Kardiologia, październik 2012

Utrzymująca się tachykardia zatokowa (nieadekwatna tachykardia zatokowa) przejawiająca się przetrwałym i nadmiernym przyspieszeniem spoczynkowego rytmu zatokowego, nieproporcjonalnym w stosunku do aktywności fizycznej czy stresu, jest zaburzeniem rytmu bardzo trudnym do leczenia. W praktyce najczęściej ze zmiennym szczęściem stosujemy beta-adrenolityki lub preparaty z grupy antagonistów wapnia zwalniające czynność serca. Bardzo rzadko korzystamy z ablacji ze względu na umiarkowany efekt i ryzyko implantacji stymulatora serca. Jednym z potencjalnych mechanizmów arytmii jest nadmierny automatyzm węzła zatokowego. W tym kontekście, biorąc pod uwagę wybiórczy mechanizm działania na komórki węzła zatokowego, lekiem skutecznym może okazać się iwabradyna. W październikowym numerze JACC ukazała się praca  włoska Cappato i wsp. (Cappato R, et al. Clinical efcacy of ivabradine in patients with inappropriate sinus tachycardia: a prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind, crossover evaluation. J Am Coll Cardiol 2012;60:1323–9) z komentarzem redakcyjnym (Scheinman MM, Vedantham V. Ivabradine A Ray of Hope for Inappropriate Sinus Tachycardia JACC 2012;60:1330). Jest to pierwsze badanie randomizowane z placebo, podwójnie zaślepione i skrzyżowane, (wcześniej opubllikowano kilka opisów przypadków i badań nierandomizowanych) z zastosowaniem iwabradyny u chorych z nieadekwatną tachykardią zatokową. Do badania włączono pacjentów ze średnią częstością serca, co najmniej 95/min i/lub nadmiernym przyspieszeniem tętna w trakcie wysiłku czy pionizacji. Iwabradyna zmniejszała częstość serca zarówno w spoczynku, jak i w trakcie wysiłku eliminując objawy związane z tachykardią u większości pacjentów. Działania niepożądane obserwowano rzadko, jedynie u 1 pacjenta ze względu na zaburzenia widzenia należało odstawić lek.

Lekarzu zadbaj o siebie – nie jedz byle jak i byle gdzie. Na łamach wrześniowego numeru JAMA poruszono problem złych nawyków żywieniowych wśród lekarzy, którzy powinni stanowić przykład dla pacjentów w zakresie prawidłowego żywienia (Lesser LI, et al. Changing eating habits for the medical profession. JAMA 2012;308:983). Prawie połowa lekarzy amerykańskich ma nadwagę. Autorzy trafnie zwracają uwagę, że jednym z elementów, które kształtują nawyki żywieniowe lekarzy są spotkania naukowo-szkoleniowe często organizowane przez firmy, podczas których podawane są posiłki. Jak wyliczyli autorzy pracy typowy posiłek ma wartość 1280 kcal i zawiera głównie wędliny, chleb i różne bogato słodzone ciastka. Okazuje się, że nie tylko menu naukowe i szkoleniowe, ale również menu kulinarne jest ważne dla sukcesu i zdrowia uczestników konferencji, a w perspektywie pacjentów.

Inhibitory ACE (ACEI) czy antagoniści receptorów angiotensyny II (ARB) są bardziej skuteczne w chorobach sercowo-naczyniowych? Na łamach Current Opinion in Cardiology opublikowano interesujący artykuł podsumowujący zalety i wady ARB (Singh A, Bangalore S. Do angiotensin receptor blockers prevent myocardial infarctions as well as other initial therapies? Curr Opin Cardiol 2012;27:381). Spór pomiędzy ACEI i ARB na „wyniki badań”, a często na sposób ich interpretacji toczy się od kilku lat. ARB, młodszego brata ACEI zadawala werdykt: podobna skuteczność, ale lepsza tolerancja. Większość badań wskazuje na istotną przewagę efektu kardioprotekcyjnego ACEI nad ARB, przy nieznacznej przewadze ARB w stosunku do ACEI w prewencji udaru mózgu. Metaanaliza trzech badań EUROPA, HOPE, PEACE wykazała, że leczenie ACEI redukowało ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego, zawału mięśnia serca i udaru mózgu o 18%.

Na odnotowanie zasługuje kolejna metaanaliza z zastosowania trimetazydyny, która ukazała się w International J Cardiol (Fragasso G, et al. Effect of partial fatty acid oxidation inhibition with trimetazidine on mortality and morbidity in heart failure: Results from an international multicentre retrospective cohort study. Int J Cardiol. 2012 online). Ogólna śmiertelność i w mniejszym stopniu śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych była istotnie mniejsza w grupie trimetazydyny w porównaniu do grupy kontrolnej.

Wartości docelowe ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę typu 2 – poniżej 140/90 mmHg czy poniżej 130/80 mm Hg ? Dwaj znakomici hipertensjolodzy Sarafidis i Bakris uważają, że analiza wyników ostatnio opublikowanych dużych badań klinicznych upoważnia do przesunięcia wartości docelowej ciśnienia tętniczego w tej grupie chorych w górę poniżej 140/90 mm Hg (Sarafidis PA, Bakris GL. Use of a single target blood pressure level in type 2 diabetes mellitus for all cardiovascular risk reduction. Arch Intern Med. 2012;17:1304). Z metaanaliz badań klinicznych przeprowadzonych w ostatnich latach, wiemy, że rygorystyczna kontrola ciśnienia tętniczego nie przynosi spodziewanego zmniejszenia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wydaje się, że optymalne wartości ciśnienia tętniczego dla pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2 mieszczą się w granicach ciśnienia skurczowego 130 -140 mm Hg i rozkurczowego 80-85 mm Hg.

Jak często i w jakiej dawce stosowane są beta-adrenolityki w codziennej praktyce w leczeniu pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi? Ciekawe dane na ten temat przynosi rejestr obejmujący ponad 12 tysięcy chorych pozostających pod opieką lekarzy rodzinnych w Wielkiej Brytanii w latach 2004 – 2008 (Kalra PR, et al. Discontinuation of beta-blockers in cardiovascular disease: UK primary care cohort study. Int J Cardiol 2012 online first). Kryteria włączenia obejmowały rozpoznanie przewlekłej niewydolności serca, zawału serca lub choroby niedokrwiennej. Punkty końcowe badania stanowiły: przerwanie leczenia, dawka początkowa i zwiększanie dawki oraz występowanie działań niepożądanych. Co czwarty pacjent przerywał terapię beta-adrenolitykiem w pierwszym roku, a po trzech latach tylko co drugi przyjmował jeszcze ten sam lek, niezależnie od faktu, czy był on stosowany w celu poprawy rokowania (po zawale serca oraz w niewydolności serca) czy dla zmniejszenia objawów dławicy piersiowej. Średnia dawka na początku terapii wynosiła około 1/3 rekomendowanej dawki docelowej i była nieznacznie zwiększona w trakcie terapii. Częstość występowania działań niepożądanych nie usprawiedliwia tak częstego przerywania terapii (duszność – 10%, męczliwość – 5% oraz zawroty głowy – 5%). Dlatego też poprawa naszego kontaktu z pacjentem, Jego edukacja i programy wsparcia grup społecznościowych pacjentów mogą wpłynąć korzystnie na przestrzeganie zaleceń lekarskich.

Czy słabe hamowanie aktywacji płytek przez klopidogrel jest równoznaczne z gorszym rokowaniem chorych po implantacji stentu uwalniającego lek (DES)? Nowe dane z badania ADAPT-DES (Assessment of Dual Antiplatelet Therapy with Drug Eluting Stents), ku powszechnemu zaskoczeniu wykazały, że niedostateczne działanie przeciwpłytkowe klopidogrelu nie przekłada się na gorsze rokowanie (Stone GW. ADAPT-DES one year: A large-scale, multicenter, prospective, observational study of the impact of clopidogrel and aspirin hyporesponsiveness on patient outcomes. TCT 2012; October 25, 2012. – Cardiovascular Research Foundation. Low responsiveness to clopidogrel predicts stent thrombosis, heart attack; but is not directly linked to death. October 25, 2012). Wprawdzie słabsza odpowiedź na klopidogrel, występująca u ponad 40% pacjentów, związana była z większym ryzykiem wystąpienia w obserwacji rocznej zakrzepicy w stencie (1.3% vs 0.5%) i zawału (3.9% vs 2.7%), ale za to z mniejszym ryzykiem powikłań krwotocznych (5.6% vs 6.7%) w porównaniu do grupy chorych z zadawalającym hamowaniem aktywacji płytek. Badanie ADAPT-DES wskazuje, jak duży wpływ na ostateczny efekt działania leków przeciwpłytkowych mogą mieć powikłania krwotoczne. Szkoda, że autorzy badania nie pokusili się o określenie profilu pacjenta, który może najbardziej skorzystać z silnego hamowania aktywacji płytek, co ma miejsce przy stosowaniu nowych leków przeciwpłytkowych.

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) nie zwiększa, ale zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe – to optymistyczna informacja dla Pań, która przyszła do nas z Danii (Schierbeck LL, et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. BMJ  2012;345:e6409). Po 10 latach randomizowanego badania stwierdzono u kobiet przyjmujących HTZ zmniejszenie ryzyka zgonu, niewydolności serca oraz zawału serca, bez istotnego wzrostu ryzyka nowotworu, powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz udaru mózgu. Powyższa publikacja zbiegła się z ogłoszeniem na łamach październikowego wydania online Annals of Internal Medicine negatywnej rekomendacji US Preventive Services Task Force (USPSTF) dla stosowania HTZ w prewencji chorób przewlekłych, w tym sercowo-naczyniowych. Stanowisko to zostało oparte na podstawie przeglądu 51 artykułów z zastosowaniem HTZ, które zostały opublikowane od 2002 roku. Wprawdzie Autorom rekomendacji, które mają służyć przede wszystkim lekarzom rodzinnym, nie były znane wyniki badania duńskiego, to w polemicznej dyskusji po publikacji zaznaczyli, że nie wpłynęło by ono na zmianę ich stanowiska.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski