Kardiologia, grudzień 2012

Koniec grudnia to tradycyjnie czas na podsumowanie najważniejszych osiągnięć kardiologii w odchodzącym roku. Wśród badań „pewniakami” do znalezienia się w pierwszej dziesiątce są omawiane w poprzednich komentarzach: WOEST, RIVAL i SHOCK II (ostre zespoły wieńcowe); FREEDOM (leczenie zabiegowe pacjentów z cukrzycą i chorobą  wielonaczyniową) FAME II (wykonywanie PCI na podstawie cząstkowej rezerwy wieńcowej nad ) i aż cztery badania dotyczące nieinwazyjnej wielorzędowej tomografii wieńcowej (CT STAT, ROMICAT II, The CONFIRM i DEFACTO). Z tych czterech to ostatnie, pozwalające na nieinwazyjną ocenę rezerwę wieńcowej, ma być „świętym graalem”, który zmieni istotnie nasze postępowanie.

Historyczne odkrycie, rewolucja w elektrofizjologii i elektroterapii – naukowcom z Cedars-Sinai Heart Institute udało się przekształcić kardiomiocyty świnek morskich poprzez wszczepienie do nich wirusa w komórki rozrusznikowe. Komórki te cechował własny automatyzm zbliżony właściwościami do komórek węzła zatokowego (Kapoor N, et al. Nature Biotechnology 2012 doi:10.1038/nbt.2465 Published online 16 December 2012).

Wykorzystanie telemedycyny do rehabilitacji pacjentów z niewydolnością serca w miejscu zamieszkania to szansa upowszechnienia tej formy terapii. Teoretycznie powinno to przełożyć się na zmniejszenie częstości hospitalizacji, poprawę jakości życia i być może zmniejszenie śmiertelności. Dlatego też każda praca poświęcona temu zagadnieniu budzi zrozumiałe zainteresowanie. Koehler i wsp. zrandomizowali ponad 700 chorych w II i III klasie NYHA oraz wywiadem hospitalizacji z powodu dekompensacji krążenia i/lub frakcją wyrzutową nie większą niż 25% do telerehabilitacji lub postępowania standardowego (Koehler F, et al. Telemedicine in heart failure: Pre-specied and exploratory subgroup analyses from the TIM-HF trial. Intern J Cardiology 2012;161:143). Ponad 80% pacjentów realizowało program telerehabilitacji na poziomie, co najmniej 70%. W trakcie 2 letniej obserwacji autorzy nie stwierdzili istotnej przewagi telerehabilitacji nad postępowaniem standardowym. Analiza w wybranych podgrupach chorych wykazała korzystny efekt telerehabilitacji u pacjentów z frakcją wyrzutową powyżej 25%, z implantowanym ICD oraz z niskim wskaźnikiem punktowym depresji. Wyniki pracy wskazują, że nie wszyscy chorzy z niewydolnością serca mogą skorzystać z telerehabilitacji.

Digoksyna zwiększa ryzyko zgonu u chorych z migotaniem przedsionków. To zaskakujący wniosek z analizy typu „propensity” wyników badania AFFIRM (Whitbeck MG, et al. Increased mortality among patients taking digoxin – analysis from the AFFIRM study. Eur Heart J 2012:DOI:10.1093/eurheartj/ehs348). Autorzy stwierdzili wzrost śmiertelności o ponad 40% w grupie leczonej digoksyną w porównaniu do grupy bez tego leku. Wzrost ryzyka nastąpił zarówno w grupie z niewydolnością serca, jak i bez niewydolności serca. Trudno uwierzyć w aż tak dużą różnicę śmiertelności. Warto przypomnieć, że w badaniu DIG, u chorych z niewydolnością serca, obserwowano korzystny efekt digoksyny w przypadku stosowania małych dawek. Ryzyko rosło jedynie u chorych leczonych dużymi dawkami leku. Biorąc pod uwagę rozbieżności w przedstawionych powyżej badaniach wskazane byłoby wykonanie prospektywnego badania randomizowanego z digoksyną u chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków (AF). Ale kto chciałby takie badanie sponsorować? Pomimo wyników omawianego badania nadal uważam, że digoksyna jest właściwą opcją terapeutyczną dla chorych z zaawansowaną, skurczową niewydolnością serca  i utrwalonym AF. Natomiast jestem przeciwny stosowaniu leku celem kontroli częstości rytmu komór u chorych z AF i zachowaną funkcją skurczową lewej komory, zwłaszcza że lek ma bardzo słaby wpływ na częstość serca w trakcie wysiłku.

U pacjentów z AF stosowanie farmakoterapii mającej na celu kontrolę rytmu zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru/TIA, w szczególności, wśród osób z umiarkowanym i wysokim ryzykiem udaru w porównaniu do strategii kontroli częstości komór (Tsadok MA, et al. Rhythm Versus Rate Control Therapy and Subsequent Stroke or Transient Ischemic Attack in Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2012;126:2680). To pierwsze badanie, w którym wykazano przewagę strategii kontroli rytmu nad kontrolą częstości komór w AF. Dotychczasowe duże badania randomizowane wskazywały, że niezależnie od strategii utrzymania rytmu zatokowego czy kontroli częstości komór częstość występowania udaru mózgu jest podobna. Autorzy przeanalizowali leczenie na podstawie realizowanych recept prawie 60 tysięcy pacjentów z AF od momentu wypisania ze szpitala w latach 1999 – 2007. Ponad 16 tysięcy otrzymywało leki w celu kontroli rytmu (leki przeciwarytmiczne – klasa Ia, Ic i III) i 41 tysięcy celem kontroli częstości komór (beta-adrenolityk, antagoniistę wapnia, digoksynę). Średni czas obserwacji wynosił prawie 3 lata (maksymalnie ponad 8 lat). Należy podkreślić, że leczenie przeciwzakrzepowe było stosowane z podobną częstością w obu grupach (77% vs 78%).

W grudniowym Circulation ukazał się artykuł podsumowujący aktualny stan wiedzy na temat kardiotoksyczności leków onkologicznych stosowanych w leczeniu raka piersi (Khouri MG, et al. Cancer Therapy Induced Cardiac Toxicity in Early Breast Cancer: Addressing the Unresolved Issues. Circulation 2012;126:2749). Obszerne opracowanie przedstawiające kolejno epidemiologię, definicję kardiotoksyczności, patofizjologię, diagnostykę, leczenie i przyszłe kierunki badań – gorąco polecam. Warto przypomnieć, że do najczęstszych powikłań tych leków należy uszkodzenie lewej komory i niewydolność serca. Niewydolność serca może wystąpić w tracie terapii onkologicznej, jak i po wielu latach od jej zakończenia. Co zrobić, żeby zapobiec zamianie jednej ciężkiej choroby na drugą? W chwili rozpoczęcia chemioterapii należy rozważyć u każdej chorej, niezależnie od wartości ciśnienia tętniczego, włączenie terapii inhibitorem konwertazy angiotensyny (inhibitorem ACE). Terapia taka zmniejsza ryzyko uszkodzenia mięśnia sercowego – kardiomiopatii poantracyklinowej. W razie nietolerancji inhibitora ACE należy zamienić ten lek na sartan. Natomiast u osób z uszkodzoną lewą komorą wskazane jest podwójne leczenie inhibitorem ACE oraz beta-adrenolitykiem.

Stop niepotrzebnym zgonom z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego – jednocześnie w grudniowym numerze Circulation i European Heart Journal ukazał się dokument opracowany przez wybitne autorytety kardiologiczne, w imieniu Światowej Organizacji Zdrowia, Europejskiego i Amerykańskich Towarzystw Kardiologicznych, dotyczący konieczności wzmożenia wysiłków w zakresie profilaktyki i kontroli chorób układu krążenia (Smith SC, et al. Our Time: A Call to Save Preventable Death From Cardiovascular Disease. Circulation 2012;126:2769). Autorzy apelują o przyjęcie wspólnego programu działań na szczeblu Światowej Organizacji Zdrowia, Organizacji Narodów Zjednoczonych, Unii Europejskiej oraz poszczególnych krajów. Dokument szczegółowo definiuje cele i działania na szczeblu populacyjnym, które pozwolą na istotne ograniczenie liczby zgonów z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Do najważniejszych zaliczono wzrost aktywności fizycznej (10% redukcja częstości występowania niewystarczającej aktywności fizycznej), zmniejszenie częstości występowania nadciśnienia tętniczego (względna redukcja o 25%), zmniejszenie spożycia soli/sodu, (30% redukcja średniego spożycia soli w populacji; spożycie < 5g/d), palenie tytoniu (30% względna redukcja aktualnego palenia tytoniu), zmniejszenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych (15% względna redukcja średniej ilości energii dostarczanej z nasyconych kwasów tłuszczowych, zmniejszenie częstości występowania hipercholesterolemii, 20% względna redukcja  występowania podwyższonego stężenia cholesterolu), częstsze stosowanie prewencji farmakologicznej incydentów wieńcowych i udarów mózgu oraz poprawa w dostępności do podstawowych leków farmakologicznych i technologii. Przy okazji zapoznania się z artykułem warto dokonać przeglądu własnego programu wsparcia dla serca, zwłaszcza, że Nowy Rok jest wymarzoną okazją do podejmowania nowych wyzwań.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski