Diabetologia, listopad 2012

W listopadzie 2012 roku International Diabetes Federation opublikowała”Global Guideline for Type 2 Diabetes” (1). To bardzo ważna publikacja i wydarzenie w historii IDF, dla wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 oraz ich opiekunów.

Autorzy proponowane postępowanie podzielili na 3 części:

1. Leczenie rekomendowane  – leczenie oparte o evidence-based medicine, kosztowo efektywne, możliwe do zastosowania w większości krajów.

2. Leczenie ograniczone – leczenie polegające na dążeniu do celów określonych w zaleceniach jednakże przy dysponowaniu ograniczonymi środkami.

3. Leczenie wszechstronne – leczenie oparte na evidence-based medicine zapewniające opiekę zdrowotną za sprawą znacznych środków.

W swoim opracowaniu skupię się na omówieniu leczenia rekomendowanego.

Powyższe zalecenia zostały przygotowane przez zespół 25 ekspertów z całego świata. Przewodniczącym zespołu był Stephen Colagiuri z Sydney (Australia). Całe opracowanie podzielone zostało na 17 rozdziałów. Poniżej zaprezentuję Państwu po pierwsze najważniejsze jego elementy, następnie zaprezentuję swój komentarz do tych rekomendacji w stosunku do nowych zaleceń PTD (2) oraz omówię plusy i minusy zaleceń IDF oraz wnioski z nich płynące.

1. Najważniejsze dane płynące z opracowanych zaleceń

W rozdziale pierwszym „Badania przesiewowe i rozpoznawanie” omówiono zasady wczesnej diagnostyki cukrzycy. Autorzy rozpoznanie cukrzycy oparli na określeniu glikemii na czczo i w trakcie doustnego obciążenia glukozą. Nie rekomendują natomiast rozpoznawania cukrzycy w oparciu o HbA1c, w przeciwieństwie do WHO, która rekomenduje jako kryteria rozpoznawania cukrzycy glikemię na czczo, test obciążenia glukozą oraz HBA1c > 6,5%. Autorzy sugerują,  iż każdy system opieki powinien obejmować program wykrywania chorych z cukrzycą. System taki powinien składać się z dwóch części, jednej opartej o ankiety wyłaniające osoby z ryzykiem rozwoju choroby, oraz drugiej obejmującej diagnostykę tych chorych. Jak sugeruje IDF Atlas 2012 (3) w Polsce takich chorych jest około 1,1 mln, a mimo to nie stosuje się  systemu wykrywania chorych (!!!). Wprowadzenie takiego systemu z pewnością spowodowałoby obniżenie kosztów leczenia.

W drugim rozdziale opracowania zaprezentowano zasady świadczenia opieki zdrowotnej. Autorzy piszą, że opieką zdrowotną powinni być objęci wszyscy chorzy na cukrzycę, którym należy zapewnić coroczną kompleksową kontrolę progresji choroby, jak również jej powikłań. Na tej podstawie powinno być prowadzone oraz modyfikowane leczenie, w którym udział bierze zespół osób wielu specjalności, z którymi pacjent winien mieć łączność telefoniczną.

W każdym systemie opieki zdrowotnej należy określić % osób cierpiących z powodu cukrzycy przechodzących roczną ocenę ankietową w stosunku do wszystkich chorych z cukrzycą. To bardzo ważne. Niestety w naszym systemie opieki zdrowotnej taki współczynnik nie jest określany.

Rozdział trzeci jest poświęcony zasadom prowadzenia edukacji. Autorzy już w pierwszym zdaniu stwierdzają, że edukacja jest integralną częścią leczenia cukrzycy. Nie możliwe jest bowiem leczenie cukrzycy bez wyedukowania chorego.  Do właściwej edukacji niezbędne jest powołanie odpowiedniego zespołu osób wykwalifikowanych w tym kierunku. Edukacji muszą towarzyszyć także zajęcia praktyczne z użyciem nowoczesnych środków audiowizualnych. Jak podkreślają autorzy, w każdym systemie należy oszacować % osób chorych na cukrzycę typu 2 w stosunku do wszystkich chorych, którzy w ciągu ostatniego roku byli edukowani.

W rozdziale czwartym autorzy poruszają temat opieki psychologicznej. Podkreślają, iż z każdym chorym należy rozmawiać o możliwości objęcia go opieką psychologiczną, zwracając szczególną uwagę na możliwości socjalne chorego, postawę, wiedzę oraz inne problemy. W wielu krajach towarzystwa diabetologiczne włączają opiekę psychologiczną do pakietu ogólnej opieki nad chorymi z cukrzycą. Autorzy sugerują ponadto, żeby określić współczynnik chorzy na cukrzycę, którym w danym roku udzielono pomocy psychologicznej w stosunku do wszystkich chorych.

Rozdział piąty poświęcony jest zasadom leczenia niefarmakologicznego chorych na cukrzycę typu 2, które obejmuje między innymi wysiłek fizyczny, który powinien trwać  przynajmniej 150 minut w tygodniu. Powinien on być podzielony na 3 – 5 sesji po 30 – 45 minut. Powinien być również umiarkowanie intensywny (50-70% maksymalnej częstości pracy serca). W postępowaniu należy jednak uwzględnić przeciwwskazania do prowadzenia aktywności fizycznej. Zarówno chorych na cukrzycę jak i ich opiekunów należy przeszkolić także w zakresie postępowania dietetycznego. Postępowanie takie jest zalecane również przez Canadian Diabetes (4), UK NICE (5), Austrian (6) i ADA guidelines (7). Autorzy podkreślają, że leczeniu dietetycznemu towarzyszy obniżenie HbA1c o 1,0 – 2,2%. Leczenie to powoduje również obniżenie cholesterolu o 7-21%, LDL-cholesterolu o 7-22% oraz triglicerydów o 11-31%. Ograniczenie sodu do < 2,4g/dobę natomiast prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego o 5/2 mmHg. Wykazano również, że wysiłek fizyczny prowadzony zgodnie z przedstawionymi zaleceniami obniża HbA1c o 0,7% niezależnie od zmiany masy ciała. Autorzy zalecają również określenie współczynnika: ilość osób poddanych zmianom stylu życia w stosunku do wszystkich chorych na cukrzycę typu 2.

Kolejny rozdział dotyczy wartości docelowych kontroli glikemii. Autorzy piszą, iż należy dążyć do osiągnięcia HbA1c na poziomie < 7%, glikemii na czczo < 115 mg/dl oraz glikemii poposiłkowej < 160 mg/dl. Autorzy piszą, że lepsze wyrównanie glikemii należy osiągać u tych chorych, u których jest to możliwe i bezpieczne. Gorsze wyrównanie glikemii powinno być zaakceptowane u chorych z późnymi powikłaniami oraz z incydentami hipoglikemii w wywiadzie. Wymagania wyżej wymienione oparte są o wyniki badania UKPDS (8), Kumamoto (9), ACCORD (10), VADT (11) i ADVANCE (12). Szczególne zainteresowanie budzi najnowsze w tym względzie badanie jakim jest ADVANCE (12).

W badaniu tym wykazano, że poprawa wyrównania glikemii z HbA1c 7,3% do 6,5% redukuje istotnie ryzyko rozwoju późnych mikronaczyniowych powikłań cukrzycy, szczególnie zmniejsza ryzyko rozwoju nefropatii. Autorzy opracowania rekomendują jak w poprzednich przypadkach określenie wskaźnika % ilość chorych na cukrzycę typu 2 z HbA1c < 7% w stosunku do wszystkich chorych na cukrzycę.

W rozdziale siódmym autorzy przedstawili zasady monitorowania chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy jako podstawowy test oceny wyrównania cukrzycy proponują określenie poziomu HbA1c przy użyciu precyzyjnej wystandaryzowanej metody. Badanie powinno być wykonywane co 2 – 6 miesięcy a jego wynik powinien być wykorzystany do ewentualnych zmian w terapii. Zaburzenia w budowie hemoglobiny mogą dawać nieprawidłowy wynik, stąd badanie należy prowadzić metodą HPLC.

Fruktozamina nie powinna być rutynowo zamieniana z HbA1c. Nie należy określać jej u chorych z białkomoczem. Określenie HbA1c było również podstawą do określenia wyrównania cukrzycy w badaniach DCCT (13), UKPDS (8), ACCORD (10), VADT (11)  ADVANCE (12).

W trakcie pobytu chorego w szpitalu pomiar glikemii może być dokonywany przy użyciu glukometru. Badanie takie nie powinno być prowadzone u dializowanych otrzewnowo i u leczonych ikodekrtyną Autorzy proponują dwa współczynniki, a mianowicie % chorych z cukrzycą typu 2, u których przynajmniej raz w roku określono HbA1c i % chorych na cukrzycę typu 2, u których ani razu w roku nie określono HbA1c w stosunku do wszystkich chorych na cukrzycę.

W kolejnym, ósmym, rozdziale  omówione zostały zasady samokontroli (SMBG), która możliwa jest u chorych, którzy posiadają wiedzę na jej temat, umiejętności wykonania badania oraz przejawiają gotowość do pogłębiania wiedzy w tym zakresie. SMBG jest szczególnie wskazane u leczonych insuliną. U osób leczonych doustnymi lekami SMBG należy prowadzić jeżeli:

– pozwoli to uniknąć incydentów hipoglikemii,

– doszło do zmian w stylu życia oraz w leczeniu farmakologicznym,

– w celu kontrolowania wpływu danego posiłki na glikemię poposiłkową,

– w celu monitorowania zmian glikemii u chorych na cukrzycę ze współistniejącymi chorobami.

SMBG nie jest natomiast wskazane u chorych na cukrzycę dobrze wyrównanych terapią bez stosowania leków doustnych oraz u osób leczonych doustnymi i lekami przeciwcukrzycowymi. Częstość SMBG powinna być określana indywidualnie, z kolei jakość glukometru winna być sprawdzana raz w roku. SMBG jest integralną częścią leczenia chorych z cukrzycy typu 1 leczonych metodą intensywnej insulinoterapii. W badaniach metaanalitycznych wykazano, że prowadzeniu SMBG u chorych na cukrzycę typu 2 towarzyszy obniżenie HbA1c o 0,2%. Nie opracowano ścisłych schematów prowadzenia SMBG. Wskazane jest określenie % chorych na cukrzycę leczonych insuliną prowadzących systematyczny SMBG w stosunku do wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 leczonych insuliną.

W rozdziale 9 Autorzy zaprezentowali zasady prowadzenia hiperglikemii u chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy piszą, że leczenie należy rozpocząć w pierwszej kolejności od zmiany stylu życia. Zmiany w leczeniu początkowo powinny być nie częstsze niż co 3 miesiące. Autorzy proponują, aby terapię rozpocząć od metforminy zwracając jednak uwagę na czynność nerek (eGFR > 45 mmol/min/1,73m2) i przy braku innych przeciwwskazań. Należy monitorować dalsze stosowanie metforminy. W terapii pierwszorzutowej autorzy proponują również stosowanie pochodnych sulfonylomocznika (gliklazyd MR) u osób z wysoką glikemią na czczo lub blokery alfa-glukozydazy w innych sytuacjach (hiperglikemia poposiłkowa). U części chorych leczenie można rozpocząć od terapii dwoma lekami. Jeżeli terapia z zastosowaniem metforminy jest nieskuteczna należy do niej dołączyć pochodną sulfonylomocznika. Inną opcją jest dołączenie do metforminy blokera alfa-glukozydazy lub blokera DPP-4 lub tiazolidinediony (w Polsce niedostępne). Trzecim krokiem w terapii farmakologicznej cukrzycy jest dołączenie trzeciego leku doustnego przeciwcukrzycowego lub rozpoczęcie insulinoterapii. Jeżeli rozpoczniemy terapię insuliną należy podać insulinę bazalną bądź mieszankę insulinową. Wreszcie czwartym krokiem jest terapia insuliną, w sytuacji kiedy stosowanie leków doustnych (agonistów GLP-1) okazuje się nieskuteczne. Nie należy nadmiernie zwlekać z rozpoczęciem terapii insuliną. Należy ją zaczynać od małej bezpiecznej dawki. Terapię insuliną należy rozpocząć w następujący sposób:

1. insulina bazalna raz dziennie (NPH, glargina, dwetemir)

2. mieszanka insulinowa dwufazowa 2 razy dziennie

Należy kontynuować leczenie metforminą lub innymi lekami doustnymi.

W badaniu UKPDS (8) oraz w badaniu ADVANCE (12) wykazano, że intensywna terapia pochodną sulfonylomocznika (glibenklamid w badaniu UKPDS i gliklazyd w badaniu ADVANCE) zmniejsza ryzyko rozwoju późnych powikłań cukrzycy.

Wysoką skuteczności i bezpieczeństwo preparatu gliklazyd MR u chorych z cukrzycą typu 2 potwierdziły wyniki największego prospektywnego badania klinicznego w diabetologii – ADVANCE, w którym wzięło udział 11 140 chorych na cukrzycę typu 2 z 20 krajów świata (12). W ramieniu hipoglikemizującym badania ADVANCE oceniano wpływ intensywnej kontroli glikemii zdefiniowanej jako stosowanie gliklazydu MR, w celu uzyskania hemoglobiny glikowanej ≤ 6,5%, na poważne incydenty makronaczyniowe (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, udar mózgu niezakończony zgonem) oraz poważne incydenty mikronaczyniowe (nowo rozpoznana nefropatia lub retinopatia bądź nasilenie już istniejących) oraz połączenie tych dwóch punktów końcowych.

Intensywna kontrola glikemii oparta o gliklazyd MR spowodowała zmniejszenie stężenia hemoglobiny glikowanej o 0,67% do 6,5%, a stężenie glukozy we krwi na czczo o 1,2 mmol/l  (21,9 mg/dl) w porównaniu z pacjentami w grupie standardowej kontroli glikemii oraz wiązała się z względną 10% (95% CI 2-18, p<0,01) redukcją łącznie liczonych ciężkich incydentów makro i mikronaczyniowych, w tym redukcją świeżo rozpoznanej lub postępującej nefropatii cukrzycowej o 21% (95% CI 7-34, p<0,01)

Wysokie bezpieczeństwo gliklazydu MR zostało również potwierdzone w badaniu GUIDE, w którym powodował 50% mniej epizodów hipoglikemii w porównaniu z glimepirydem (p<0,002), a w grupie chorych z upośledzoną funkcją nerek bezpieczeństwo gliklazydu MR było 4 krotnie wyższe (p<0,002), przy jednakowej kontroli glikemii.

Wiele nowych informacji na temat efektu stosowania różnych pochodnych sulfonylomocznika wniosły ukraińskie badania kohortowe (14). W badaniach tych wykazano, że ryzyko zgonu z przyczyn ogólnych jak i sercowo-naczyniowych jest istotnie wyższe u leczonych glibenklamidem lub glimepirydem w porównaniu do gliklazydu . Co ciekawe, ryzyko wystąpienia zawału serca u leczonych gliklazydem (w przeciwieństwie do innych pochodnych sulfonylomocznika) było na tym samym poziomie jak u leczonych metforminą (15). Bardzo ciekawe są wyniki badań dotyczących całej populacji duńskich chorych na cukrzycę typu 2 (16). W badaniach tych wykazano , że   ryzyko zgonu z przyczyn ogólnych jak i z przyczyn sercowo-naczyniowych u osób wyjściowo bez przebytego zawału serca,  jak i u osób po przebytym zawale mięśnia sercowego w porównaniu do metforminy u stosujących pochodne sulfonylomocznika było, z wyjątkiem gliklazydu, istotnie wyższe. U chorych leczonych gliklazydem ryzyko zgonu z przyczyn ogólnych, przyczyn sercowo-naczyniowych, oraz z powodu zawału serca nie różniło się w odniesieniu do wyników uzyskanych u chorych leczonych metforminą. Autorzy w tym artykule podkreślają , że   w porównaniu do metforminy wszystkie pochodne sulfonylomocznika (glimepiryd, glibenklamid, glipizyd i tolbutamid) z wyjątkiem gliklazydu zwiększają ryzyko zgonu z przyczyn ogólnych i sercowo-naczyniowych. To bardzo ważne stwierdzenie.  Wreszcie Zeller I wsp. (17) za cel postawili sobie zbadanie wpływu stosowania wcześniejszej terapii przeciwcukrzycowej na rokowanie u chorych na cukrzycę typu 2 po przebytym zawale serca. Autorzy wykazali, że u leczonych gliklazydem i glimepirydem śmiertelność wynosiła 2,7%, zaś u leczonych glibenklamidem 7,5% (p=0,019). Autorzy dowiedli także, że w grupie leczonych gliklazydem lub glimepirydem częstość występowania zaburzeń rytmu serca, ponownego zawału lub udaru była znamiennie mniejsza niż u leczonych glibenklamidem (odpowiednio 10,9% i 18,3%). Jednocześnie częstość występowania jakichkolwiek powikłań, w tym zgonu, u leczonych gliklazydem lub glimepirydem była istotnie niższa niż u leczonych glibenklamidem (odpowiednio 12,7% i 22,5%) (p=0,01).

Z  przedstawionych wyników badan wynika ,że pomimo takiego samego mechanizmu działania nie wszystkie pochodne sulfonylomocznika w podobny sposób chronią chorego przed przyśpieszonym ryzykiem zgonu z przyczyn ogólnych jak i sercowo-naczyniowych. Z przedstawionych wyników badan dość jasno wynika , że gliklazyd ,jako jedyny z pochodnych sulfonylomocznika, jest najlepiej chroniącym chorych przed w/w powikłaniami.

Wśród potencjalnych mechanizmów dających przewagę gliklazydu nad innymi pochodnymi sulfonylomocznika wymienia się: 1.swoistość wiązania z ATP zależnymi kanałami potasowymi (18,19,20,21), 2.możliwość wystąpienia incydentów hipoglikemii po zastosowaniu różnych leków z tej grupy (22,23,24,25), czy też 3. działanie plejotropowe tych leków (18,26).

Autorzy sugerują, aby określić w danej jednostce leczącej chorych na cukrzycę typu 2  procent chorych z typem 2 leczonych dietą z HbA1c ≥ 7% w stosunku do wszystkich chorych na cukrzycę typu 2, oraz % chorych na cukrzycę typu 2 nieleczonych insuliną z HbA1c ≥ 9% w stosunku do wszystkich chorych z cukrzycą typu 2 nieleczonych insuliną.

W rozdziale 10 autorzy omawiają prowadzenie kontroli ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę typu 2. Czytamy tu, iż badanie ciśnienia tętniczego powinno być przeprowadzane u każdego chorego, na każdej wizycie. Ciśnienie należy badać po 5 minutach siedzenia, na poziomie serca. Terapię przeciwnadciśnieniową należy rozpocząć jeśli ciśnienie jest wyższe od 130/80 mmHg. Wszyscy chorzy z chorobami układu sercowo-naczyniowego powinni otrzymać adekwatne leczenie. Terapia powinna być dobrze tolerowana przez chorego. Jej celem powinno być uzyskanie wartości ciśnienia < 130/80.

U chorych na cukrzycę bez znacznej albuminurii terapię należy rozpocząć od:

1. Inhibitora ACE lub 2. blokera AT1 (nie stosować tych dwóch leków łącznie) z blokerem kanałów wapniowych (nie stosować tych leków z u chorych z niewydolnością serca), 3. beta – blokera (szczególnie u chorych z chorobą wieńcową).

Należy stosować następujące kombinacje leków:

1. ACE blokery + beta – blokery u chorych z chorobą niedokrwienną,

2. ACE blokery + diuretyk u chorych z niewydolnością sercową,

3. ACE  blokery + blokery kanałów wapniowych u chorych z chorobą naczyń mózgowych.

Ostrożnie natomiast należy stosować terapię łączoną beta-blokerów z diuretykami. W badaniu ADVANCE (12), w którym prowadzono leczenie nadciśnienia tętniczego (perindopril + indapamid) u chorych na cukrzycę typu 2 autorzy wykazali obniżenie ciśnienia tętniczego do 135 mmHg. Badacze dowiedli również zmniejszenia ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych oraz zmniejszenia pogarszania się czynności nerek oraz zmniejszenia śmiertelności ogólnej i z przyczyn sercowo-naczyniowych.  Autorzy proponują określić w każdym ośrodku leczącym chorych z cukrzycą typu 2:

– % chorych z ciśnieniem tętniczym <=130/80 mmHg w stosunku do wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 oraz

–  % chorych z ciśnieniem tętniczym > 140/80 mmHg w stosunku do wszystkich chorych na cukrzycę typu 2.

W rozdziale jedenastym przedstawiono informacje w zakresie ryzyka sercowo-naczyniowego, leczenia zaburzeń gospodarki lipidowej oraz terapii przeciwpłytkowej. Autorzy w pierwszej kolejności zwracają uwagę, iż należy identyfikować czynniki ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych oraz powtarzać tą identyfikację w każdym roku leczenia. Wśród czynników ryzyka wymieniają:

– występowanie chorób układu sercowo-naczyniowego  w wywiadzie,

– podwyższony wskaźnik BMI,

– palenie tytoniu,

– nadciśnienie tętnicze,

– zaburzenia lipidowe,

– obciążenie rodzinne chorobami układu sercowo-naczyniowego,

– zmiany nerkowe,

– migotanie przedsionków.

Autorzy piszą, iż u chorych ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego należy wdrażać odpowiednie zmiany w stylu życia, stosować małe dawki aspiryny (ewentualnie klopidogrelu), statyny i leki obniżające ciśnienie tętnicze. Bezwzględnie należy zaprzestać palenia papierosów. Fibraty  należy stosować w sytuacji, gdy stężenie triglicerydów przekracza 2,3 mmol/l. Autorzy sugerują ponadto, ażeby dążyć do następujących (tabela) wartości parametrów lipidowych.

Parametr Wartość pożądana
Cholesterol LDL < 2,0 mmol/l
Triglicerydy <2,3 mmol/l
HDL-cholesterol < 1,0 mmol/l
Nie-HDL-cholesterol < 2,5 mmol/l
LDL-cholesterol u chorych z chorobą układu sercowo-naczyniowego < 1,8 mmol/l

Autorzy proponują aby określić w każdym ośrodku leczącym chorych z typem 2 cukrzycy:

– % chorych na cukrzycę typu 2, u których określono profil lipidowy w stosunku do ogólnej ilości chorych na cukrzycę w danym ośrodku,

2. % chorych na cukrzycę typu 2 z LDL-cholesterolem < 2 mmol/l (80 mg/dl) w stosunku do ogólnej ilości chorych, u których określono profil lipidowy

3. % chorych na cukrzycę typu 2 z LDL-cholesterolem ≥ 3 mmol/l (115 mg/dl) nie leczonych w stosunku do ogólnej ilości chorych na cukrzycę, u  których określono profil lipidowy i u których nie stosowano w leczeniu leków obniżających poziom lipidów.

4. % chorych na cukrzycę typu 2 palących w stosunku do wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 w danym ośrodku.

W następnym rozdziale czytamy informacje na temat badań przesiewowych dotyczących chorób oczu prowadzonych przez diabetologów i lekarzy ogólnych. Autorzy proponują aby lekarze co 1 – 2 lata określali ostrość widzenia. Po wykonaniu badania, w zależności od występowania zaburzeń, należy chorego kontrolować u okulisty. Autorzy sugerują, aby określać % chorych na cukrzycę, u których przeprowadzono badania okulistyczne w ostatnim roku w stosunku do wszystkich chorych leczonych w danym ośrodku.

W rozdziale trzynastym Autorzy zajmują się cukrzycową chorobą nerek. Sugerują w nim, że u chorych na cukrzycę typu 2 należy raz w roku określać wydalanie albumin z moczem, oraz na podstawie określenia stężenia kreatyniny ustalić eGFR. Jeżeli stosunek albuminy/kreatynina w porannym moczu jest większy od 2,5 mg/mmol u mężczyzn i większy od 3,5 mg/mmol u kobiet badanie należy powtórzyć po 4 miesiącach. Mikroalbuminurią należy rozpoznać jeżeli 2 z 3 testów wypadnie dodatnio. Jeżeli stosunek albuminy/kreatynina wynosi > 30 mg/mml u chorego należy rozpoznać makroalbuminurią. Przewlekłą chorobę nerek należy natomiast rozpoznać przy e GFR < 60 ml/min/1,73 m2 (stosując wzór MDRD)

W zakresie zaleceń farmakologicznych Autorzy proponują:

1. stosowanie ACE inhibitprów lub ARB1 blokady u chorych z mikro lub mikroalbuminurią,

2. intensywnie leczyć nadciśnienie tętnicze. Wartość prawidłowa to <= 130/80 mmHg,

3. intensywnie leczyć zaburzenia gospodarki węglowodanowej,

4. monitorować wydalanie albumin z moczem i eGFR

5. ograniczyć spożycie białka w diecie do < 1,0 g/kgmc/dzień

6. kierować na konsultacje nefrologiczne przy eGFR < 30ml/min/1,73m2

Autorzy proponują określić w każdym ośrodku:

– % chorych na cukrzycę typu 2, u których określono wydalanie albumin z moczem w stosunku do wszystkich chorych

– % chorych na cukrzycę typu 2, u których określono eGFR w stosunku do wszystkich leczonych chorych.

W rozdziale czternastym Autorzy opisują zasady opieki  nad stopą cukrzycową u chorych z typem 2 cukrzycy. Autorzy podkreślają, że ocena stopy powinna wchodzić w skład wczesnej oceny zmian u chorego. Poza wywiadem w zakresie stopy powinna ona obejmować również badanie fizykalne stopy, ocenę objawów neuropatii oraz ocenę krążenia tętniczego w stopie. Leczenie powinno być prowadzone przez zespół ds. stopy cukrzycowej. Autorzy proponują określać w każdym ośrodku leczącym chorych na cukrzycę typu 2 % chorych, u których przeprowadzono ocenę stopy w stosunku do wszystkich chorych.

W kolejnym rozdziale zaprezentowane zostały zasady oceny i leczenia układu nerwowego. Kontrola powinna, jak piszą autorzy, obejmować diagnostykę sensomotoryczną, diagnostykę bólu neuropatycznego, diagnostykę zaburzeń erekcji, diagnostykę gastropoezy oraz diagnostykę neuropatii autonomicznej układu sercowo-naczyniowego. Autorzy proponują jak powyżej określić w każdym ośrodku leczenia chorych z cukrzycą typu 2 % chorych, u których dokonano kontroli występowania neuropatii objawowej w stosunku do wszystkich chorych.

W rozdziale szesnastym autorzy omawiają zasady kontroli i leczenia osób starszych. Proponują aby:

– rozpoznawać cukrzycę postępując zgodnie z kryteriami WHO,

– zwracać uwagę na pojawiające się hiperglikemie poposiłkowe,

– osiągać HbA1c w zakresie 7,0 – 7,5%, unikając incydentów hipoglikemii (glikemia na czczo > 6 mmol/l)

– dostosować edukację do możliwości intelektualnych chorego.

– regularnie kontrolować przyjmowanie doustnych leków przez chorego, zwracając uwagę na ryzyko hipoglikemii, zaburzeń czynności nerek i stosowaną polifarmakoterapię.

Metformina powinna być lekiem pierwszego rzutu w tej grupie chorych. Pochodne sulfonylomocznika należy z kolei stosować tylko u chorych z małym ryzykiem hipoglikemii, DPP-4 zaś powinny być lekami drugiego rzutu. Nie należy zwlekać zbyt długo z rozpoczęciem leczenia insuliną. Należy dążyć do uzyskania ciśnienia tętniczego o wartościach < 140/90 mmHg u osób w wieku 70 – 80 lat i < 150/90 u osób w wieku > 80 lat. Autorzy proponują określenie wśród leczonych chorych na cukrzycę typu 2 % chorych w wieku > 70 lat, u których przeprowadzono coroczną wszechstronną ocenę w stosunku do wszystkich chorych w wieku > 70 lat w danym ośrodku.

Rozdział siedemnasty dotyczy zasad opieki nad chorymi na cukrzycę w trakcie hospitalizacji.  U chorych na cukrzycę hospitalizowanych należy monitorować glikemię, HbA1c, podstawowe parametry hematologiczne i biochemiczne. U chorych tych należy również określić profil lipidowy.  U leczonych chorych na cukrzycę (jeżeli są wskazania) badanie mikrobiologiczne oraz radiologiczne. Jeżeli do szpitala trafi chory z hiperglikemią wcześniej nierozpoznaną należy przeprowadzić odpowiednie postępowanie diagnostyczne oraz zaplanować ocenę   parametrów wyrównania cukrzycy az do wypisu.  U chorych tych należy dążyć do glikemii na czczo < 140 mg/dl oraz glikemii poposiłkowej < 180 mg/dl. Jeżeli jest to niezbędne należy rozpocząć stosowanie insuliny, która generalnie powinna być podawana poprzez infuzję z glikozą i potasem. Autorzy określili ogólne zasady opieki nad chorymi na cukrzycę przebywającymi w oddziałach intensywnej terapii.

Autorzy proponują opracowanie współczynnika % chorych na cukrzycę przyjętych w sposób planowany do szpitala w stosunku do innych chorych na cukrzycę przyjętych na oddział.

2. Komentarz do nowych zaleceń IDF

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne co roku przygotowuje i publikuje „Zalecenia Kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę” (1). Wykorzystam je jako bazę porównawczą w swoim komentarzu na temat zaleceń IDF (2).

I. IDF podziela opinię PTD w kwestii zasad diagnostyki cukrzycy. Podobnie jak PTD , przyjmuje zasady rozpoznawania cukrzycy w oparciu o zalecenia WHO, nie akceptując generalnie rozpoznawania cukrzycy w oparciu o wartość HbA1c. Uważam, iż stanowisko IDF w tym względzie jest niezwykle wyważone i bardzo rozsądne.

II. IDF w swoich zaleceniach zaproponowało zasady świadczenia opieki medycznej dla chorych na cukrzycę typu 2, na które, w moim przekonaniu, należy się powoływać w innych zaleceniach i które należy stosować w systemach opieki zdrowotnej wszystkich krajów. Niestety w warunkach polskich, biorąc pod uwagę  finansowanie oraz organizację służby zdrowia, na chwilę obecną jest to nierealne. Bardzo chciałbym, aby coroczna ocena stanu zdrowia chorego na cukrzycę stała się złotym standardem postępowania również w naszym kraju.

III. Autorzy już na początku opracowania podkreślają znaczenie edukacji w procesie leczenia chorych z cukrzycą. W pełni zgadzam się z tą opinią. Osoba świadoma i wyedukowana w odpowiedzialny sposób podejmuje decyzje w zakresie modyfikacji postępowania terapeutycznego na podstawie samokontroli. Uważam, że zalecenia IDF idą w tym zakresie w bardzo dobrym kierunku i życzyłbym sobie, aby i u nas nastał taki trend. Z moich prywatnych obserwacji wynika, iż chorzy na cukrzycę nie traktują swojej choroby do końca poważnie i brak im odpowiedniego zaangażowania w proces terapeutyczny co utrudnia zapobieżenie bądź opóźnienie wystąpienia późnych powikłań cukrzycy.

IV. Jeśli chodzi o opiekę psychologiczną to w Polsce jest ona w powijakach. Bardzo chciałbym żeby zagadnieniu temu poświęcono należytą uwagę.

V. Szczególne miejsce w leczeniu cukrzycy zajmuje leczenie niefarmakologiczne. Jako osoba od wielu lat zajmująca się leczeniem chorych na cukrzycę typu 2 wiem, że jest to zagadnienie w sposób szczególny kulejące w Polsce. Po pierwsze, chorzy na cukrzycę typu 2 są zwykle bardzo otyli i nie przyzwyczajeni do aktywności fizycznej, o której mowa zarówno w zaleceniach PTD jak również IDF. Z danych wynika, iż chorzy z cukrzycą typu 2 niechętnie poddają się edukacji w zakresie wysiłku fizycznego oraz diety. IDF bardzo jasno precyzuje, jakie korzyści płyną z takiej edukacji i wdrożenia wniosków z niej płynących w codzienne życie pacjenta. W Polsce niestety chorzy liczą głównie na działanie leków, a one najskuteczniejsze są w połączeniu z aktywnością fizyczną i odpowiednią dietą.

VI. Autorzy zaleceń IDF określają wartości docelowe kontroli glikemii. Różnią się one nieco od wartości zawartych w zaleceniach PTD jednakże generalnie w niewielkim stopniu. Nie zmienia to faktu, że w naszym kraju jedynie u nieco powyżej 30% udaje nam się je zrealizować.

VII. W rozdziale siódmym zaleceń IDF autorzy proponują określenie wyrównania cukrzycy przy pomocy HbA1c metodą HPLC. Niestety jest to wymóg bardzo szczególny, nie mający racji bytu w Polsce z uwagi na brak odpowiedniego sprzętu.

VIII. W rozdziale ósmym IDF czytamy o zasadach samokontroli (SMBG). Zaproponowany przez IDF system jest korzystny dla chorych, zapewnia bowiem wysoki standard leczenia. Uważam, że w warunkach polskich jest w tym względzie jeszcze dużo do zrobienia. SMBG są prowadzone bardzo często wyrywkowo, zaś z oznaczeń glikemii nie są wyciągane praktyczne wnioski do zmian w terapii cukrzycy.

IX. W rozdziale dziewiątym IDF prezentuje zasady prowadzenia leczenia hipoglikemizującego farmakologicznego u chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy opracowania są zgodni, że lekiem pierwszego rzutu powinna być metformina. W niektórych jednak sytuacjach jako lek pierwszorzutowy uznają również pochodną sulfonylomocznika. Warto podkreślić, że PTD w swoich zaleceniach jako wskazania do stosowania pochodnej sulfonylomocznika jako leku pierwszego rzutu ujmują brak nadwagi i otyłości, podczas gdy autorzy opracowania IDF dodają do tych wskazań również wysoką glikemię na czczo.  Pozostałe leki doustne przeciwcukrzycowe kwalifikowane są przez autorów jako leki drugiego rzutu. Autorzy podkreślają fakt, iż nie należy zbyt długo zwlekać z włączeniem do leczenia insuliny. Zalecenia PTD różnią się od powyższych zaleceń w tym zakresie jednakże jedynie w szczegółach. Uwagi wymaga również fakt bardzo wysokiej pozycji mieszanek insulinowych w zaleceniach IDF, co w moim przekonaniu jest słuszne. Autorzy nie stosują rozróżnienia pomiędzy pochodnymi sulfonylomocznika o działaniu obojętnym na serce oraz nie zwiększającymi ryzyka zgonu (gliklazyd), a lekami o działaniu nieobojętnym na serce i zwiększającymi ryzyko zgonu. Uważam, że taki podział powinien znaleźć się w opracowaniu.

X. W zaleceniach IDF jako wartość docelową ciśnienia tętniczego przyjęta jest wartość < 130/80 mmHg, podczas gdy PTD przyjmuje wartość < 140/80 mmHg. Nie istnieją dowody na to, czy obniżenie wartości ciśnienia tętniczego do wartości poniżej 130/80 mmHg zmniejszało w większym stopniu ryzyko powikłań, aniżeli obniżenie ciśnienia do wartości < 140/80 mmHg. Uważam, iż stanowisko PTD jest w tym względzie rozsądniejsze.

XI. W rozdziale jedenastym zaleceń IDF zaprezentowano informacje na temat ryzyka sercowo-naczyniowego, leczenia zaburzeń lipidowych oraz prowadzenia terapii przeciwpłytkowej. Autorzy skłaniają się w nim do tego, aby grupę chorych z powikłaniami sercowymi kierować do konsultacji lub leczenia kardiologicznego. W zaleceniach PTD staramy się lekarzom zajmującym się leczeniem chorych z cukrzycą typu 2 udostępnić znacznie bardziej rozbudowane i wzbogacone o wiele szczegółów wytyczne dotyczące postępowania w tym względzie. Ten rozdział opracowania IDF, w moim odczuciu, opracowany jest najsłabiej.

XII. W rozdziale dwunastym IDF skupia uwagę na powikłaniach ocznych u chorych na cukrzycę typu 2. Podobnie jak powyżej, uważam, iż również w tym względnie zalecenia PTD są, w porównaniu do zaleceń IDF, pełniejsze i dają głębsze wskazówki lekarzom diabetologom i lekarzom POZ.

XIII. Rozdział trzynasty dotyczący zapobiegania rozwojowi i progresji cukrzycowej choroby nerek potraktowany jest przez autorów IDF standardowo. Autorzy w tym rozdziale odwołują się do wcześniejszych rozdziałów zmuszając czytelnika do szukania odnośników, co  stanowi pewne utrudnienie, a lekarz praktyk z pewnością wolałby znaleźć niezbędne informacje w jednym miejscu.

XIV. Rozdział czternasty dotyczy postępowania u chorych ze stopą cukrzycową. W moim przekonaniu opracowany jest bardzo skrupulatnie przez autorów IDF. Uważam, iż właściwe postępowanie u chorego ze stopą cukrzycową  dedykowane zespołowi specjalistów w tym zakresie mogłoby zajmować znacznie mniejsza cześć opracowania.

XV. Rozdział piętnasty zaleceń IDF poświęcony jest diagnostyce i leczeniu powikłań dotyczących układu nerwowego u chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy nie zamieszczają w nim jednakże sensownego podziału neuropatii, ani schematów postępowania. Rozdział ten oceniam jako słabo przygotowany.

XVI. Rozdział szesnasty Autorzy IDF poświęcają zasadom kontroli i leczenia osób starszych. To niezwykle ważne i warte podkreślenia, gdyż osoby starsze stanowią najliczniejszą grupę chorych z cukrzycą typu 2 oraz najtrudniejszą w zakresie diagnostyki i leczenia. Wytyczne w tym zakresie, w moim odczuciu, przygotowane są na poziomie podstawowym. Jedynie dodatkowa znajomość tematu oraz praktyka pozwala lekarzom na odpowiednie prowadzenie tych chorych.

XVII. Ostatnim rozdziałem opracowania IDF jest rozdział dotyczący diagnostyki i leczenia chorych na cukrzycę typu 2 w trakcie hospitalizacji. Prezentuje on jednak tylko podstawowe informacje na ten temat nie stanowiąc wystarczającego źródła wiedzy w tym względzie dla czytelnika.

3. Plusy i minusy zaleceń IDF

Wśród plusów nowych zaleceń IDF pragnę wymienić:

1. Zaproponowane zasady diagnostyki cukrzycy,

2. Zaproponowane zasady corocznej kontroli chorych z cukrzycą typu 2,

3. Zaproponowane zasady edukacji chorych z typem 2 cukrzycy,

4. Uznanie opieki psychologicznej jako niezwykle istotnego elementu terapii cukrzycy typu 2,

5. Zwrócenie uwagi na znaczenie leczenia niefarmakologicznego w grupie chorych z cukrzycą typu 2,

6. Zaproponowanie w każdym z omawianych tematów szacowania % chorych, u których udało się wykonać zalecenia.

Wśród minusów powyższego opracowania chciałbym wymienić:

1. Słabo opracowane zasady postępowania hipoglikemizującego u chorych na cukrzycę typu 2,

2. Niezgodne z nowymi zasadami postępowanie w przypadku nadciśnienia tętniczego,

3. Brak zaleceń dotyczących postępowania u chorych z ostrym zespołem wieńcowym,

4. Brak zasad postępowania u chorych na cukrzycę typu 2 zakwalifikowanych do zabiegu operacyjnego,

5. Brak zasad postępowania u choruch z cukrzycą w razie  kwasicy hipoglikemicznej, hipermolalnej i mleczanowej,

6. Brak zasad postępowania z chorymi w zakładach penitencjarnych.

4. Wnioski

Zasady postępowania przygotowane przez IDF i PTD różnią się nieco między sobą, zwłaszcza tym, iż zalecenia PTD są znacznie bardziej szczegółowe, a tym samym gwarantują większe bezpieczeństwo chorym na cukrzycę typu 2, dając lekarzom praktykom głębszą wiedzę na temat ich leczenia.

5. Piśmiennictwo

1. Globar guideline for type 2 diabetes, IDF, 2012, 1-125.

2. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2012, 2012, 1, suppl A, 1-60.

3. Atlas IDF, 2012

4. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Export Committee, Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Kanada, Can J Diabetes 2008, 32, S95-S98.

5. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes. NICE clinical guideline 87. London, Royal College of Physicians, 2009, http:/www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG87NICEGuideline.pdf

6. Colagiuri S., Dickinson S., Girgis S., et al. National evidence based guideline for blood glucose control in type 2 diabetes. Canberra: Diabetes Australia and the NHMRD; 2009, http:/www.nhmr.gov.au/guidelines/publications/di19

7. American Diabetes Association, Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, 2012, 35, S11-S63.

8. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk  of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS), Lancet 1998, 352, 837-853.

9. Ohkubo Y. Kishikawa H., Araki E. et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic mictovascular complications in Japanese patients witn non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract, 1995, 28, 103-117.

10. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes, N Engl J Med, 2008, 358, 2545-2559.

11. Duckworth W., Abraira C., Moritz T. Et al. the VADT investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes, N Engl J Med, 2009, 360, 129-139.

12. The ADVANCE Collaborative Group, Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes, N Engl J Med, 2008, 358, 2560-2572.

13. Riddle M., Rosenstock J., Gerich J. The treat-to-target trial. Randomized addition of glargine or hyman NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients, Diabetes Care, 2003, 26, 3080-3086.

14. Khalangot M., Tronko M., Kravchenko V., Kovtun V.”: Glibenclamide-related excess in total and cardiovascular mortality risk: Data from large Ukrainian observational cohort study, Diabet Res and Clinical Practice, 2009, 86, 247-255.

15. Horsdal H.T., Sondergaard F., Johnsen S.P., Rungby J.: Anticiabetic treatments and risk of hospitalization with myocardial infraction: a nationwide case-control study, Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2011,20,331-337.

16. Schramm T.K., Gilason G.H., Vaag A., Rasmussen J.N., Folke F., Hansen M.L., Fosbol E.L., Kober L., Norgaard M.L., Madsen M., Hansen P.R., Torp=Pedersen C.: „Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infarction. Eur Heart J , 2011,

17. Zeller M., Dachin N., Simon D., Vahanian A., Lorgis L., Cottin Y., Berland J., Gueret P., Wyart P., Deturck R., Tabone X., Machecourt J., Leciercq F., Drouet E., Simon T: Impact of type pf preadmission sulfonylureas on mortality and cardiovascular outcomes in diabetic patients with acute myocardial infraction, J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95, 4993-5002.

18. Klepizig H., Kober G., Matter C., Luus H., Schneider H., Boedeker K.H., Kiowski W., Amann F.W., Gruber D., Harris S., Burger W.:  Sulfonylureas and ischaemic preconditioning: a double – blind, placebo-controlled evaluation of glimepidyde and glibenclamide and glibenclamide. Eur Heart J., 1999, 20, 439-446.

19. Gribble F.M., Reimann F.: Differential selectivity of insulin secretagogues: mechanisms, clinical implications, and drug interactions. J Diabetes Complications 2003, 17, 11-15.

20. Mocanu M.M., Maddock H.L., Baxter G.F., Lawrence C.L., Standen N.B., Yellon D.M. Glimepiride, a novel sylfonylureas, does not abolish myocardial protection afforded by either ischemic precondidtioning or diazoxide, Circulation, 2001, 103, 3111-3116.

21. Lawrence C.L., Proks P., Rodrigo G.C., Jones P., Hayabuchi Y., Standen N.B., Ashcroft F.M. Gliclazide produces high-affinity block of KATP channels in mouse isolated pancreatic b cells but not rat heart or arterial smooth muscle cells, Diabetologia, 2001, 44, 1019-1025.

22. Schernthaner G., Grimdali A., Di Mario V., Drzewoski J., Kempler P., Krapil M., Novials A., Rottiers R., Rutten G.E., Shaw K.M.: GUIDE Study: double blind comparison of once-daily gliclazide MR and glimepiride in type 2 diabetic patients, Eur J Clin Invest, 2004, 34, 535-542.

23. Patel A., MacMahon S.P.,Chalmers J., Neal B., Billot I., Woodward M., Marre M., Cooper M., Glasziou P., Brobbee D., Hamet P., Harrap S., Heller S., Liu L., Mancia G., Mogensen C.E., Pan C., Poulter N., Rodgers A., Williams B., Bompoint S., de Galan B.E., Joshi R., Travert F.: ADVANCE Collaborative Group: intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008, 358, 2560-2572.

24. Aronow W.S., Ahn C.: Incidence of new coronary events in older persons with diabetes mellitus and prior myocardial infraction treated with sulfonylureas, insulin, metformin, and diet alone, Am J Cardiol, 2001, 88, 556-567.

25. Garratt K.N., Brady P.A., Hassinger N.L., Grill D.E., Terzie A., Holmes Jr D.R.: Sulfonylureas drugs increase early mortality in patients with diabetes mellitus after direct angioplasty for acute myocardial infraction, J Am Coll Cardiol, 1999, 33, 119-124.

26. Gram J., Jespersen J.: Increased fibrynolytic potential induced by gliclazide in types I and II diabetic patients, Am J Med, 1991, 90, 62S-66S.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak

Dodaj komentarz