Kardiologia, wrzesień 2012

Czy udrożnienie przewlekle zamkniętej tętnicy wieńcowej w dobie stentów uwalniających leki antyproliferacyjne poprawia rokowanie odległe? Pozytywną odpowiedź na to pytanie przynosi praca włoskich autorów opublikowana we wrześniowym numerze American Journal of Cardiology (Niccoli G, et al. Late (3 Years) Follow-Up of Successful Versus Unsuccessful Revascularization in Chronic Total Coronary Occlusions Treated by Drug Eluting Stent Am J Cardiol 2012;110:948). Średni czas obserwacji ponad 300 chorych wyniósł 3 lata. Jedynie u 1/3 chorych nie udało się udrożnić przewlekle niedrożnej tętnicy wieńcowej. W grupie chorych, u których wykonano skuteczny zabieg udrożnienia obserwowano prawie czterokrotnie rzadsze występowanie złożonego punktu końcowego (zgon sercowy, zawał serca i ponowna rewaskularyzacja) w porównaniu do grupy chorych, gdzie zabieg ten nie zakończył się sukcesem (9% vs 32%, p <0.008). Korzystny efekt przywrócenia przepływu w przewlekle zamkniętej tętnicy wieńcowej związany jest z poprawą funkcji lewej komory, hamowaniem przebudowy mięśnia lewej komory, zmniejszenia niestabilności elektrycznej serca i w końcu poprawą tolerancji w przypadku zamknięcia tętnicy wieńcowej w przyszłości. Zabiegi udrożnienia przewlekle zamkniętych tętnic wieńcowych wymagają dużego doświadczenia i cierpliwości od operatora. Nie ma jednak wątpliwości, że liczba tych zabiegów będzie stopniowo rosła, szczególnie w dobie starzenia się naszej populacji i postępu technologicznego w zakresie sprzętu, który jest wymagany do tych zabiegów.

U większości pacjentów ze świeżym zawałem serca ból jest pierwszym objawem choroby wieńcowej. Okazuje się, że prawie u połowy chorych występują czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, które nie były właściwie leczone przed wystąpieniem zawału. Te ciekawe obserwacje zostały opublikowane na łamach American Heart Journal (Miedema MD, et al. Underuse of Cardiovascular Preventive Pharmacotherapy in Patients Presenting With ST-Elevation Myocardial Infarction. Am Heart J. 2012;164:259). Autorzy analizowali występowanie czynników ryzyka w grupie chorych ze świeżym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST bez wcześniejszego wywiadu choroby wieńcowej, u których zawał wystąpił przedwcześnie (mężczyźni przed  55 rokiem życia i kobiety przed 65 rokiem życia). Czynniki ryzyka występowały w badanej populacji z następującą częstością – 52% pacjentów miało nadciśnienie tętnicze, 43% dyslipidemię, 41% wywiad rodzinny, 59% palenie papierosów i 15% cukrzycę. Badanie odsłania słabą kontrolę czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, która w efekcie prowadzi do przedwczesnego wystąpienia zawału serca. Warto o tym pamiętać.

Rokowanie chorych ze świeżym zawałem serca poprawia się nie tylko w okresie wewnątrzszpitalnym dzięki upowszechnieniu leczenia interwencyjnego, ale również w okresie poszpitalnym. To optymistyczny wniosek płynący z analizy prawie 2,5 tys. chorych wypisanych z rozpoznaniem świeżego zawału serca z 11 szpitali  okręgu  Massachusetts w kolejnych nieparzystych latach 2001, 2003, 2005 i 2007 (Andrew H. Coles AH, et al. Recent Trends in Post-Discharge Mortality Among Patients With an Initial Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol 2012;110:1073). Śmiertelność poszpitalna roczna i dwuletnia spadła odpowiednio z 17% i 26% w roku 2001 do 13% i 19% w roku 2007. Zgodnie z przewidywaniami starszy wiek, zawał serca bez uniesienia odcinka ST i przewlekła choroba nerek były związane ze wzrostem ryzyka zgonu.

Czy ryzyko zakrzepowo-zatorowe związane z odstawieniem antagonisty witaminy K (AWK) przewyższa ryzyko powikłań krwotocznych związanych z terapią pomostową heparyną drobnocząsteczkową? Postawione pytanie staje się coraz bardziej praktyczne, przede wszystkim w związku ze wzrastającą liczbą pacjentów w starszym wieku poddawanych różnym zabiegom terapeutycznym. Wprawdzie wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego podkreślają indywidualną decyzję w odniesieniu dla każdego pacjenta w zależności od bilansu ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych w stosunku do ryzyka krwawienia, to w praktyce taka ocena jest rzadko stosowana. Trudności sprawia przestrzeganie algorytmu przechodzenia z AWK na heparynę drobnocząsteczkową i odwrotnie. We wrześniowym numerze Circulation opublikowano wyniki duńskiego rejestru, w którym porównano wpływ terapii potrójnej (AWK+ASA+klopidogrel) z podwójną terapią AWK z ASA lub klopidogrelem oraz podwójną terapią przeciwpłytkową (ASA + klopidogrel) na występowanie powikłań krwotocznych u chorych z migotaniem przedsionków po zawale serca i zabiegu angioplastyki wieńcowej (Lamberts M, et al. Bleeding after Initiation of Multiple Antithrombotic Drugs, Including Triple Therapy, in Atrial Fibrillation Patients Following Myocardial Infarction and Coronary Intervention: A Nationwide Cohort Study. Circulation 2012;126:118). Do rejestru włączono ponad 11 tys. chorych w średnim wieku 76 lat. Zarówno wczesne (do 90 dni), jak i późne (90-360 dni) powikłania krwotoczne występowały istotnie częściej w grupie potrójnej terapii lekowej. Powyższe obserwacje potwierdzają wyniki badania WOEST o przewadze leczenia podwójną terapią opartą o warfarynę i klopidogrel.

Zapowiada się przełom w elektroterapii. Amerykańska Agencja ds. żywności i leków (FDA) dopuściła do stosowania podskórne elektrody do implantowanych defibrylatorów (ICD). Elektrody umieszczane pod skórą można podłączać do ICD w miejsce powszechnie obecnie używanych elektrod wewnątrzsercowych. To znacznie upraszcza zabieg implantacji (nie trzeba stosować fluoroskopii) i wiąże się z mniejszym ryzykiem występowania poważnych powikłań, takich jak np. infekcyjne zapalenie wsierdzia czy perforacja serca.

Prognozy demograficzne zapowiadają, że w 2050 roku co trzecia osoba w Polsce będzie w wieku powyżej 65 roku życia. Sześćdziesiąt pięć lat to granica wiekowa, którą upodobały sobie badania naukowe. Wszystkie porównania tych poniżej i tych powyżej 65 roku życia wypadają na niekorzyść tych ostatnich. Kolejne złe informacje dla 65+ przynosi lipcowy numer The Lancet. W rejestrze szkockim, obejmującym ponad 1.7 mln osób, wiek powyżej 65 lat był związany z większym ryzykiem jednoczesnego występowania więcej niż jednej choroby przewlekłej. Co czwarta osoba w grupie 65+ miała co najmniej dwie choroby przewlekłe. Częstość jednoczesnego występowania co najmniej 2 chorób wzrastała z wiekiem i była odwrotnie proporcjonalna do poziomu majętności (w myśl twierdzenia jeśli nie młodym to chociaż bogatym). W komentarzu do tego badania Salisbury C wskazuje na wady aktualnego systemu opieki medycznej, który zmierza w kierunku tworzenia jednoprofilowych ośrodków specjalistycznych, wdraża wytyczne towarzystw naukowych oparte na wynikach badań przeprowadzonych na wyselekcjonowanych grupach osób oraz wynagradza lekarzy za wykonane procedury i zrealizowane cele jakościowe, które definiowane są na podstawie tych wytycznych (Salisbury C. Multimorbidity: redesigning health care for people who use it. Lancet 2012;380:7). Jakiej opieki potrzebują pacjenci w wieku podeszłym? Przede wszystkim łatwego dostępu do opieki medycznej, indywidualizacji terapii i sprawnej koordynacji opieki szpitalnej i ambulatoryjnej. Jestem przekonany, że dużą rolę „na tym polu” powinna odegrać telemedycyna.

W lipcowym numerze Cleveland Clinic Journal of Medicine ukazał się artykuł redakcyjny poświęcony denerwacji tętnic nerkowych – nowej metodzie leczenia opornego nadciśnienia tętniczego (Bhatt DL, Bakris G. The promise of renal denervation. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2012;79:498-500). W artykule wybitni przedstawiciele kardiologii interwencyjnej i hipertensjologii podsumowują aktualny stan wiedzy nad zastosowaniem tej nowatorskiej metody terapeutycznej (miłe bo powołują się również na polskie doświadczenia z denerwacją nerkową u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym i bezdechem sennym – artykuł prof. Adama Witkowskiego i prof. Andrzeja Januszewicza oraz wsp., który został opublikowany w ubiegłym roku w Hypertension). W podsumowaniu podkreślono, że postawienie rozpoznania opornego nadciśnienia tętniczego wymaga skrupulatnej diagnostyki różnicowej oraz potwierdzenia nieskuteczności złożonego leczenia hipotensyjnego. Autorzy przestrzegają przed upowszechnieniem zabiegu denerwacji nerkowej przed ustaleniem precyzyjnych wskazań do jego zastosowania oraz uzyskania wyników odległych.

Ocena rokowania i związany z tym wybór optymalnego postępowania u chorych z niskogradientowym zwężeniem zastawki aortalnej (SA) przy zachowanej frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) pozostaje jednym z najtrudniejszych i budzącym ciągle kontrowersje problemem diagnostycznym. Dlatego też warto zapoznać się z komentarzem redakcyjnym Helmuta Baumgartnera, który ukazał się we wrześniowym numerze JACC (Baumgartner H. Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis With Preserved Ejection Fraction Still a Challenging Condition. J Am Coll Cardiol 2012;14:1268). U prawie 1/3 chorych z powierzchnią ujścia zastawki aortalnej poniżej <1 cm2 i zachowaną LVEF (>50%) stwierdza się nieadekwatnie niski średni gradient <40 mmHg. Dotychczasowe obserwacje wskazują, że rokowanie tych chorych nie musi być gorsze w porównaniu do chorych z umiarkowaną SA. Dlatego też kwalifikacja do operacji powinna być ograniczona tylko do pacjentów, u  których objawy można bezpośrednio przypisać wadzie zastawkowej. W każdym przypadku zalecana jest weryfikacja pomiaru gradientu przezzastawkowego i pola powierzchni ujścia oraz ocena objawów i chorób współistniejących. Przydatne mogą okazać się takie badania, jak echo przezprzełykowe, rezonans magnetyczny serca, wsteczne cewnikowanie serca oraz ocena stężenia hormonów natriuretycznych.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski