Kardiologia, styczeń 2013

Miażdżycę można pokonać. Narodowy program walki z miażdżycą w USA przynosi efekty (Webber BJ, et al. Prevalence of and risk factors for autopsy-determined atherosclerosis among US service members, 2001–2011. JAMA 2012;308:2577).  Badania autoptyczne żołnierzy, którzy zginęli podczas wojny w Iraku i Afganistanie, wykazały istotnie rzadsze występowanie zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych (8.5%) w porównaniu do ich rówieśników, którzy zginęli 50 lat wcześniej w czasie wojny w Korei (77%) czy 10 lat później w Wietnamie (45%). Tak jak można było się spodziewać obecność tradycyjnych czynników ryzyka takich jak: starszy wiek, otyłość, wywiad dyslipidemii, nadciśnienie tętnicze oraz niższy stopień wykształcenia związane były z częstszym występowaniem miażdżycy tętnic wieńcowych. Należy przyjąć za autorami, że zmniejszenie częstości występowania miażdżycy wiąże się z rzadszym paleniem, obniżeniem ciśnienia tętniczego, oraz stężenia cholesterolu. Choć trzeba również brać pod uwagę, co podkreślono w komentarzu redakcyjnym, że obecnie do wojska przyjmowane są osoby znacznie mniej obciążone czynnikami ryzyka w stosunku do pozostałej populacji (Levy D. Combating the epidemic of heart disease. JAMA 2012; 308:2624-2625).  Levy w swoim komentarzu przestrzega przed zbytnim optymizmem. Epidemia miażdżycy nie została jeszcze opanowana. Ekspozycja na niektóre czynniki spada, ale jednocześnie rośnie zagrożenie ze strony takich czynników jak cukrzyca i otyłość, których częstość systematycznie rośnie w ostatnich latach.

Smutna wiadomość dla palaczy ze świeżym zawałem serca przyszła z Montrealu. Ponad 2/3 pacjentów pomimo przyjmowania zybanu powraca do palenia w ciągu roku od zawału serca (Eisenberg MJ, et al. Bupropion for smoking cessation in patients hospitalized with acute myocardial infarction. JACC 2013;61:524. DOI:10.1016/j.jcc.2012.08.1030. Available at: http://content.onlinejacc.org). W omawianym podwójnie zaślepionym badaniu ZESCA zyban nie okazał się bardziej skuteczny w stosunku do placebo (37% vs 32%). Szkoda, bo dobrze wiemy, że fakt przebycia zawału serca stanowi ważny czynnik motywujący pacjenta do porzucenia nałogu palenia papierosów. A więc jest to idealny moment na włączenie skutecznej terapii antynikotynowej. Czy rzeczywiście w dobie leczenia inwazyjnego, kiedy pacjent po 4 dniach wraca do domu „zawał serca” jest dla niego dużym wstrząsem i mobilizuje do zmiany stylu życia? Coraz liczniejsze obserwacje wskazują na to, że  nie. Dlatego też kluczem do zmiany stylu życia powinno być upowszechnienie rehabilitacji pozawałowej.

Pozostając przy temacie palenia chciałbym zwrócić uwagę na ciekawy artykuł poświęcony biernemu paleniu, który ukazał się łamach Archives of Internal Medicine (Hurt RD, et al. Myocardial Infarction and Sudden Cardiac Death in Olmsted County, Minnesota, Before and After Smoke-Free Workplace Laws, Arch Intern Med. 2012;172:1635). Badanie prowadzono w Olmsted County w stanie Minnesota w ciągu 18 miesięcy przed i po wprowadzeniu zakazu palenia w miejscu pracy. Trudno uwierzyć, ale po zakazie w porównaniu z okresem sprzed zakazu palenia zapadalność na zawały serca zmniejszyła się o ponad 30% (ze 151 do 101 na 100 000 populacji), a liczba nagłych zgonów sercowych zmniejszyła się o 17% (ze 109 do 92 w przeliczeniu na 100 000 populacji). Warto wspomnieć, że w kilku innych wcześniejszych badaniach opisano spadek liczby hospitalizacji z powodu zawału serca po wprowadzeniu zakazów palenia w miejscach publicznych o około 10-15%, pomimo wprowadzenia w tym czasie wysoko czułych troponin do rozpoznawania zawału serca. Ekspozycja na dym tytoniowy “z drugiej ręki” powinna być uważana za modyfikowalny czynnik ryzyka zawału serca. Czy w Polsce po 2 latach od ustawy o ograniczeniu palenia możemy spodziewać się podobnego korzystnego wpływu na epidemiologię zawału serca? Obawiam się, że niestety nie. Wystarczy analiza danych NFZ w zakresie liczby hospitalizacji z powodu zawału serca. Nie wystarczy uchwalić ustawę trzeba jeszcze ją skutecznie egzekwować. A to zostawia wiele do życzenia.

Nie sprawdzaj „on line” poczty elektronicznej. Osoby, które nie zaglądają regularnie do swojej poczty mają mniejsze ryzyko zawału serca. U osób unikających ciągłego sprawdzania maili stężenie hormonu stresu – kortyzolu we krwi było istotnie niższe w porównaniu do pracowników sprawdzających pocztę regularnie (zazwyczaj około 20-25 razy). To wyniki ciekawych badań grupy psychologów z University of California.  Mam wielu przyjaciół, którzy otwierają i odpowiadają na przychodzące maile natychmiast niezależnie od pory dnia, a nawet nocy. Odnoszę wrażenie, że szybkość reakcji na maila stanowi swego rodzaju zawody. W świetle wyników omawianego badania warto zrezygnować z tego zwyczaju. Otwierajmy pocztę nie częściej niż 2-3 razy dziennie. Autorzy tego badania wręcz zalecają wprowadzenie w firmach ograniczenia w korzystaniu z poczty – np. „otwierać” okienka pocztowe 3-4 razy w ciągu dnia lub wprowadzać godziny bez e-maili.

Single mają większe ryzyko incydentu wieńcowego. Życie w “pojedynkę” zwiększa ryzyko zawału serca, który dodatkowo obarczony jest gorszym rokowaniem w porównaniu osób, którzy dzielą życie z partnerką lub partnerem (Lammintausta A, et al. Prognosis of acute coronary events is worse in patients living alone: the FINAMI myocardial infarction register. Eur J Prevent Cardiol 2013, Jan 30). Takie wyniki przynosi fiński rejestr FINAMI, obejmujący ponad 15 tysięcy pacjentów ze świeżym zawałem serca w wieku 35-99 lat. Co ważne gorsze rokowanie po zawale dotyczyło zarówno samotnych kobiet jak i mężczyzn. Warto zapamiętać ten artykuł.

Częstość ponownych hospitalizacji w ciągu miesiąca od wypisania ze szpitala z powodu świeżego zawału serca wynosi około 20%. To wniosek z analizy ponad pół miliona chorych pozostających  w rejestrze Medicare, która ukazała się w styczniowym numerze JAMA (Dharmarajan K, et al. Diagnoses and timing of 30-day readmissions after hospitalization for heart failure, acute myocardial infarction, or pneumonia. JAMA 2013; 309:355). W 1/3 były to hospitalizacje związane z zawałem lub niewydolnością serca. Pozostałe, aż 2/3 przyczyn, to zapalenie płuc, POChP, niewydolność nerek i krwawienia. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów w wieku podeszłym. Koncentracja na jednej tylko chorobie zwiększa ryzyko rehospitalizacji. Jednym z rozwiązań jakie proponują autorzy artykułu, to uczestniczenie przy wypisie lekarza rodzinnego prowadzącego na co dzień chorego.

Czy lipidogram oznaczony o dowolnej porze jest wiarygodny? W porównaniu do powszechnie zalecanej pory rannej na czczo wartość stężenia cholesterolu całkowitego i frakcji HDL oraz LDL oznaczone w innej porze nie różnią się istotnie i mogą być uznane za wiarygodne (zmienność do 10%). W przypadku triglicerydów różnica może być większa i dochodzić do 20% (Sidhu D, MD, Naugler C. Fasting Time and Lipid Levels in a Community-Based Population. A Cross-sectional Study. Arch Intern Med. 2012;172:1707). Znaczenie praktyczne artykułu Sidhu i Naugler zostało podkreślone w komentarzu redakcyjnym (Gaziano JM. Should we fast before we measure our lipids? Arch Intern Med. 2012;172:1771). Przede wszystkim skuteczność leczenia hipolipemizującego, którego podstawą jest stężenie LDL może być oceniana niezależnie od momentu pobrania krwi od posiłku. Jedynym ograniczeniem jest konieczność monitorowania stężeń triglicerydów, jednak nie stanowią one częstego wskazania do wykonywania lipidogramu.

W styczniowym numerze Europace ukazała się praca dr Pawła Ptaszyńskiego i wsp. z ośrodka łódzkiego dotycząca porównania skuteczności iwabradyny z metoprololem u pacjentów z nieadekwatną tachykardią zatokową (Metoprolol Succinate vs. Ivabradine in the Treatment of Inappropriate Sinus Tachycardia in Patients Unresponsive to Previous Pharmacological Therapy, Europace. 2013;15:116). Autorzy wykazali podobną skuteczność badanych leków w stosunku do wartości wyjściowych w redukcji częstości rytmu zatokowego (90 vs. 93 vs 114 uderzeń na min). Jednocześnie iwabradyna okazała się lekiem lepiej tolerowanym w porównaniu do metoprololu (hipotonia). Warto przytoczyć z epidemiologii nieadekwatnego przyspieszenia zatokowego, że arytmia ta występuje często u osób zawodowo związanych z opieką zdrowotną.

Czy leciwa kolchicyna stanie się nowym lekiem wieńcowym? W styczniowym numerze JACC ukazała się praca, która wykazała skuteczność kolchicyny u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (Nidorf SM, et al. Low-Dose Colchicine for Secondary Prevention of Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2013;61:404). Dodanie kolchicyny w małej dawce (0,5 mg/d) do standardowej terapii (leki przeciwpłytkowe i statyna w dużej dawce) wpłynęło na redukcję ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Było to  badanie randomizowane pojedynczo zaślepione. Włączono ponad 500 pacjentów. Średni czas obserwacji wynosił 36 miesięcy. Pierwszorzędowy punkt końcowy  (zgon, OZW, udar mózgu) wystąpił u  5,3% w grupie kolchicyny i  16% w grupie kontrolnej  (p<0,001). Na podkreślenie zasługuje fakt, że jest to pierwsze z badań z tak długim okresem obserwacji. Z czego wynika korzystny efekt kolchicyny?

Kolchicyna jest lekiem przeciwzapalnym o nie do końca poznanym mechanizmie działania (hamuje wrzeciono kariokinetyczne). Na podstawie wcześniejszych obserwacji wysunięto przypuszczenie, że zahamowanie funkcji neutrofilów przez kolchicynę może wpłynąć na redukcję ryzyka destabilizacji blaszki miażdżycowej i przez to poprawić rokowanie u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Czy łatwo dostępna kolchicyna stanie się atrakcyjną opcją terapeutyczną w prewencji wtórnej zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z chorobą wieńcową? Czekamy na dalsze badania, które potwierdzą wyniki Nidorfa i wsp.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski