Nadciśnienie, styczeń 2013

Rok w serwisie rozpoczynamy krucjatą przeciwko napojom gazowanym, do czego nawołują autorzy komentarza dotyczącego badań nad ich spożyciem wśród młodzieży a epidemią otyłości. Oba zjawiska pozostają ze sobą w ścisłym związku skutkowo-przyczynowym czego dowodzi nie tylko publikacja zamieszczona w serwisie ale także dane z innych źródeł.

Badania publikowane w New England Journal of Medicine dowiodły, że zastąpienie napojów słodzonych ich wersją pozbawioną cukru ułatwia kontrolę masy ciała. Dyskusja jaka ma miejsce w prasie medycznej dotyczy kwestii, czy znaczenie ma sama redukcja liczby przyjmowanych kalorii, czy też ograniczenie spożycia fruktozy. Napoje gazowane, podobnie jak większość sprzedawanych wyrobów takich jak popularne batoniki, słodzone są zagęszczonym syropem kukurydzianym (nie klonowym), który zawiera więcej fruktozy aniżeli cukier stołowy, czyli sacharoza, w skład której wchodzi po jednej cząsteczce glukozy i fruktozy. Fruktoza różni się od innych cukrów prostych nie tylko przyjemnymi właściwościami smakowymi, które zachęcają do jedzenia produktów z jej dodatkiem, ale także odmiennym metabolizmem. Wynikiem nadmiernego spożycia fruktozy jest m.in. wzrost stężenia kwasu moczowego w surowicy.

Badania epidemiologiczne wskazują na związek pomiędzy spożyciem napojów słodzonych fruktozą (syropem kukurydzianym) a ryzykiem rozwoju zespołu metabolicznego, opisano także większą częstość cukrzycy w krajach, gdzie dodaje się syrop kukurydziany do słodyczy i napojów w porównaniu do regionów, które stosują inne dosładzacze (Glob Public Health. 2013; 8:55). Proponuje się środki zaradcze – burmistrz Nowego Jorku zamierza zakazać podawania jednorazowej porcji napojów gazowanych o objętości większej niż 1 pinta (16 uncji, czyli pół kwarty, 473 ml). Czy powyższe obserwacje nakazują także ograniczenie spożycia owoców – głównego naturalnego źródła fruktozy? Współczesne zasady odżywiania zalecają spożywanie kilku porcji owoców i warzyw dziennie w składzie podstawowych posiłków a nie dodatkowo. Ponadto, fruktoza występuje w owocach łącznie z błonnikiem co zmniejsza jej wchłanianie w przewodzie pokarmowym.

Normalizacja masy ciała powinna obejmować zarówno zmniejszenie spożycia kalorii, jak i ich zwiększone zużycie poprzez aktywność fizyczną. Badania epidemiologiczne i próby kliniczne dowodzą, że dodatkowy zaplanowany, jak i związany z codzienną aktywnością życiową, wysiłek fizyczny, jest skuteczną metodą w prewencji pierwotnej i wtórnej chorób układu krążenia. Podkreśla to także meta-analiza cytowana w serwisie (Arch Intern Med 2013, 172: 1283). Trzeba zauważyć, że we wszystkich uwzględnionych w opracowaniu badaniach interwencyjnych, wysiłek fizyczny prowadzono pod nadzorem fachowych instruktorów, niejednokrotnie znacznym nakładem finansowym. W badaniach epidemiologicznych – jak kilkudziesięcioletnia obserwacja absolwentów Uniwersytetu Harvarda (Harvard Alumni Study), największy spadek ryzyka chorób układu krążenia obserwowano u osób, które regularnie uprawiały wysiłek fizyczny o znacznej intensywności. Należy zgodzić się z Autorami cytowanego artykułu, że jako lekarze, nie jesteśmy przygotowani aby udzielać naszym chorym fachowych porad o rodzaju ćwiczeń jakie powinni wykonywać. Ale zawsze zwróćmy im uwagę, że każda okazja do wysiłku fizycznego zwiększa szanse naszego serca – w cytowanym Badaniu Absolwentów – ci którzy pokonywali dziennie więcej niż 50 stopni mieli o 25% mniejsze ryzyko zawału serca. Innymi słowy – jeśli korzystasz z windy aby dostać się na II piętro – szanse Twojego serca maleją!

Wspomniany wcześniej program Harvard Alumni Study toczy się od roku 1962 i obejmuje grupę absolwentów tego uniwersytetu, którzy rozpoczęli studia w latach 1916-1950. Głównym jego celem jest ocena wpływu stylu życia – głównie aktywności fizycznej, na zapadalność na najczęściej występujące choroby, czyli układu krążenia i nowotwory. Wykazano, że osoby aktywne fizycznie żyją dłużej średnio o 1 rok i 3 miesiące,  rzadziej mają nadciśnienie tętnicze i chorobę wieńcową, stwierdzono natomiast zależność o typie „krzywej J” pomiędzy intensywnością ćwiczeń a ryzykiem udaru. Z analizowanych nowotworów, wysiłek fizyczny zmniejsza szansę raka płuca, natomiast nie znaleziono związku z guzami jelita grubego, stercza, trzustki. Badano także możliwość istnienia zależności pomiędzy wysiłkiem fizycznym czy stężeniem kwasu moczowego a chorobą Parkinsona, jak również stosowaniem antybiotyków i zapadalnością na stwardnienie rozsiane. Oczywiście, projekt uwzględnia także ocenę skutków palenia tytoniu. W serwisie cytujemy pracę (JACC 2012, 60:1839), która potwierdza zamieszczone przed kilkoma miesiącami dane z badania 1 miliona kobiet w Wielkiej Brytanii (Lancet. 2013;381:96), że porzucenie palenia opłaca się w każdym wieku.

Również w latach 60-tych ubiegłego wieku rozpoczął się inny wieloletni amerykański program epidemiologiczny – The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), którego celem jest analiza zależności pomiędzy odżywieniem i zdrowiem. Od roku 1999, w poszczególnych latach prowadzenia programu, grupa 5 000 osób reprezentujących populację USA podlega szczegółowemu badaniu lekarskiemu, stomatologicznemu, jak również podawana jest licznym testom fizjologicznym i laboratoryjnym. Dane uzyskane w trakcie trwania NHANES zostały opublikowane w kilkunastu tysiącach prac naukowych! Pozwalają one na przewidywanie trendów wskaźników zapadalności i odpowiednie do nich zmiany polityki zdrowotnej. W najnowszej publikacji dotyczącej profilu lipidów w populacji USA (JAMA 2012; 308: 1545) autorzy nie tylko opisują zjawisko ale także podają prawdopodobne wyjaśnienia obserwowanych trendów. W ich opinii korzystne zmiany wynikają głównie z modyfikacji sposobu odżywiania, pozostaje zatem jeszcze sporo miejsca do poprawy poprzez wzrost aktywności fizycznej, zaprzestanie palenia i farmakoterapię.

Wyłącznie na danych obserwacyjnych opierają się prace porównujące skuteczność leków tej samej klasy w prewencji powikłań nadciśnienia tętniczego. Kolejną taką analizę dotyczącą różnych beta-adrenolityków zamieszczamy w bieżącym serwisie (Arch Intern Med 2012; 172: 1406). Niestety, dla wielu popularnych leków nie uzyskamy odpowiednich danych z bezpośrednich porównań kontrolowanych badaniach klinicznych. Jeśli przemysł farmaceutyczny nie jest zainteresowany takimi badaniami to może powinien to zrobić płatnik (czytaj: ubezpieczyciel, NFZ, etc)? Może warto wiedzieć czy wydajemy rozsądnie nasze pieniądze?

Krytycy projektu Absolwentów Harvardu podkreślają, ze obejmuje on wykształconych zamożnych mężczyzn rasy białej, czyli grupę mało reprezentatywną dla społeczeństwa amerykańskiego. Bez wątpienia, Absolwenci tworzą grupę, którą stać na ponoszenie dodatkowych kosztów opieki medycznej. W naszym kraju współpłacenie przez chorego proponuje się jako jedną – obok dodatkowych ubezpieczeń, z metod rozwiązania sytuacji niedoboru środków w sektorze ochrony zdrowia. Doświadczenia amerykańskie – ale także naszych południowych sąsiadów, którzy wprowadzili takie rozwiązanie,  wskazują, że wówczas wydatki ubezpieczyciela zmniejszają się natychmiast: spada liczba wizyt lekarskich, jak i przepisywanych recept. Pojawia się pytanie czy nie wzrastają koszty leczenia skutków zaniedbań terapii czy właściwej diagnostyki? W bieżącym serwisie badacze amerykańscy przeprowadzili kolejną analizę następstw wprowadzenia współpłacenia na łączne wydatki- tym razem w grupie chorych o średnim ryzyku chorób sercowo-naczyniowych (JACC 2012; 60: 1817). W podsumowaniu swojej analizy Autorzy konkludują, że zwiększenie odpłatności za leki przez chorych (czyli zmniejszenie wydatków na ten cel przez ubezpieczyciela) – pomimo zwiększonej częstości hospitalizacji, nie powoduje łącznego zwiększenia nakładów na opiekę, czyli jak sami to określają jest „kosztowo neutralne”. Pytanie – czy także nie ma znaczenia dla długotrwałych skutków zdrowotnych? Warto sprawdzić jak nowa polityka refundacyjna naszego kraju przekłada się na wskaźniki zachorowalności i umieralności.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong