Kardiologia, listopad 2012

Najważniejszym wydarzeniem listopada był Kongres Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA) w Los Angeles. Jak zwykle przedstawiono na nim wiele interesujących i ważnych dla praktyki klinicznej wyników badań i doniesień naukowych. Jednym z najczęściej komentowanych badań było badanie FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease), w którym wykazano przewagę operacji pomostów aortalno-wieńcowych (CABG) nad angioplastyką wieńcową (PCI) z zastosowaniem stentów uwalniających leki (DES) u pacjentów z cukrzycą i wielonaczyniową chorobą wieńcową. Należy pamiętać, że badanie odbiega od codziennej praktyki, w której wybór strategii często rozstrzyga się na stole hemodynamicznym po wykonaniu koronarografii. Świadczy o tym fakt, że aż 40% chorych odmówiło udziału w badaniu FREEDOM. Zaskakująca jest mniejsza liczba udarów mózgu, poza okresem okołooperacyjnym, w grupie poddanej PCI w porównaniu do CABG, co należy łączyć z podwójnym leczeniem przeciwpłytkowym w tej grupie.

Największą niespodziankę sprawiło badanie TACT (Trial to Assess Chelation Therapy) z zastosowaniem terapii chelatowej u pacjentów po zawale serca. Do badania włączono ponad 1700 chorych. Punkt końcowy złożony obejmujący: zgon, zawał serca, udar mózgu, konieczność rewaskularyzacji oraz hospitalizacji z powodu dławicy, wystąpił o 18% rzadziej w grupie otrzymującej terapię chelatową w porównaniu z grupą przyjmującą placebo. Szczególnie korzystny efekt stwierdzono w grupie chorych na cukrzycę (ponad 30% redukcja punktu końcowego). Nie obserwowano poważnych działań niepożądanych. Uzyskane wyniki wymagają ostrożnej interpretacji ze względu na ograniczenia: badanie było kilkakrotnie przerywane i wznawiane, zmieniał się protokół, rekrutacja była wolna i nie osiągnięto założonej liczby pacjentów. Wprawdzie samo badanie nie zmieni miejsca terapii chelatowej w wytycznych, to niewątpliwie stanowi argument za dalszym kontynuowaniem badań oceniających wartość terapii chelatowej.

Niestety techniki relaksacyjne nie normalizują ciśnienia tętniczego u osób z umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym – to wnioski z badania HARMONY, prezentowanego na Kanadyjskim Kongresie Chorób Sercowo-Naczyniowych w Toronto, który odbywał się na początku listopada (Hypertension Analysis of Stress Reduction Using Meditation and Yoga – HARMONY trial). Rozczarowanie dla pacjentów i psychologów, klęska dla twórców badania HARMONY. Tak więc techniki redukujące stres nie zastąpią leków hipotensyjnych, co najwyżej mogą stanowić uzupełnienie farmakoterapii.

Siemię lniane dodane do diety pacjentów z chorobą naczyń obwodowych obniżało ciśnienie tętnicze skurczowe o 10 mm Hg I rozkurczowe o 7 mm Hg – to wyniki randomizowanego, podwójnie zaślepionego badania kubańskiego FLAX-PAD. Efektu takiego nie obserwowano w grupie kontrolnej, która otrzymywało placebo. Teoretycznie obserwowana redukcja ciśnienia powinna przełożyć się na zmniejszenie ryzyka udaru o 50% i zawału o 30%. Wydaje się, że za hipotensyjny efekt siemienia lnianego odpowiada między innymi kwas alfa-linolenowy. Czekamy na dalsze badania potwierdzające właściwości hipotensyjne siemienia lnianego – leku, który od dawna doceniany jest przez medycynę ludową.

Optymistycznie wyglądają wyniki badania SCIPIO (Stem Cell Infusion in Patients with Ischemic Cardiomyopathy), w którym komórki z uszka prawego przedsionka, pobierane podczas operacji CABG, były podawane do obszaru pozawałowo uszkodzonego mięśnia sercowego. Po 2 latach zaobserwowano istotną poprawę funkcji skurczowej lewej komory. Frakcja wyrzutowa lewej komory wzrastała z 30% do 42%, podczas gdy w grupie kontrolnej, w której wykonywano tylko CABG z podaniem placebo, nieistotnie wzrastała z 30% do 32%. Co więcej w magnetycznym rezonansie sercowym stwierdzono istotny wzrost żywego mięśnia sercowego w obszarze zawału serca. Czy to już rewolucja w terapii regeneracyjnej mięśnia sercowego, jak stwierdził przedstawiający wyniki badania dr Roberto Bolli (University of Louisville, KY)?

Jak zidentyfikować położenie automatycznych defibrylatorów zewnętrznych (AED) i stworzyć mapę ich rozmieszczenia w mieście? Na oryginalny pomysł wpadli autorzy doniesienia na AHA z Filadelfii, którzy rozpisali konkurs wśród mieszkańców.  W ten sposób udało się zlokalizować ponad 1400 AED w Filadelfii (Merchant RM, et al. A crowdsourcing, mobile media, challenge to locate automated external defibrillators. American Heart Association 2012 Scientific Sessions; November 3, 2012; Los Angeles, CA). Zgromadzone dane zostaną wykorzystane do utworzenia aplikacji na telefony komórkowe. Warto wspomnieć, że studentom koła naukowego działającego przy I Katedrze i Klinice Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu udało się stworzyć mapę rozmieszczenia AED dla Warszawy przed 2 laty. Szkoda, że projekt nie spotkał się z zainteresowaniem sieci komórkowych i władz stolicy.

Pomiar cząstkowej rezerwy wieńcowej (FFR, fractional flow reserve ) – metoda zalecana przez aktualne wytyczne do oceny istotności hemodynamicznej zmian w tętnicach wieńcowych, jest zbyt rzadko stosowana w codziennej praktyce w USA (Lakhter V, et al. National Utilization Rates of Fractional Flow Reserve in Guiding Coronary Revascularization Cardiovascular Medicine). Na ponad 700 tys. przeanalizowanych angioplastyk wieńcowych, zaledwie w 1% został wykonany FFR. Autorzy zwracają uwagę, że wykonanie badania w dużym stopniu jest uzależnione od refundacji przez ubezpieczenie. Warto wspomnieć, że w Polsce obserwujemy wyraźny wzrost częstości wykonywania tej procedury, dzięki wprowadzeniu jej na listę świadczeń gwarantowanych.

W ostatnich latach podnoszone jest znaczenie prognostyczne spoczynkowej częstości serca w nadciśnieniu tętniczym, chorobie wieńcowej i niewydolności serca. W listopadowym numerze European Heart Journal ukazał się artykuł, poświęcony wpływowi wyjściowej spoczynkowej częstości serca na rokowanie chorych po udarze mózgu. W trakcie 9-letniej obserwacji badaniem objęto ponad 20 tys. chorych po udarze niedokrwiennym mózgu, którzy brali udział w badaniu PRoFESS. Częstość serca powyżej 76/min związana była z większą śmiertelnością sercowo-naczyniową oraz większym deficytem neurologicznym w porównaniu do osób z częstością poniżej tej wartości.

Bezrobocie jest czynnikiem ryzyka zawału serca. Zwłaszcza wielokrotna utrata pracy i krótkie okresy bez pracy sprzyjają wystąpieniu zawału serca, to wnioski z badania opublikowanego na łamach Arch Intern Med. 2012 online (Dupre ME, et al. The Cumulative Effect of Unemployment on Risks for Acute Myocardial Infarction). Warto zapoznać z wynikami tego badania polityków.

Palenie tytoniu należy do najważniejszych modyfikowalnych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Na łamach Journal of the American Medical Association (JAMA) ukazał się ciekawy artykuł przedstawiający aktualne sposoby leczenia uzależnienia od tytoniu  (Rigotti NA. Strategies to help a smoker who is struggling to quit JAMA. 2012;308:1573). Publikację uzupełnia artykuł redakcyjny, zawierający wiele uwag praktycznych oraz odnoszący się do polityki antynikotynowej w USA (Schroeder SA. How Clinicians Can Help Smokers to Quit. JAMA 2012;308:1586). W USA udało się zmniejszyć odsetek osób dorosłych palących do 19% z ponad 40% w latach 60-tych. To niewątpliwie sukces. Przypomnę, że w Polsce odsetek ten wynosi 22%. Kluczami do sukcesu są: farmakoterapia (nikotynowa terapia zastępcza, bupropion, wareniklina) oraz poradnictwo i wsparcie. Sukces zależy również od tego czy lekarz zalecający terapię antynikotynową sam nie jest palaczem. W USA pali tylko ok. 1% lekarzy. Na podstawie własnych obserwacji sądzę, że odsetek ten jest znacznie wyższy w naszym kraju, pomimo niewątpliwie znacznej poprawy w ciągu ostatnich lat. Warto pamiętać, że pacjenci hospitalizowani z powodu ostrego zespołu wieńcowego są szczególnie podatni na zalecenia dotyczące rzucania palenia otrzymane w trakcie pobytu w szpitalu. Utrzymanie korzystnego efektu wymaga kontynuacji po wypisie ze szpitala.

Jakie jest ryzyko wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej dla osoby zdrowej w wieku 45 lat? Na podstawie wyników badania “Cardiovascular Lifetime Risk Pooling Project” opublikowanego na łamach JAMA wynosi ono ponad 60% dla mężczyzn i 55% dla kobiet (Wilkins JT, et al. Lifetime Risk and Years Lived Free of Total Cardiovascular Disease. JAMA. 2012;308:1795). Nie dziwi, że im więcej czynników ryzyka tym większe ryzyko wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej. Niestety, nawet optymalny profil czynników ryzyka (ciśnienie tętnicze <120/80 mm Hg; cholesterol całkowity <180 mg/dl, niepalenie oraz bez cukrzycy) nie gwarantuje dalszego przeżycia bez choroby sercowo-naczyniowej. U osób bez lub z jednym czynnikiem ryzyka dochodzi do wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej o 15 lat później w porównaniu do osób z co najmniej dwoma czynnikami ryzyka.

Iwabradyna może być stosowana do zwolnienia częstości rytmu zatokowego u pacjentów poddawanych tomografii komputerowej ( CT) tętnic wieńcowych (Adille KK, et al. Safety and efficacy of oral ivabradine as a heart rate-reducing agent in patients undergoing CT coronary angiography. Br J Radiol 2012;85:e424). Dla poprawy jakości uzyskiwanych obrazów tętnic wieńcowych zalecana jest częstość serca poniżej 65/min. Autorzy pracy porównali skuteczność stosowanego powszechnie beta-adrenolityku, jakim jest metoprolol z iwabradyną w zwolnieniu częstości serca przed planowanym badaniem CT tętnic wieńcowych. Pod wpływem standardowych dawek obu leków częstość rytmu serca zmniejszyła się w większym stopniu w grupie iwabradyny w porównaniu do metoprololu (z 90 do 68/min vs z 92 do 78/min). Co ważne w grupie iwabradyny nie wystąpiła redukcja ciśnienia tętniczego, natomiast w grupie metoprololu ciśnienia skurczowe i rozkurczowe uległy istotnemu obniżeniu. Podsumowując, iwabradyna stanowi alternatywną opcję do beta-adrenolityków redukcji częstości serca u osób poddawanych CT tętnic wieńcowych, zwłaszcza w przypadkach kiedy klasyczne stosowanie beta-adrenolityku jest przeciwwskazane lub łączy się z działaniami niepożądanymi.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz