Diabetologia, grudzień 2012

W grudniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia

1. Boyle J., Ericsson M.E.V., Gribble L., Gouni R., Johnsen S., Cippini D.V., Kerr D.: „Randomised, placebo-controlled comparison of amitriptyline, duloxetine, and pregabalin in patients with chronic diabetic peripheral neuropathic pain”, Diabetes Care, 2012, 35, 2451-2458.

2. Hood K.K., Lewrence J.M., Anderson A., Bell R., Dabelea D., Daneils S., Rodriguez B., Dolan L.M.: „Metabolic and inflammatory links to depression in youth with diabetes”, Diabetes Care, 2012, 35, 2443-2446.

3. Zinman B., Philips-Tsimikas A., Cariou B., Handelsman Y., Rodbard H.W., Johansen T., Endahl L., Mathieu C.: „Insulin degludec versus insulin glargine in insulin-naive patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2012, 35, 2464-2471.

4. Kroon M.H., Van Den Hurk K., Alssema M., Kamp O., Stehouwer C.D.A., Henry R.M.A., Diamant M., Boomsma F., Nijpels G., Paulus W.J., Dekker J.M.: „Prospective associations of B-type natriuretic peptide with marker sof left ventricular function in individuals with  and without type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2012, 35, 2510-2514.

5. Ramirez S.P.B., McCullough K.P., Thymma J.R., Nelson R.G., Morgenstern H., Gillespie B.W., Inaba M., Jacobson S.H., Vanholder R., Pisoni R.L., Port F.K., Robinson B.M.: „Hemoglobin A1c levels and mortality in the diabetic hemodialysis population”, Diabetes Care, 2012, 35, 2527-2532.

6. Tabak A.G., Carstensen M., Witte D.R., Brenner E.J., Shipley M.J., Jokela M., Roden M., Kivimaki M., Herder C.: „Adiponectin trajectories before type 2 diabetes diagnosis”, Diabetes Care, 2012, 35, 2540-2547.

7. Yeung C.Y., Lam K.S.L., Li S.W., Lam K.F., Tse H.F., Siu C.W.: „Sudden cardiac Heath after myocardial infraction in type 2 diabetic patients with no residua myocardial ischemia”, Diabetes Care, 2012, 35, 2564-2569.

8. Bianchi C., Miccoli R., Bonadonna R.C., Fiogino F., Frontoni S., Faloila E., Marchesini G., Dolci M.A., Cavalot F., Cavallo G.M., Leonetti F., Prato S.D.: „Pathogenetic mechanisms and cardiovascular risk”, Diabetes Care, 2012, 35, 2607-2612.

9. Sjaarda L.A., Michaliszyn S.F., Lee S., Tfayli H., Bacha F., Farchoukh L., Arslanian S.A.: „HbA1c diagnostic categories and b-cell function relative to insulin sensitivity in overweight/obese adolescents”, Diabetes Care, 2012, 35, 2559-2563.

Ad. 1. Ból neuropatyczny u chorych na cukrzycę powoduje znaczące pogorszenie stanu zdrowia. Występowaniu bólu neuropatycznego towarzyszą również zaburzenia snu, pogorszenie nastroju, ma ono także negatywny wpływ  na jakość życia. Leczenie bólu neuropatycznego jest niezwykle trudne. Stosowane leki nie zawsze zapewniają dobrą kontrolę neuropatii. W pierwszej linii leków stosowanych w leczeniu bólu neuropatycznego stosujemy trójcykliczne antydepresanty takie jak amitryptylina. W drugiej kolejności stosowane są: duloksetyna i pregabalina. W dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano, że amitryptylina jest efektywna w leczeniu bólu neuropatycznego. Podobnie jak duloksetyna, która daje dodatkowo niewielką ilość objawów ubocznych, oraz pregabalina – lek przeciwdrgawkowy.

Autorzy Boyle J., Ericsson M.E.V., Gribble L., Gouni R., Johnsen S., Cippini D.V., Kerr D. w pracy pt.: „Randomised, placebo-controlled comparison of amitriptyline, duloxetine, and pregabalin in patients with chronic diabetic peripheral neuropathic pain” opublikowanej w Diabetes Care, 2012, 35, 2451-2458 w randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu porównali  efektywność leczenia bólu neuropatycznego po zastosowaniu: amitryptyliny, duloksetiny i pregabaliny u chorych z przewlekłym bólem neuropatycznym.

Autorzy w podwójnie ślepym, randomizowanym, równoległym badaniu obserwowali chorych na cukrzycę typu 1 i 2 z bólem neuropatycznym. Chorzy przez 8 dni otrzymywali terapię placebo, a następnie terapię przez 14 dni w mniejszej dawce i 14 dni w większej dawce amitryptyliny, duloksetyny lub pregabaliny. Po zakończeniu badania określono jakość życia chorych.

Autorzy wykazali, że stosowanie w/w leków efektywnie zmniejsza ból w porównaniu do placebo. Jeśli chodzi z kolei o sen to najskuteczniejsze działanie miała pregabalina w stosunku do duloksetyny. Niestety po zastosowanie pregabaliny obserwowano więcej objawów ubocznych.

Autorzy po zakończeniu badań postulują brak różnic w efektywności przeciwbólowej amitryptyliny i pregabaliny u chorych z neuropatią . Autorzy wykazali jednak różnice w działaniu leków w stosunku do  duloksetyny.

Ad. 2. Depresja jest stanem chorobowym, który powszechnie występuje u chorych z typem 1 i 2 cukrzycy. Depresji w grupie zarówno dzieci jak i młodzieży, towarzyszy  gorsze wyrównanie cukrzycy, które pociąga za sobą wzrost ryzyka rozwoju późnych powikłań. Wcześniejsze doniesienia sugerowały związek pomiędzy zaburzeniami metabolicznymi, czy też stanami zapalnymi towarzyszącymi cukrzycy, a występowaniem depresji. Nie zostało to jednak dotychczas potwierdzone,

Autorzy Hood K.K., Lewrence J.M., Anderson A., Bell R., Dabelea D., Daneils S., Rodriguez B., Dolan L.M. w artykule: „Metabolic and inflammatory links to depression in youth with diabetes” (Diabetes Care, 2012, 35, 2443-2446) za cel postawili sobie zbadanie, czy istnieje związek pomiędzy występowaniem u nastolatków chorych na cukrzycę depresji, a markerami zaburzeń metabolicznych i zapalnych.

Badaniem objęto 2359 dzieci z cukrzycą rozpoznaną w wieku poniżej 20 lat, uczestników badanai SEARCH. Stan  psychiczny badanych określano oparciu o Epidemiologic Studies Depression Scale. Autorzy określili również 8 markerów sugerujących występowanie zaburzeń metabolicznych i/lun zapalnych (adiponektyna, leptyna, CRP, amyloid A, apolipoproteina B, lipoproteina A, interleukiny 6 i LDL).

Autorzy wykazali znamienne statystycznie powiązanie pomiędzy sześcioma z wymienionych markerów (adiponektyna, leptyna, CRP, apolipoproteina B, interleukiny 6 i LDL), a ryzykiem rozwoju depresji (p<0,006 – porównujące po dwa elementy). Autorzy dowiedli również, że większemu nasileniu zaburzeń psychicznych towarzyszą większe zaburzenia markerów metabolicznych i zapalnych. W wieloczynnikowej korelacji wykazano powiązanie pomiędzy stanem depresji, a stężeniem apo B u chorych na cukrzycę typu 1.

Autorzy potwierdzili swoimi badaniami, iż występowanie depresji pociąga za zaburzenia metaboliczne i/lub zapalne wśród chorych z cukrzycą typu 1.

Ad.3. Wciąż obserwujemy szybki wzrost ilości zachorowań na cukrzycę. W badaniu UKPDS wykazano istotny wpływ dobrego wyrównania glikemii na zapobieganie progresji  powikłań wśród chorych na cukrzycę typu 2. Około 50% chorych na cukrzycę typu 2 wymaga, poza stosowaniem leków przeciwcukrzycowych doustnych dodatkowego stosowania insuliny w 6 lat po rozpoznaniu cukrzycy. Zarówno zalecenia ADA, jak i PTD wskazują, iż terapię insuliną należy rozpocząć jeżeli terapia złożona z metforminy i innych doustnych leków przeciwcukrzycowych z lub bez agonistów GLP-1 jest nieskuteczna, tzn. nie pozwala na obniżenie HbA1c do poziomu < 7,0%. Wśród czynników wpływających na opóźnione włączenie insuliny do terapii u chorych na cukrzycę typu 2 wymienić należy: obawę przed koniecznością stosowania iniekcji, lęk przed hipoglikemią oraz wzrostem masy ciała. Długodziałające analogi insulinowe zmniejszają istotnie częstość występowania hipoglikemii, a wzrost masy ciała przy ich stosowaniu jest mniejszy.

Autorzy Zinman B., Philips-Tsimikas A., Cariou B., Handelsman Y., Rodbard H.W., Johansen T., Endahl L., Mathieu C. w pracy: „Insulin degludec versus insulin glargine in insulin-naive patients with type 2 diabetes”, która ukazała się w Diabetes Care, 2012, 35, 2464-2471 porównali  efektywność i bezpieczeństwo stosowania insuliny deglutec oraz insuliny glargina u chorych na cukrzycę typu 2, u których rozpoczęto terapię insulinową.

Autorzy do badania włączyli 1030 chorych z typem 2 cukrzycy, w średnim wieku 59 lat, z HbA1c 8,2%. Zrandomizowali ich do 2 grup: grupy leczonych insuliną deglutec (n=773) i leczonych glarginą (n=257)Celem było uzyskanie glikemii na czczo w granicach 3,9 – 4,9 mmol/l. Czas obserwacji wynosił 1 rok.

Uzyskane wyniki przedstawiam w tabeli.

Tabela. Uzyskane wyniki badań po zastosowaniu insuliny deglutec i glargina u chorych na cukrzycę typu 2.

Insulina deglutec

Insulina glargina

Znamienność

Zmiana HbA1c (%)

– 1,06

– 1,19

NS

Ilość incydentów hipoglikemii/pacjentorok

(glikemia < 3,1 mmol/l)

1,52

1,85

NS

Ilość incydentów hipoglikemii nocnych/pacjentorok

0,25

0,39

p=0,038

Średnia dawka stosowanej insuliny

0,59

0,60

NS

Ilość objawów ubocznych była podobna w przypadku stosowania obu insulin.

Autorzy wnioskują, że stosowanie insuliny deglutec i glarginy z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi u chorych na cukrzycę typu 2 prowadzi do podobnego wyrównania metabolicznego  cukrzycy. Z kolei, jeśli chodzi o ilość nocnych incydentów hipoglikemii, okazałą się ona mniejsza w przypadku zastosowania insuliny deglutec w porównaniu do glarginy.

Ad. 4. Chorzy na cukrzycę typu 2 mają wyższe ryzyko rozwoju niewydolności sercowej oraz gorsze rokowanie aniżeli osoby bez cukrzycy. U chorych tych istotnie częściej występuje niewydolność sercowa z prawidłową frakcją wyrzutową, tym niemniej zaburzenia czynności rozkurczowej rozwijają się przed wystąpieniem niewydolności serca.

Czynnik natriuretyczny typu B (BNP) jest produkowany głównie przez kardiomiocyty w odpowiedzi na wzrost wahań ciśnienia tętniczego. Stężenie BNP > 200 pg/ml pociąga za sobą prawdopodobieństwo wystąpienia niewydolności sercowej aż u > 90% badanych. U chorych z BNP < 100 pg/ml ryzyko to jest mniejsze.

Autorzy Kroon M.H., Van Den Hurk K., Alssema M., Kamp O., Stehouwer C.D.A., Henry R.M.A., Diamant M., Boomsma F., Nijpels G., Paulus W.J., Dekker J.M. w artykule: „Prospective associations of B-type natriuretic peptide with marker sof left ventricular function in individuals with  and without type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2012, 35, 2510-2514) przeprowadzili prospektywne badanie analizujące związek pomiędzy stężeniem BNP u osób bez niewydolności sercowej, a zmianami markerów czynności lewej komory oraz znalezienie odpowiedzi modyfikującej cukrzycy na wyżej wymienione zmiany. W tym celu Autorzy wykonali badanie echokardiograficzne wyjściowo ( w roku 2000 – 2001) oraz następnie w roku 2007-2008 oraz określili stężenie BNP u 300 badanych w średnim wieku 66 lat (32% z badanych to chorzy na cukrzycę typu 2).

Autorzy wykazali, że wyższemu poziomowi BNP towarzyszy większe ryzyko wzrostu objętości lewego przedsionka. Wyższemu BNP towarzyszył również wzrost masy lewej komory serca. Zależność ta była szczególnie zaznaczona u chorych na cukrzycę typu 2.

Po przeprowadzeniu badania autorzy doszli o wniosku, że wyższy poziom BNP jest czynnikiem  zwiększającym ryzyko zaburzeń czynności rozkurczowej lewej komory u osób bez niewydolności sercowej. Nasilenie tego zjawiska jest szczególnie zauważalne u chorych z typem 2 cukrzycy.

Ad. 5. W Polsce blisko 30% chorych leczonych hemodializami to chorzy z nefropatią cukrzycową,. Ryzyko chorobowości i śmiertelności u tych chorych jest istotnie większe niż u chorych bez cukrzycy. Zasady leczenia chorych z cukrzycą hemodializowanych nie są do końca opracowane. W kontroli stopnia wyrównania metabolicznego w tej grupie chorych przydatne nadal jest określenie poziomu HbA1c. Interpretacja tego badania jest jednak trudna z uwagi na zmiany czasu przeżycia  erytrocytów oraz stosowanie erytropoetyny. Obecnie uważa się, że wyrównanie metaboliczne powinno być takie same w przypadku chorych niehemodializowanych. W przeprowadzonych badaniach wykazano, ze przy HbA1c > 7,3% ryzyko zgonu jest istotnie wyższe. Wyniki tych badań nie są w pełni zgodne z wynikami innych badaczy w tym zakresie.

Autorzy Ramirez S.P.B., McCullough K.P., Thymma J.R., Nelson R.G., Morgenstern H., Gillespie B.W., Inaba M., Jacobson S.H., Vanholder R., Pisoni R.L., Port F.K., Robinson B.M. w pracy pt.: „Hemoglobin A1c levels and mortality in the diabetic hemodialysis population” opublikowanej w Diabetes Care, 2012, 35, 2527-2532 za cel postawili sobie ocenę zależności pomiędzy HbA1c, a śmiertelnością u chorych hemodializowanych. Autorzy do obserwacji włączyli 12 ośrodków hemodializujących pacjentów. Do badania włączono 920 chorych.

Autorzy wykazali zależność pomiędzy HbA1c, a śmiertelnością tych chorych. Wyniki przedstawiono w tabeli.

Tabela. Zależność pomiędzy HbA1c, a śmiertelnością

Ryzyko zgonu Znamienność statystyczna
HbA1c < 5%

1,0

HbA1c 5,0-5,9%

1,18 (1,01-1,37)

p<0,05

HbA1c 6,0-6,9%

1,21 (1,05-1,41)

p<0,05

HbA1c 7,0-7,9%

1,35 (1,09-1,67)

p<0,01

HbA1c 8,0-8,9%

1,16 (0,94-1,43)

NS

HbA1c > 9,0%

1,38 (1,11-1,71)

p< 0,01

Autorzy po przeprowadzeniu badania doszli do wniosku, że poziom HbA1c jest silnym predykatorem zgonu u chorych hemodializowanych. Należy zatem w tej grupie chorych modyfikować leczenie tak, aby HbA1c było jak najniższe.

Ad. 6. Adiponektyna jest adipokininą produkowaną przez adipocyty. Modyfikuje ona hemostazę glukozy oraz wywiera działanie przeciwzapalne i przeciwaterogenne.

U chorych na cukrzycę typu 2 stężenie adiponektyny jest obniżone. Insulinoopornosć jest jednym z głównych zjawisk patogennych zachodzących w cukrzycy typu 2. Adiponektyna wykazuje ścisłą zależność z insulinowrażłiwością. Badania sugerują, ze stężenie adiponektyny jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy.

Autorzy Tabak A.G., Carstensen M., Witte D.R., Brenner E.J., Shipley M.J., Jokela M., Roden M., Kivimaki M., Herder C. w doniesieniu: „Adiponectin trajectories before type 2 diabetes diagnosis” (Diabetes Care, 2012, 35, 2540-2547) poszukiwali związku pomiędzy stężeniem adiponektyny w okresie prediabetes, a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.

Autorzy w badaniu case-control obserwowali  335 chorych na cukrzycę i 2474 osoby bez cukrzycy w okresach: 1991-1993, 1997-1999, 2003-2004.

Na podstawie przeprowadzonych badań wykazali, że poziom adiponektyny był niższy  u chorych na cukrzycę anizeli u osób bez cukrzycy (odpowiednio 5,20 i 8,82 mg/rok, p< 0,0001). U osób zdrowych wykazano, że steżenie adiponektyny maleje z wiekiem średnio o 0,3%/rok.

Autorzy wnioskują zatem, iż obniżenie stężenia adiponektyny daje się zaobserwować już na 10 lat przed rozwojem cukrzycy. Tempo rozwoju cukrzycy z kolei zależne jest również od płci.

Ad. 7. Cukrzyca to plaga XXI wieku z jaką zmaga się cały świat. Cukrzycy towarzyszy wzrost śmiertelności i chorobowości głownie z powodu rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, w szczególności choroby wieńcowej. Ponadto u chorych na cukrzycę po przebytym zawale ryzyko zgonu jest większe niż u chorych bez cukrzycy. Chorzy na cukrzycę typu 2 po przebytym zawale serca rozwijają częściej niewydolność sercowa. Wreszcie częściej dochodzi u nich do zawału mięśnia sercowego, wrasta także wczesne i odległe ryzyko zgonu.

Autorzy Yeung C.Y., Lam K.S.L., Li S.W., Lam K.F., Tse H.F., Siu C.W. w pracy zatutułowanej: „Sudden cardiac Heath after myocardial infraction in type 2 diabetic patients with no residual myocardial ischemia”(Diabetes Care, 2012, 35, 2564-2569) porównali ryzyko wystąpienia nagłego zgonu  po zawale serca pomiędzy chorymi z cukrzycą i bez cukrzycy.

Autorzy badaniem objęli 610 chorych po przebytym zawale serca. Spośród nich 236 cierpiało na cukrzycę. Średni czas trwania cukrzycy wynosił 5 lat, zaś średni wiek 67 lat. Autorzy wykazali, że w 5-letniej obserwacji spośród chorych na cukrzycę zmarło 28,4%, zaś spośród osób bez cukrzycy 20,2%. Ryzyko zgonu u chorych na cukrzycę było o 74% większe niż u chorych bez cukrzycy (1,74, 95% CI, 1,28-2,56, p<0,001). Ryzyko zgonu z przyczyn sercowych jest wyższe o 84% (1,84, 95% CI, 1,16-3,21, p=0,01).

Autorzy po przeprowadzeniu badań doszli do wniosku, że ryzyko zgonu z przyczyn ogólnych i sercowych jest istotnie wyższe u chorych na cukrzycę typu 2 w porównaniu do osób bez cukrzycy.

Ad. 8. Wczesne rozpoznanie cukrzycy daje szansę na podjęcie odpowiedniego postępowania mającego na celu zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań, głównie późnych powikłań tej choroby.

Autorzy Bianchi C., Miccoli R., Bonadonna R.C., Fiogino F., Frontoni S., Faloila E., Marchesini G., Dolci M.A., Cavalot F., Cavallo G.M., Leonetti F., Prato S.D. w pracy: „Pathogenetic mechanisms and cardiovascular risk” opublikowanej w Diabetes Care, 2012, 35, 2607-2612 za cel postawili sobie określenie mechanizmu patogenetycznego powikłań sercowo-naczyniowych u chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą.

Autorzy badaniem objęli 844 chorych (40% to mężczyźni w wieku 49,5lat i z BMI 29kg/m2). Oceniali czynność komórek beta na podstawie stężenia C-peptydu po doustnym teście obciążenia glukozą. Oprócz tego określili insulinooporność. Ryzyko sercowo-naczyniowe oszacowali na podstawie oceny lipidogramu, masy ciała, obwodu talii oraz ciśnienia tętniczego.

Autorzy wykazali na podstawie doustnego testu obciążenia glukozą u 42% badanych prediabetes i u 15% cukrzycę. W oparciu o ocenę HbA1c rozpoznali prediabetes u 38% oraz cukrzycę u 11%. Chorzy w fazie prediabetes mieli wyższą insulinooporność, zaburzenia wydzielania insuliny oraz gorszy profil kardiometaboliczny.

Autorzy po przeprowadzeniu badania uznali, że HbA1c identyfikuje mniejszą ilość chorych z prediabetes w porównaniu do OGTT.

Ad. 9. HbA1c służy do oceny stopnia wyrównania metabolicznego u chorych z rozpoznaną cukrzycą. Od 2009 roku  w niektórych krajach HbA1c stosowany jest również w rozpoznawaniu cukrzycy.

Autorzy Sjaarda L.A., Michaliszyn S.F., Lee S., Tfayli H., Bacha F., Farchoukh L., Arslanian S.A. w artykule: „HbA1c diagnostic categories and b-cell function relative to insulin sensitivity in overweight/obese adolescents” (Diabetes Care, 2012, 35, 2559-2563) dokonali oceny patogenezy cukrzycy rozpoznanej na podstawie określenia wartości HbA1c. Autorzy porównali in vivo wątrobową i obwodową insulinowrażliwość u osób z nadwagą i/lub otyłością.

Wykazali, że chorzy z prediabetes mają istotnie wyższą glikemię na czczo, glikemię w OGTT oraz pole pod krzywą insuliny i glukozy. Autorzy dowiedli także, że insulinowrażliwość wątrobowa i obwodowa u tych chorych jest obniżona,

Autorzy reasumują badania stwierdzeniem, że osoby z nadwagą/otyłością i podwyższonym HbA1c (chorzy z prediabetes) maja zaburzoną czynność komórek beta oraz metaboliczne czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Określenie HbA1c jest zatem ważnym parametrem diagnostycznym w procesie określenia ryzyka rozwoju cukrzycy.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak