Psychiatria, listopad 2012

Na łamach ostatniego suplementu European Neuropsychopharmacology (2012, 22, S492) znany kanadyjski psychofarmakolog Raymond Lam przedstawia analizę dotyczącą współczesnych poglądów na działanie leków przeciwdepresyjnych w kontekście początku i przebiegu poprawy depresji. Tradycyjnie przyjmuje się, że leki przeciwdepresyjne działają z opóźnieniem, ich pełen efekt terapeutyczny następuje po 6-8 tygodniach i po tym okresie należy dokonać oceny skuteczności ich działania. Szereg badań i meta-analiz przeprowadzonych w pierwszej dekadzie XXI wieku wskazuje, że znaczna część zmiany stanu psychicznego u pacjentów otrzymujących leki przeciwdepresyjne występuje w pierwszych dwóch tygodniach leczenia. Zdają się one również wskazywać, że poprawa uzyskana w przeciągu 2 tygodni może być dobrym predyktorem osiągnięcia remisji po kolejnych 4-6 tygodniach.

Autor artykułu dokonał przeglądu ostatnich publikacji (z lat 2007-2012) podejmujących to zagadnienie. Wśród nich na uwagę zasługuje analiza przeprowadzona przez Stassena i wsp (J Clin Psychiatry  2007, 68, 1195) obejmująca 2848 pacjentów i porównanie 7 leków przeciwdepresyjnych z placebo. Wykazano w niej, że średni okres wystąpienia istotnej poprawy objawów depresji miał miejsce po 2 tygodniach. W innych badaniach wykazano, że ustąpienie lub istotne zmniejszenie w ciągu 2 tygodni takich objawów jak zaburzenia snu lub somatyczne objawy lęku może być zwiastunem dobrego efektu leczenia przeciwdepresyjnego po 8 tygodniach. W szeregu pracach stwierdzono, że skuteczność leczenia po 2 tygodniach (redukcja objawów depresji ocenianych za pomocą skal psychometrycznych o 20% lub więcej) prognozowała utrzymanie dobrej reakcji na leczenie po 6-8 tygodniach jego stosowania. W badaniu, jakie wykonali Szegedi i wsp. (J Clin Psychiatry 2009, 70, 344) wczesna poprawa oznaczała utrzymanie się jej u 53%, podczas gdy u 90% osób z brakiem poprawy nie odniosło korzyści w dłuższej perspektywie czasowej. Analiza indywidualnych trajektorii reakcji na leki przeciwdepresyjne wykazała, że poprawa objawów depresji może być widoczna krótko po włączeniu leków, a jej wystąpienie wiąże się z długotrwałą skutecznością leczenia. Podsumowując, autor dochodzi do wniosku, że efekty leczenia przeciwdepresyjnego winny być oceniane we wczesnym jego okresie, co nabiera szczególnego znaczenia w warunkach np. ograniczonej w czasie hospitalizacji. Brak poprawy po 2 tygodniach powinien skłonić do modyfikacji leczenia przeciwdepresyjnego.

Depresja występuje często w przebiegu chorób przewlekłych, w tym u osób z przewlekłą niewydolnością nerek, a głównym sposobem jej leczenia jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych. W piśmie Nephrology Dialysis Transplantation, w artykule, który ukazał się na stronie internetowej pisma, Nagler i wsp. przedstawili systematyczny przegląd poświęcony skuteczności, bezpieczeństwu i farmakokinetyce leków przeciwdepresyjnych stosowanych w stadiach 3-5 przewlekłej choroby nerek. Zidentyfikowano 28 prac oceniających farmakokinetykę 24 leków przeciwdepresyjnych stosowanych u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Stwierdzono upośledzenie wydalania przez nerki takich leków przeciwdepresyjnych jak amitriptylina, welafaksyna, milnacipram, bupropion, reboksetyna i tianeptyna. W 9 pracach, bez procedury randomizacji, wykonano badania skuteczności leków przeciwdepresyjnych w tej populacji chorych. Stwierdzono korzyści kliniczne ze stosowania zarówno trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, jak i leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI). Objawy uboczne były częste, ale u większości pacjentów miały łagodne nasilenie. Z wynikami przeprowadzonego badania korespondują rekomendacje European Renal Best Practice. Wskazują one, aby w sytuacji rozpoznania depresji na podstawie kryteriów DSM-IV u osoby w stadium 3-5 przewlekłej choroby nerek wszcząć aktywne leczenie przeciwdepresyjne, rozpoczynając od leków z grupy SSRI. Po okresie 8-12 tygodni należy ocenić skuteczność leczenia i ustalić dalszą strategię (w razie braku poprawy ew. zastosowanie leku przeciwdepresyjnego o innym mechanizmie działania).

W czasopiśmie Bone (2012, 51, 674) badacze belgijscy (Rabenda i wsp.) przeprowadzili analizę dotyczącą związku między stosowaniem leków przeciwdepresyjnych a ryzykiem złamań u  starszych kobiet. Dane uzyskano z dwóch międzynarodowych badań: SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention) oraz TROPOS (TReatment Of Peripheral OSteoporosis). Porównano stosowanie leków przeciwdepresyjnych u 391 kobiet, które w trzyletnim okresie obserwacji doznały złamań zlokalizowanych pozakręgosłupowo oraz w grupie kontrolnej 1955 kobiet dobranych pod względem wieku (średnia wieku w pierwszej grupie wynosiła 76+7, a w drugiej 75+7 lat. Analiza wykazała, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych zwiększało ryzyko wystąpienia złamania ponad 1,5-krotnie (OR=1,64). Ryzyko to było 2-krotnie większe u osób aktualnie stosujących leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI i nieco ponad 2-krotnie większe (OR=2,1) u osób obecnie stosujących trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Uzyskane wyniki wskazują na niewątpliwy związek między stosowaniem leków przeciwdepresyjnych, a zwiększonym ryzykiem złamań występujących u starszych kobiet. Lekarze psychiatrzy winni więc o tym pamiętać przy zlecaniu kuracji lekami przeciwdepresyjnymi w tej szczególnej populacji.

W jednym z ostatnich numerów prestiżowego pisma Lancet (2012, 380, 1203) ukazał się komentarz redakcyjny dotyczący depresji w kontekście globalnego kryzysu ekonomicznego. Wiadomo, że takie zjawiska, jak bezrobocie, ubóstwo, zadłużenie i brak wsparcia ze strony państwa moją znaczący wpływ na zdrowie populacji, wiążąc się  pośrednio z problematyką depresji i samobójstw. Wiadomo też, że ponad 50% skutecznych samobójstw dotyczy osób z aktualnym epizodem depresji.

Tegoroczny Światowy Dzień Zdrowia Psychicznego obchodzony 10 października dotyczył depresji jako zjawiska globalnego. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że depresja stanowi we współczesnym świecie trzecie w kolejności obciążenie zdrowotne, a do roku 2030 jej znaczenie będzie relatywnie większe niż infekcji dolnych dróg oddechowych czy chorób biegunkowych. Depresję można leczyć, a nawet do pewnego stopnia jej zapobiegać. W leczeniu istotna jest farmakoterapia, ale również psychoterapia i wsparcie społeczne. Wykazano również, że interwencje takie, jak szkolne programy rozwiązywania problemów czy strategie wychowawcze dla rodziców powodują niewielkie, ale istotne zmniejszenie nowych przypadków depresji. U osób w starszym wieku wykazano w tym względzie skuteczność ćwiczeń fizycznych. Nie dziwi więc fakt, że jeden z projektów Światowej Organizacji Zdrowia na lata 2013-2020 dotyczy zapobiegania depresji we wszystkich grupach wiekowych.

W poprzednim omówieniu przedstawiono artykuł Barra i wsp. z British Medical Journal (2012, 345, e514) badający związek między kryzysem ekonomicznym, jaki dotknął Anglię w latach 2008-2010, a liczbą samobójstw. Analiza wykazała, że pomiędzy rokiem 2008 a 2010 popełnionych zostało o 846 więcej samobójstw wśród mężczyzn oraz o 155 więcej samobójstw wśród kobiet, niż wynikałoby to z historycznego trendu kalkulowanego na podstawie liczby samobójstw w poprzednich latach. Oszacowano również, że wzrost liczby bezrobotnych mężczyzn o 10% wiązał się z istotnym statystycznie wzrostem liczby samobójstw o 1,4%, co wskazuje że 2/5 nadwyżki samobójstw wśród mężczyzn w latach recesji gospodarczej 2008-2010 wynika ze wzrostu bezrobocia.

W odniesieniu do naszego kraju dysponujemy również danymi dotyczącymi zarówno liczby samobójstw, jak i wskaźnika bezrobocia w ostatniej dekadzie. W latach 2000-2007 następował systematyczny spadek liczby samobójstw od 4947 do 3530 rocznie (wśród mężczyzn od 4090 do 2924). Średni wskaźnik bezrobocia w tym okresie wynosił 16.7% będąc najniższy w roku 2007 (11,2%). W latach 2008-2010 nastąpił wzrost bezwzględnej liczby samobójstw (odpowiednio 3964, 4384 i 4087; wśród mężczyzn 3333, 3739 i 3517), natomiast  wskaźniki bezrobocia w tych latach wynosiły odpowiednio 9,5; 12,1 i 12.4. Interpretację tych danych zostawiam czytelnikom, wydaje się jednak, że nie ma w naszym kraju tak bezpośredniej zależności, jaka została wykazana w badaniu brytyjskim.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski