Nadciśnienie, październik 2012

W zestawie artykułów wybranych do serwisu październikowego za temat wiodący należy uznać wysiłek fizyczny i jego związek ze śmiertelnością i chorobowością. Nasze poglądy na znaczenie wysiłku dla zdrowia zatoczyły pełne koło. Starożytni, w tym ojciec medycyny Hipokrates, wierzyli, że wysiłek fizyczny jest niezbędny dla uniknięcia chorób ale nowożytni uczeni długo w to wątpili. W 1954 roku sir Alan Rook, główny lekarz Uniwersytetu Cambridge, porównał długość życia  sportowców (gracze w rugby, biegacze i wioślarze) z intelektualistami i stwierdził, że ci ostatni żyli nieznacznie dłużej. Trzeba zauważyć, że autor przyjął, że sportowcy są z założenia głupi a mądrzy nie zajmują się aktywnością fizyczną. Dzisiaj, uważamy odwrotnie – regularny wysiłek jest fizyczny jest objawem właściwej wiedzy i rozsądnego dbania o swoje zdrowie. Dokumentuje to obszerna analiza (Lancet 2012; 380: 219), które wykorzystuje dane użyte do opracowania kolejnego raportu WHO ((http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/global_health_risks/en/index.html))  analizującego związek najważniejszych czynników ryzyka z chorobowością i śmiertelnością. Raport opiera się na informacjach pochodzących z dokumentacji 58,8 milionów osób zmarłych w roku 2008. Oczywiście, czytelnicy doskonale pamiętają, że w powyższym opracowaniu nadciśnienie tętnicze zajmuje pierwsze miejsce na liście najważniejszych czynników nadmiernej umieralności (13% wszystkich zgonów) ale niedostateczną aktywność fizyczną (4 miejsce) obciąża się udziałem w 9% przedwczesnych śmierci, wywołanych nie tylko chorobami układu krążenia ale także niektórymi nowotworami.

Osoby regularnie ćwiczące charakteryzuje wolniejsza spoczynkowa częstość serca. W kolejnym opracowaniu obejmującym dużą grupę badanych ponownie stwierdzono związek pomiędzy wartością tętna a ryzykiem chorób układu krążenia (Eur J Prev Cardiol 2012, Jun 20). W tym przypadku nie stwierdza się „odwrotnej” epidemiologii w odniesieniu do szczególnych grup chorych (zob niżej): pacjenci z niewydolnością serca i chorobą wieńcową odnoszą korzyści z interwencji mającej na celu zwolnienie częstości tętna przy zastosowaniu iwabradyny (odpowiednio badania SHIFT i BEAUTIFUL).

Kolejne doniesienia w serwisie dowodzą związku pomiędzy aktywnością fizyczną a ryzykiem powikłań  ze strony układu krążenia posługując się danymi z prospektywnych obserwacji epidemiologicznych. W omawianym (Arch Intern Med 2012; 172: 1162) artykule autorzy wykorzystali dane z amerykańskiego badania NHANES – będącego odpowiednikiem projektu NATPOL w naszym kraju, porównując zdolność do wysiłku fizycznego i wartości ciśnienia tętniczego a ryzykiem zgonu. Uzyskane wyniki tłumaczą paradoks widoczny w wielu populacjach chorych – przykładowo w niewydolności serca – gdzie osoby z niższymi wartościami ciśnienia tętniczego obciążone są większym ryzykiem zgonu. Dane autorów dowodzą, że niezdolność do wykonywania wysiłku fizycznego, która może wynikać z uszkodzenia serca, tłumaczy gorsze rokowanie w grupie osób niższymi wartościami ciśnienia tętniczego. Powyższe dane nie podważają wytycznych opartych na wynikach badania HYVET, że osoby starsze zyskują korzyść z terapii hipotensyjnej mającej na celu redukcje ciśnienia skurczowego poniżej 150 mm Hg.

Podobnie, zasady tej nie kwestionują rozważania prof Messerliego i wsp (Curr Atheroscler Rep 2012; 14: 124)  nad zjawiskiem krzywej J w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Trzeba po raz kolejny podkreślić, że problem krzywej J należy rozumieć jako następująca kwestię: Czy chory powinien mieć ciśnienie tętnicze w zakresie wartości optymalnych (<120/80 mm Hg) czy wystarczy dobra kontrola (<140/90 mm Hg)? O ile nie ma danych aby intensywna redukcja dawała dodatkowe korzyści, to dostępne badania wykazują, że wartości <130 mm Hg ciśnienia skurczowego wiążą się z lepszym rokowaniem niż wyższe, zwłaszcza u chorych z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym (badanie Cardio-Sis). Oczywiście inne zasady panują w wieku podeszłym (zob. wyżej) a u osób z izolowanym skurczowym nadciśnieniem tętniczym nasza terapia nie powinna prowadzić do redukcji wartości ciśnienia rozkurczowego poniżej 70 mm Hg.

Powyższe dywagacje nie powinny przesłaniać faktu, że większość naszych pacjentów wymaga znaczącej redukcji ciśnienia tętniczego. Dla nich bardzo dobrą opcją terapeutyczną jest połączenie perindopryl/amlodypina, którego szczególną skuteczność udowodniły wyniki badania ASCOT BPLA. Kolejne badania (STRONG) czy zamieszczone w bieżącym serwisie (Clin Drug Invest 2012; 32: 603) dowodzą dużego synergizmu w działaniu obniżającym ciśnienie tętnicze. Warto zauważyć, że w badaniu ASCOT chorzy leczeni wymienioną kombinacją rzadziej rozwijali także oporne nadciśnienie tętnicze. Powyższe przesłanki uwzględnili eksperci brytyjscy (wytyczne NICE), którzy widzą w takim połączeniu optymalny zestaw dla początkowej terapii nadciśnienia tętniczego.

Takiej dobrej prasy nie maja leki hamujące białko CETP, które zwiększają stężenie HDL-cholesterolu (Eur Heart J 2012; 33: 1712). Kolejne badanie (dal-OUTCOMES) zostało przedwcześnie zakończone ze względu na brak efektu pomimo znacznej poprawy profilu lipidowego. Nowe pochodne nie powodują znaczącego wzrostu ciśnienia tętniczego, co prawdopodobnie leżało u podłoża zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego w badaniu ILLUMINATE i zakończenia  kariery torcetrapibu. Czy jednak okażą się przydatnymi lekami u pacjentów z chorobami układu krążenia? Toczące się badania z anacetrapibem (REVEAL) i evacetrapibem (ACCELERATE) dotyczą osób wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego ale ich wyniki pojawią się dopiero za kilka lat.

Wielu chorych przejawia magiczną wiarę w cudowne właściwości witamin, odżywek i substancji, które określa się mianem suplementów diety. Lekarz musi wiedzieć, że na rynku jest około 10 000   tysięcy takich preparatów (dla porównania mamy 2 000 leków), a ich wytwarzanie i stosowanie regulują odmienne przepisy, które nie wymagają dowodów skuteczności typu EBM.  Stąd warto zapoznać się z pracą Marcusa i Grollmana (Arch Intern Med 2012; 172: 1035) i zapamiętać ostateczny wniosek – nie zalecać!

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong