Nadciśnienie, grudzień 2012

Mijający rok nie był korzystny dla beta-adrenolityków – przynajmniej w publikacjach. Bangalore i Messerli kontynuują swoją krucjatę przeciwko tej klasie leków i po opracowaniach sugerujących ich mniejszą skuteczność w prewencji powikłań nadciśnienia tętniczego, Autorzy zajęli się pacjentami z chorobą wieńcową wykorzystując dane zgromadzone w rejestrze REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health). Rejestr ten zawiera informacje uzyskane od ponad 44 000 pacjentów wysokiego ryzyka wieńcowego,  poddanych prospektywnej obserwacji od roku 2003 (JAMA 2012; 308: 1340).

W rejestrze znaleźli się pacjenci od 45 roku życia ze stabilną chorobą wieńcową, przebytym zawałem serca, jak również osoby z co najmniej 3 czynnikami ryzyka miażdżycy. W tej grupie Autorzy porównali częstość epizodów sercowo-naczyniowych w zależności od stosowania – lub nie, beta-adrenolityków posługując się tzw. „współczynnikiem skłonności” (propensity score). Powyższa metoda polega na stworzeniu grup chorych, którzy wyjściowo nie różnią się podstawowymi parametrami wpływającymi na rokowanie, czyli symuluje badanie  interwencyjne. Spośród 44 708 pacjentów, autorzy wybrali 3 grupy (po przebytym zawale serca, ze stabilną chorobą wieńcowa i chorzy wysokiego ryzyka) liczące łącznie 21 860 osoby, z medianą obserwacji wynosząca 44 miesiące.

Wyniki przeprowadzonej analizy wskazują, że terapia beta-adrenolitykami nie zmniejsza znacząco ryzyka zgonu wśród obserwowanych chorych, także osób z przebytym zawałem serca. Czy powyższe dane nakazują zmienić poglądy na znaczenie tej klasy leków w prewencji powikłań sercowo-naczyniowych? Warto przypomnieć, że hipoteza, iż beta-blokery poprawiają rokowanie u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową nigdy nie była poddana weryfikacji w kontrolowanym badaniu klinicznym natomiast redukcję ryzyka zgonu stwierdzono w grupie chorych o przebytym zawale serca i z niewydolnością serca. Meta-analiza z roku 1999 (BMJ. 1999;318:1730-7) wykazała 23% redukcję odległego ryzyka zgonu u pacjentów po przebytym zawale serca, jednak  obejmowała grupę chorych, którzy w większości nie byli leczeni metodami kardiologii interwencyjnej.

Jak zatem powinien postępować lekarz w roku 2013? Odpowiedzi dostarczają współczesne wytyczne, przykładowo eksperci amerykańscy w dokumencie pochodzącym z roku 2012 zalecają beta-adrenolityki jako leki pierwszego wyboru u pacjentów z dławica piersiową – o ile nie ma istotnych przeciwwskazań. Bez wątpienia jednak, nadszedł czas aby w sposób obiektywny zweryfikować skuteczność beta-adrenolityków u pacjentów ze  stabilną chorobą wieńcową, na przykład porównując je bezpośrednio z iwabradyną.

Mniej wątpliwości wiąże się z korzyściami związanymi ze stosowaniem inhibitorów ACE. Kolejna meta-analiza potwierdza zmniejszone ryzyko cukrzycy gdy pacjenci leczeni są inhibitorami ACE niż innymi lekami hipotensyjnymi (Int J Cardiol 2012). Pytanie, dlaczego w badaniu DREAM, które objęło pacjentów z zaburzeniami tolerancji węglowodanów wykazało jedynie różnicę w stężeniu glukozy na czczo? Otóż w większości badań ujętych w meta-analizie nie prowadzono u wszystkich chorych systematycznej diagnostyki w kierunku nowych przypadków cukrzycy, na przykład w oparciu o test doustnego obciążenia glukozą  (OGT). Z drugiej strony w badaniach, których podstawowym celem była ocena wpływu blokady RAAS (DREAM, NAVIGATOR) na ryzyko rozwoju cukrzycy (diagnozowanej OGT) stwierdzono tylko niewielką – ale istotną, różnicę w porównaniu do grupy kontrolnej.  Ponadto, w badaniach ukierunkowanych na prewencję cukrzycy, wszyscy pacjenci otrzymywali fachowe porady i byli szczególnie motywowani do zmiany stylu życia co może „rozcieńczyć” efekt blokady RAAS.

O ile poprawę gospodarki węglowodanami stwierdzono u chorych otrzymujących inhibitory ACE i sartany, o tyle jedynie inhibitorom ACE przypisuje się wpływ na ryzyko zapalenia płuc (J Hypertension 2012; 30: 2223). Spośród różnych narządów układ oddechowy zawiera najwięcej konwertazy angiotensyny (ACE) i płuca są miejscem, w którym powstaje większość krążącego hormonu. Na pewno warto byłoby opracować dane z badań obserwacyjnych metodą „wskaźnika skłonności” – może przybędzie nowe wskazanie dla inhibitorów ACE? Ale nawet opierając się na dostępnych danych (badania HYVET, PROGRESS) istnieją wyraźne korzyści ze stosowania połączenia indapamidu z perindoprylem u osób w wieku podeszłym czy przebytym udarem. Prewencja zapaleń płuc może być kolejną korzyścią dla tej grupy chorych.

Po raz kolejny należy przypomnieć, że sukces cytowanych powyżej badań, takich jak HYVET, PROGRESS wiązał się ze stosowaniem terapii złożonej. Oczywiście, najlepiej gdy oba składniki znajdują się w jednej tabletce, co wyraźnie zalecają ostatnie wytyczne ESH/ESC. Obserwacje „z życia wzięte” potwierdzają większą skuteczność takiej metody leczenia nadciśnienia tętniczego. W serwisie znalazła się kolejna analiza, która dokumentuje, że rozpoczęcie terapii preparatem złożonym zwiększa o 1/3 skuteczność terapii hipotensyjnej (Hypertension 2012; 59: 1124).  Przewagę terapii gotową kombinacją potwierdzają także inne źródła. Baza Cardiovascular Research Network Hypertension Registry, zawiera dane ponad 160 000 chorych. Ich analiza dowodzi, że zwiększenie liczby chorych rozpoczynających terapię gotową kombinacją wiąże się z lepszą kontrolą ciśnienia tętniczego po roku prowadzenia leczenia. Wspomniana baza obejmuje osoby będących pod opieką najbardziej powszechnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych w USA, czyli organizacji typu HMO stanowiących połączenie ZOZu z NFZem. W latach 2002 – 2007 odsetek chorych rozpoczynających terapię od gotowego połączenia zwiększył się z 20.7% do 35.8% czemu towarzyszy 20% wzrost liczby chorych uzyskujących docelowe wartości ciśnienia tętniczego po roku od wdrożenia terapii.

Jedną z przewag terapii skojarzonej, podkreślaną  przez autorów współczesnych wytycznych ESH/ESC, jest lepszy stopień przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez chorych (compliance). Bardzo ciekawe opracowanie dostępnych wyników wielu badań wymienia przyczyny braku współpracy, które występują po stronie chorego (BMJ 2012;344: e3953). Co prawda, autorzy opierają się na badaniach, które nie były prowadzone w Polsce i poszukują głównie powodów świadomego zaprzestania terapii ale podają, że główną przyczyną niezamierzonego nieprzyjmowania leków jest po prostu zapominanie. Wiadomo, że zmniejszenie liczby tabletek – czyli stosowanie gotowych połączeń, ogranicza ryzyko pominięcia zaleconej dawki – kolejny punkt na korzyść terapii skojarzonej!

Na koniec najważniejsze – wiadomo, że to styl życia w największym stopniu decyduje o naszym zdrowiu. Kolejny artykuł (BMJ 2012 2012; 345: e5568) dowodzi, że nigdy nie jest za późno na zmiany. Przypomnijmy pracę z poprzedniego miesiąca, że nawet po 80-tym roku życia odnosi się korzyści z rzucenia palenia! W jednym z zamieszczonych w bieżącym serwisie artykułów, Autorzy analizując wyniki badań nad interwencjami ułatwiającymi rzucenie palenia podkreślają, że także i w tym przypadku próby kliniczne mogą znacząco odbiegać od efektów w prawdziwym życiu (JAMA 2012; 308: 1586). Ale także w odniesieniu do palenia dysponujemy danymi z obserwacji epidemiologicznych, które dowodzą,  że skuteczna polityka antytytoniowa opiera się na regulacjach prawnych (zakazy palenia w przestrzeni publicznej), finansowych (wysoka cena papierosów) i osobistym przykładzie (niepalący lekarze, nauczyciele, politycy i celebryci). Porównując się z opisanymi w artykule Stanami Zjednoczonymi mamy jeszcze wiele do zrobienia aby osiągnąć cel proponowany przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne – Polska bez tytoniu w roku 2035!

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong