Psychiatria, styczeń 2013

Znaczne rozpowszechnienie depresji powoduje, że istotna rola w jej leczeniu przypada lekarzom pierwszego kontaktu. Ma to miejsce w wielu krajach rozwiniętych, natomiast w Polsce nadal większość chorych na depresję trafia do lekarzy psychiatrów. Wiele dotychczasowych badań przeprowadzonych wśród lekarzy pierwszego kontaktu dotyczyło ich wiedzy na temat rozpowszechnienia depresji i stosowanych leków, natomiast w bardzo nielicznych pracach analizowano czynniki związane z podejmowaniem decyzji terapeutycznych.

Na łamach pisma Plos One (2012, 7, e52429) ukazała się ostatnio praca Helene Dumesnil i wsp. dotycząca decyzji podejmowanych przez francuskich lekarzy pierwszego kontaktu w związku z leczeniem ostrego epizodu depresji nie związanego z chorobą somatyczną. Badanie wykonano metodą wywiadów telefonicznych prowadzonych przez profesjonalnych ankieterów. Badaniem objęto 1431 lekarzy pierwszego kontaktu wybranych na podstawie randomizacji, gdzie dane udało się zebrać od 1249 z nich (87,3%). Analizą objęto 8 grup pacjentów, wyodrębnionych na podstawie płci, statusu socjoekonomicznego oraz nasilenia objawów depresji.

Jako metodę pierwszego wyboru postępowania w depresji 82,6% ankietowanych lekarzy pierwszego kontaktu podało farmakoterapię, spośród nich lek przeciwdepresyjny – 79,8%, a lek anksjolityczny  w postaci monoterapii – 18,5%. Rekomendacja dla samej psychoterapii była bardzo rzadka, natomiast 38,2% zaleciłoby ją w powiązaniu z farmakoterapią. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych było skorelowane dodatnio z nasileniem depresji, oraz dotychczasowym doświadczeniem lekarza ze stosowaniem tych leków. Leki te natomiast były mniej często stosowane u kobiet i przez lekarzy, którzy byli przekonani, że leki te są we Francji przepisywane nadmiernie. Skojarzone leczenie farmakoterapią i psychoterapią dodatnio korelowało z nasileniem depresji i wyższym statusem socjoekonomicznym pacjenta, natomiast kombinacja ta była mniej często zalecana przez lekarzy niezadowolonych z dotychczasowej współpracy z psychiatrami i psychologami. Autorzy dochodzą do wniosku, że wybory lekarzy pierwszego kontaktu były bardziej dostosowane do zaleceń w zakresie postępowania w ciężkim epizodzie depresji oraz wskazują na celowość dalszej edukacji w tym zakresie oraz poprawę ich współpracy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej z psychiatrami.

W jednym z ostatnich numerów Frontiers in Psychiatry (2013, 3, 106) dr Holly Blake z uniwersytetu w Nottingham omawia znaczenie aktywności fizycznej w leczeniu depresji. W początkowej części artykułu wskazuje na ograniczenia związane ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych, takie jak niedostateczne działanie terapeutyczne u wielu pacjentów, różnorodne działania niepożądane oraz częste przerywanie leczenia przez chorych. W depresji ćwiczenia fizyczne zawsze uważano jako cenne leczenie wspomagające pozwalające zmniejszyć nasilenie objawów rezydualnych oraz zapobiegać nawrotom. Uzyskało to potwierdzenie w badaniach tego zagadnienia, zestawionych w ostatnich raporcie Cochrane, który przedstawili Rimer i wsp. (2012). Meta-analizą objęto 32 prace, w których u chorych na depresję ćwiczenia fizyczne porównywano z leczeniem standardowym, brakiem leczenia lub stosowaniem placebo. Wykazano, że objawy depresji są mniejsze u osób stosujących aktywność fizyczną, niż u nieleczonych i w grupie placebo. Istnieją pojedyncze doniesienia wskazujące, że ćwiczenia fizyczne mogą poprawić samopoczucie nawet w przypadku epizodu „dużej” depresji, jak również istotnie wpłynąć na poprawę jakości życia. Jako mechanizm działania przeciwdepresyjnego ćwiczeń fizycznych proponuje się ich wpływ na wydzielanie endorfin, na stężenie monoamin i czynników neurotroficznych oraz na obniżenie poziomu kortyzolu.

Brytyjskie wytyczne National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) rekomendują w depresji łagodnej i umiarkowanej nadzorowany program ćwiczeń 3 razy w tygodniu, ok. 45 minut przez okres 10-14 tygodni. Mimo faktu, że sama depresja może wiązać się ze zmniejszeniem motywacji do wykonywania ćwiczeń, większość badaczy tego zagadnienia uważa, że należy taką aktywność proponować wszystkim chorym na depresję, jako leczenie pierwszego rzutu.

W poprzednim roku na tych łamach omawiane były różne aspekty działania agomelatyny, najważniejszego leku przeciwdepresyjnego wprowadzonego do lecznictwa psychiatrycznego w pierwszej dekadzie XXI wieku, o nowatorskim mechanizmie działania (stymulacja receptorów melatoninergicznych M1 i M2 oraz blokowanie receptorów serotoninowych 5-HT2C) W omówieniu za maj 2012 zwracano uwagę na brak niekorzystnego działania leku na funkcje seksualne, a w omówieniu za lipiec podawano możliwość zastosowania agomelatyny w zespole deficytu uwagi z nadruchliwością. W opracowaniu za miesiąc sierpień przedstawiono badanie, w którym wykazano większą skuteczność agomelatyny w porównaniu z wenlafaksyną dla poprawy anhedonii, a w omówieniu październikowym wskazano na możliwości  stosowania agomelatyny jako farmakoterapii pierwszego rzutu w leczeniu depresji sezonowej.  Natomiast w poprzednim omówieniu zaprezentowano dwie prace: meta-analizę porównującą skuteczność przeciwdepresyjną agomelatyny z lekami z grupy  selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI) oraz selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) oraz badanie skuteczności agomelatyny w zespole lęku uogólnionego. W pierwszej z nich wykazano nieco większą skuteczność przeciwdepresyjną agomelatyny w stosunku do porównywanych leków, natomiast istotnie mniej objawów niepożądanych. Konkluzją drugiego badania jest podobna skuteczność agomelatyny w leczeniu zespołu lęku uogólnionego, jak leki rekomendowane w tym schorzeniu takie, jak m.in. paroksetyna, duloksetyna i wenlafaksyna.

Ostatnio na łamach pisma Acta Espanol Psiquiatricas (2012, 40, 304), psychiatra Jan Luzny ze szpitala psychiatrycznego w Kromerizu (Czechy) opisuje korzystne wyniki stosowania agomelatyny u 23 osób w wieku 65 lat i więcej (18 kobiet i 5 mężczyzn), u których wystąpił pierwszy epizod depresji. Średnie początkowe nasilenie depresji w skali MADRS wynosiło 32,2 punkty. Istotne zmniejszenie nasilenia depresji miało miejsce po 4 tygodniach leczenia agomelatyną w dawce 25-50 mg/dobę, natomiast po 12 tygodniach leczenia, u wszystkich pacjentów doszło do uzyskania stanu remisji. Lek był dobrze tolerowany- tylko u 2 pacjentów wystąpiło poczucie nadmiernej sedacji, a u 2 nudności i dyskomfort w przewodzie pokarmowym. Autor konkluduje, że u chorych na depresję w starszym wieku agomelatyna jest lekiem skutecznym, a jednocześnie „przyjaznym” dla użytkownika.

Niniejsze omówienie chciałbym zakończyć artykułem redakcyjnym, jaki ukazał się w jednym z ostatnich numerów Annals Academy of Medicine Singapore (2012, 41, 430), a dotyczącym współistnienia depresji i cukrzycy. Pierwszym autorem jest tu prof. Norman Sartorius, były prezydent Światowego Towarzystwa Psychiatrycznego. Autorzy artykułu zwracają uwagę, że częstość współistniejących schorzeń psychicznych i somatycznych, w tym depresji i cukrzycy będzie rosła, co wynika paradoksalnie z postępu medycyny i wydłużającego się okresu życia. Nieefektywne leczenie cukrzycy zwiększa ryzyko zaburzeń depresyjnych, a sama depresja osłabia przestrzeganie zaleceń przez chorych na cukrzycę i pogarsza skuteczność jej leczenia co może skutkować zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań cukrzycy. Z tego względu organizacja The Association for the Improvement of Mental Heath Programmes postanowiła zainicjować akcję, którą nazwała Dialogue on Diabetes and Depression skupiającą profesjonalne organizacje naukowe, instytucje badawcze oraz organizacje społeczne, której celem byłoby szersze uświadomienie problemu współistnienia depresji i cukrzycy, a także stworzenia modelu opieki nad tą grupą pacjentów.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz