o co najmniej 14 lat bez choroby-sercowo-naczyniowej w porównaniu z osobami z czynnikami ryzyka miażdżycy. Jest o co walczyć.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz