Psychiatria, październik 2012

W ostatnich latach zgromadzono szereg dowodów wskazujących, że choroby afektywne, a zwłaszcza depresja, wiążą się z negatywnymi konsekwencjami dla ogólnego stanu zdrowia. Podkreśla się również, że zależności między chorobami afektywnymi a stanem somatycznym są dwukierunkowe.

Prawdopodobnie jednym z mediatorów takiego powiązania jest układ odpornościowy, a wspólnym elementem – stan zapalny. Badacze z uniwersytetu w Pitsburgu (Messay i wsp.,) na łamach jednego z ostatnich numerów pisma Biology of Mood and Anxiety Disorders (2012, 2, 4) przedstawili współczesne rozumienie dwukierunkowej zależności pomiędzy depresją a stanem zapalnym. Badania przeprowadzone w latach 1980-tych wydawały się wskazywać na osłabienie niektórych elementów układu odpornościowego u chorych na depresję (np. komórek NK – natural killers). Jednak już od początku lat 1990-tych wskazuje się, że głównym zaburzeniem układu odpornościowego w depresji jest jego patologiczna aktywacja. Reakcja taka może być korzystna, jeżeli jest krótkotrwała, natomiast przy dłuższym utrzymywaniu się może powodować problemy somatyczne. W depresji wykazano wzrost stężenia cytokin prozapalnych, takich jak interleukina-6 (IL-6), interleukina -1beta (IL-1β) oraz czynnik martwicy guzów (Tumor Necrosis Factor – TNF-alfa), jak również obecność innych wykładników procesu zapalnego, takich jak np. białko CRP i fibrynogen. Może to mieć związek z objawami depresji, takimi, jak obniżenie nastroju, łaknienia, zaburzenia snu i czynności poznawczych. Wykazano, że cytokiny pro-zapalne mogą przekraczać barierę krew-mózg i zaburzać funkcjonowanie struktur mózgowych związanych z nastrojem i układem nagrody takich, jak kora przedczołowa, zakręt obręczy, ciała migdałowate i jądro półleżące.

Należy tutaj wspomnieć o badaniach układu odpornościowego w chorobach afektywnych wykonanych w Klinice Psychiatrii Dorosłych UM. Artykuł „Indicators of immune activation in major depression” opublikowany w Psychiatry Research (1996, 64, 167), którego pierwszym autorem jest Anna Służewska, doczekał się już 243 cytowań w światowym piśmiennictwie. W ostatnim okresie wykonano szereg badań cytokin w epizodzie maniakalnym i depresyjnym choroby afektywnej dwubiegunowej oraz w okresie remisji tej choroby, których wyniki zostały już opublikowane (Remlinger-Molenda i wsp. Psychiatria Polska 2012, 46, 599; Remlinger-Molenda i wsp, Neuropsychobiology 2012, 66, 193).

Postępowanie w depresji lekoopornej stanowiło temat omówienia dość niedawno, bo 3 miesiące temu. Stwierdzono wtedy, że najczęstszą procedurą farmakologiczną stosowaną w depresji lekoopornej jest zmiana leku przeciwdepresyjnego na lek o szerszym mechanizmie działania, zastosowanie leczenia skojarzonego dwoma lekami przeciwdepresyjnymi lub dodanie innego leku w celu potencjalizacji efektu przeciwdepresyjnego. Dla potencjalizacji często stosowane są leki normotymiczne, co może wskazywać, że w patomechanizmie depresji lekoopornej istotną rolę odgrywa nierozpoznana depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Najczęstszą procedurą zabiegową w depresji lekoopornej jest terapia elektrowstrząsami, a z nowych metod można wyróżnić przezczaszkową stymulację magnetyczną, stymulację nerwu błędnego i głęboką stymulację mózgu. Zainteresowanych zachęcono do lektury artykułu autora niniejszego omówienia opublikowanego w Przewodniku Lekarza, 2012, 1, 104-109, a przedstawionego na ostatnim kongresie Top Medical Trends w Poznaniu, 23-25 marca 2012.

Na łamach pisma Annals of General Psychiatry (2012, 11, 12), badacze hiszpańscy (Sicras-Mainar i wsp.) przedstawiają strategie postępowania stosowane przez lekarzy rodzinnych w Hiszpanii w sytuacji, gdy reakcja terapeutyczna na leczenie depresji jest niezadowalająca. W odróżnieniu od naszego kraju, w Hiszpanii właśnie lekarze rodzinni stanowią pierwszą instancję leczenia depresji. Przez 12 miesięcy zbierano dane o zmianach w leczeniu lub strategii postępowania u tych pacjentów, którzy nie osiągnęli remisji. Analizie poddano 2260 pacjentów, z których u 43% nie osiągnięto remisji w przebiegu początkowego leczenia depresji, częściej u kobiet, osób starszych oraz osób z towarzyszącymi chorobami somatycznymi.  W grupie tej był większy odsetek chorych nie przestrzegających zaleceń terapeutycznych. Grupa te miała większą liczbę wizyt oraz dłuższe okresy zwolnienia z pracy co przekładało się na dwukrotnie wyższe koszty leczenia zarówno pośrednie, jak i bezpośrednie. Najczęstszą strategią, jaką stosowali w grupie, która nie osiągnęła remisji lekarze rodzinni, średnio po pół roku od rozpoczęcia leczenia, to zmiana leku przeciwdepresyjnego na inny (u niemal połowy pacjentów). Natomiast tylko u 15% dokonywano zwiększenia stosowanej dawki lub dodania nowego leku przeciwdepresyjnego. U ok. ¼ chorych mimo nie uzyskania remisji nie zmieniano leczenia w trakcie obserwacji. Tylko 19% chorych skierowano do psychiatrów. Wg autorów artykułu, uzyskane dane wskazują na znaczne opóźnienie podejmowania modyfikacji w leczeniu depresji przez lekarzy rodzinnych, co ma negatywne konsekwencje zarówno zdrowotne, jak i społeczne.

W jednym z ostatnich numerów British Medical Journal (2012, 345, e514) ukazał się artykuł badający związek między kryzysem ekonomicznym, jaki dotknął Anglię w latach 2008-2010, a liczbą samobójstw. Pierwszym autorem artykułu jest Dr Ben Barr z Liverpool University. Autorzy postanowili zweryfikować hipotezę mówiącą, że regiony Anglii dotknięte w największym stopniu kryzysem ekonomicznym charakteryzowały się także największym wzrostem liczby samobójstw. Przeprowadzono analizę porównującą liczbę samobójstw z oczekiwaną, obliczoną na podstawie trendu w okresie przed recesją gospodarczą. Stosując model regresji wieloczynnikowej oszacowano także związek pomiędzy zmianami w zakresie bezrobocia (w oparciu o dane ubiegających się o pracę), a liczbą samobójstw. Badanie przeprowadzono w 93 regionach Anglii, a głównym punktem końcowym badania była nadwyżka liczby zgonów z powodu samobójstw w okresie kryzysu ekonomicznego w latach 2009-2010. Analiza wykazała, że pomiędzy rokiem 2008 a 2010 popełnionych zostało o 846 więcej samobójstw wśród mężczyzn oraz o 155 więcej samobójstw wśród kobiet, niż wynikałoby to z historycznego trendu kalkulowanego na podstawie liczby samobójstw w poprzednich latach. Oszacowano również, że wzrost liczby bezrobotnych mężczyzn o 10% wiązał się z istotnym statystycznie wzrostem liczby samobójstw o 1,4%. Przedstawione wyniki wskazują, że 2/5 nadwyżki samobójstw wśród mężczyzn w latach recesji gospodarczej 2008-2010 wynika ze wzrostu bezrobocia. Zależności z bezrobociem nie obserwowano w grupie kobiet. Podsumowując, autorzy konkludują, że uzyskane przez nich wyniki mogą stanowić dowód na związek pomiędzy wzrostem liczby samobójstw w Anglii, a kryzysem finansowym 2008-2010.

Na zakończenie chciałbym przedstawić opis badania w ramach projektu Collaborative Interventions for Circulation and Depression (COINCIDE) jaki ukazał się na łamach czasopisma Trials (2012, 13, 139), a którego autorami są badacze z uniwersytetu w Manchester (Coventry i wsp.). W badaniu COINCIDE oceniane będzie rozpoznawanie i leczenie depresji występującej u chorych na cukrzycę oraz chorobę niedokrwienną serca. Istotnym elementem programu jest wprowadzeni opieki łączonej tj. równoczesnej interwencji psychologicznej opartej o zasady terapii behawioralno-poznawczej dostarczanej przez przeszkoloną osobę w ramach praktyki lekarskiej. Do udziału w programie wybrano 30 praktyk lekarskich w Wielkiej Brytanii, które na zasadzie randomizacji podzielono na udzielające opieki standardowej oraz opieki łączonej. Na podstawie wyników badań skrinigowych w kierunku depresji (kwestionariusz Patient Health Questionnaire) do badania ma zostać zakwalifikowanych po 15 osób z każdej praktyki. Po 6 miesiącach leczenia planuje się porównanie nasilenia objawów depresji i ogólnego stanu zdrowia. Projekt wydaje się interesujący, natomiast w jego analizie winno być również uwzględnione jednoczesne stosowanie leków przeciwdepresyjnych, co niewątpliwe będzie miało miejsce w badanej grupie pacjentów.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski