Diabetologia, październik 2012

W październiku na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia

1. Miraghajani M.S., Esmaillzadeh A., Najafabadi M.M., Mirlohi M., Azadbakht L.: „Soy mild consumption, inflamation, coagulation, and oxidative stress among type 2 diabetic patients with nephropathy”, Diabetes Care, 2012, 35, 1981-1985.

2. Weinzimer S.A., Sherr J.L., Cengiz E., Kim G., Rutz J.L., Arria L., Voskanyan G., Roy A.M., Tamborlane W.V.: „Effect of pramlintide on prandial glycemic excursions during closed-loop control in aldoscents and young adults with type 1 diabetes”, Diabetes Care, 2012, 35, 1994-1999.

3. De Mol P., Fokkert M.J., De Vries S.T., De Koning E.J.P., Dikkeschei B.D., Gans R.O.B., Tack C.J., Bilo H.J.G.: „Metabolic effects of high altitude trekking in patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2012, 35, 2018-2020.

4. Demmer R.T., Holtfreter B., Desvarieux M., Jacobs D.R., Kerner W., Nauck M., Volzke H., Kocher T.: „The influence pf type 1 and type 2 diabetes on periodontal disease progression”, Diabetes Care, 2012, 35, 2036-2042.

5. Nauta S.T., Deckert J.W., Akkerhuis K.M., Van Domburg R.T.: „Short- and long – term mortality after myocardial infraction in patients with and without diabetes”, Diabetes Care, 2012, 35, 2043-2047.

6. Kabadi S.M., Lee B.K., Liu L.: “Joint effects of obesity and vitamin D insufficiency on insulin resistance and type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2012, 35, 2048-2054.

7. Aggarwal V., Schneider A.L.C., Selvin E.: „Low hemoglobin A1c i nondiabetic adults“, Diabetes Care, 2012, 35, 2055-2060.

8. Ruggenenti P., Porrini E., Gaspari F., Motterlini N., Cannata A., Carrara F., Cella C., Ferrari S., Stucchi N., Parvanova A., Iliev I., Dodesini A.R., Trevisan R., Bossi A., Zaletel J., Remuzzi J.: “Glomerular hyperfiltration and renal disease progression in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2012, 35, 2061-2068.

9. Pratley R.E., Nauck M.A., Bailey T., Montanya E., Filetti S., Garber A.J., Thomsen A.B., Furber S., Davies M.: “Efficacy and safety of switching from the DPP-4 inhibitor sitagliptin to the human GLP-1 analog liraglytide after 52 weeks in metformin – treated patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2012, 35, 1986-1993.

Ad. 1. Nefropatia cukrzycowa jest główną przyczyną chorobowości i śmiertelności u chorych z cukrzycą. W jej patogenezie udział bierze stres oksydacyjny oraz czynniki zapalne. Zmiany w stylu życia są pierwszymi krokami jakie powinny zostać podjęte w celu poprawy rokowania u chorych cierpiących na cukrzycę. W przeprowadzonych badaniach wykazano związek pomiędzy różnymi składnikami pobieranymi w diecie, a ryzykiem rozwoju nefropatii. Wykazano m.in., iż białko soi w znaczny sposób zmniejsza ryzyko rozwoju czynników prozapalnych w grupie osób z cukrzycą typu 2. W badaniach dowiedziono również wpływu diety sojowej na zmniejszenie ryzyka wzrostu  markerów pozapalnych, prokoagulacyjnych oraz markerów stresu oksydacyjnego.

W wielu dotychczasowo zakończonych badaniach wykazano znaczenie produktów sojowych w prewencji nefropatii cukrzycowej. Autorzy wykazali, że spożycie produktów sojowych, zawierających małe ilości fosforanów, jest bardzo skuteczne w zapobieganiu rozwoju nefropatii.  Dieta sojowa zawiera w sobie izoflawany, które są szybko resorbowane  z przewodu pokarmowego.

Celem pracy autorów: Miraghajani M.S., Esmaillzadeh A., Najafabadi M.M., Mirlohi M., Azadbakht L. pt.: „Soy mild consumption, inflamation, coagulation, and oxidative stress among type 2 diabetic patients with nephropathy” (Diabetes Care, 2012, 35, 1981-1985) było zbadanie, czy dieta zawierająca mleko sojowe zmniejsza aktywność czynników pozapalnych, antykoagulacyjnych oraz czynników stresu oksydacyjnego u chorych na cukrzycę z nefropatią w porównaniu do osób spożywających mleko krowie.

Autorzy do badania włączyli 25 chorych z nefropatią cukrzycową, którzy w diecie spożywali mleko sojowe lub krowie.

Na podstawie analiz wykazali, że u osób stosujących mleko sojowe doszło do obniżenia   poziomu n-dimerów. Natomiast nie wykazano różnic w stężeniach TNF-alfa, IL-6 i CRP.

Autorzy wnioskują zatem, iż mleko sojowe korzystnie wpływa na chorych z cukrzycą i nefropatią cukrzycową.

Ad. 2. System zamkniętej kontroli glikemii jest jednym z najbardziej zaawansowanych technologii w kontroli glikemii u chorych z cukrzycą typu 1.

Autorzy Weinzimer S.A., Sherr J.L., Cengiz E., Kim G., Rutz J.L., Arria L., Voskanyan G., Roy A.M., Tamborlane W.V.: w pracy pt. „Effect of pramlintide on prandial glycemic excursions during closed-loop control in aldoscents and young adults with type 1 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2012, 35, 1994-1999 ocenili glikemię poposiłkową u chorych na cukrzycę po podaniu pramlitidyny.

Autorzy do badania włączyli 8 chorych na cukrzyce z HbA1c 7,5%.

Wykazali, że glikemia poposiłkowa po zastosowaniu pramlitidyny jest istotnie niższa niż u niestosujących tego leku (odpowiednio 88 ± 42mg/dl vs 113 ± 32 mg/dl).

Autorzy uznali, że pramlitidyna opóźnia czas wzrostu poposiłkowej glikemii u chorych z typem 1 cukrzycy. Przyczyną tego, jak twierdzą, jest nieproporcjonalnie większy wzrost stężenia insuliny.

Ad. 3. Coraz więcej osób cierpiących z powodu cukrzycy podejmuje wysiłek wymagający dużego zaangażowania fizycznego, typu wspinaczka wysokogórska. Wysiłkowi fizycznemu towarzyszy, jak powszechnie wiadomo, poprawa kontroli glikemii i poprawa insulinowrażliwości, jednakże wysiłek wykonywany na poziomie morza różni się od tego wykonywanego na dużych wysokościach.

Autorzy De Mol P., Fokkert M.J., De Vries S.T., De Koning E.J.P., Dikkeschei B.D., Gans R.O.B., Tack C.J., Bilo H.J.G. w pracy pt.: „Metabolic effects of high altitude trekking in patients with type 2 diabetes”, która ukazała się w Diabetes Care, 2012, 35, 2018-2020 zbadali jaki jest metaboliczny efekt wysiłku na dużych wysokościach  u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy obserwacją objęli 13 chorych na cukrzycę typu 2 biorących udział w 12-dniowej wspinaczce  górskiej na szczyt Mount Toubkal (4167m n.p.m) w Maroko po odbyciu 6 – miesięcznego treningu fizycznego. Autorzy określili wydatek energetyczny, masę ciała, glikemię, stężenie insuliny na czczo oraz stężenie lipidów i HbA1c.

Na podstawie badań wykazali, że wysiłek fizyczny redukuje glikemię na czczo o 0,7 ± 0,9 mmol/l (p=0,026) oraz zwiększa możliwości uzyskiwania lepszych  możliwości fizycznych 0,3 ± 0,3 W/kg, p=0,005). Wspinaczce wysokogórskiej towarzyszy również obniżenie stężenia insuliny na czczo (-3,8 ± 3,2 mu/l, p=0,04), stężenie cholesterolu całkowitego (-0,7 ± 0,8 mmol/l, p=0,008), oraz obniżenie cholesterolu LDL (-0,5 ± 0,6 mmol/l, p=0,007).

Autorzy doszli zatem do wniosku, że po odpowiednim przygotowaniu  fizycznym chorych na cukrzycę typu 2 wspinaczka wysokogórska jest możliwa i poprawia glikemię na czczo, insulinowrażliwość oraz pomaga utrzymać dobrą kontrolę glikemii.

Ad. 4. Paradontoza jest częstym schorzeniem  charakteryzującym się we wczesnym okresie zapaleniem dziąseł. Jeżeli nie jest właściwie leczona dochodzi do uszkodzenia włókien kolagenowych okołozębowych z tworzeniem się kieszonek okołozębowych oraz do utraty zębów. Wśród przyczyn tego stanu wymienia się wiele czynników, m.in. cukrzycę. Z kolei powodem częstszych przypadków paradontozy u chorych z cukrzycą są: zwiększona reakcja prozapalna na infekcję, nasilona destrukcja kostna, zwiększone stężenie końcowych produktów glikacji. Dotychczas przeprowadzono niewiele badań prospektywnych na temat wpływu cukrzycy typu 1 i 2 na rozwój zmian o charakterze paradontozy.

Autorzy Demmer R.T., Holtfreter B., Desvarieux M., Jacobs D.R., Kerner W., Nauck M., Volzke H., Kocher T. w artykule: „The influence pf type 1 and type 2 diabetes on periodontal disease progression” (Diabetes Care, 2012, 35, 2036-2042)  poszukiwali powiązań pomiędzy kontrolą glikemii u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 a ryzykiem rozwoju zmian okołozębowych w 5-letniej prospektywnej obserwacji. Do badania włączono  2626 uczestników badania SHIP (Study of Heath in Pomerania). Cukrzycę rozpoznawano na podstawie wiedzy lekarskiej i HbA1c > 6,5%. Cukrzycę jako źle wyrównaną określano jeżeli HbA1c wynosił > 7%. Wszystkich badanych podzielono na grupy: 1. osoby bez cukrzycy (n=2280), 2. osoby z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 2 (n=79), 3. osoby z dobrze kontrolowaną cukrzycą typu 2 (n=80), 4. osoby ze źle kontrolowaną cukrzycą typu 2 (n=72), 5. osoby z dobrze kontrolowaną cukrzycą typu 1 (n=43) oraz 6. osoby ze źle kontrolowaną cukrzycą typu 1 (n=72).

Autorzy u badanych wykazali pogłębienie kieszonek okołozębowych oraz zmniejszenie ilości wiązadeł pomiędzy kanałami zęba a dziąsłem. Ponadto, wykazali, iż  u chorych na cukrzycę typu 2 w większym stopniu dochodziło do pogłębienia kieszonek okołozębowych oraz do większego zmniejszenia ilości więzadeł. U chorych ze źle kontrolowaną cukrzycą (zarówno typu 1 jak i 2) doszło do większych zmian niż u osób z dobrze wyrównaną cukrzycą. Poza tym, u chorych ze źle kontrolowaną cukrzycą typu 1 i 2 dochodzi do większego ryzyka utraty zębów (p<0,05).

Autorzy po przeprowadzeniu badania doszli do wniosku, że dobra kontrola metaboliczna cukrzycy, a nie etiologia choroby wiąże się z dobrym stanem uzębienia. Złej kontroli glikemii towarzyszy wzrost ryzyka utraty zębów.

Ad. 5. W ciągu ostatnich lat doszło do znacznego wzrostu chorobowości z powodu zawałów serca u chorych na cukrzycę. Obecne wynika badań wskazują, że blisko 80% chorych na cukrzycę umiera z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. W ciagu ostatnich 25 lat leczenie i rokowanie tych chorych uległo zmianie z uwagi na pojawienie się leczenia trombolitycznego, PTC, czy też wykonywanie by-pasów.

Autorzy Demmer R.T., Holtfreter B., Desvarieux M., Jacobs D.R., Kerner W., Nauck M., Volzke H., Kocher T. w pracy: „The influence pf type 1 and type 2 diabetes on periodontal disease progression” (Diabetes Care, 2012, 35, 2036-2047) próbowali odpowiedzieć na pytanie, jaki jest wpływ cukrzycy na śmiertelność w grupie osób po przebytym zawale serca hospitalizowanych od 1985 roku do roku 2008.

Autorzy do badania włączyli 14434 kolejnych chorych, którzy przebyli zawał serca. Podzielono ich według następujących przedziałów czasowych, w których doszło do zawału: 1985-1989, 1990-1999 oraz 2000-2008. W całej grupie zbadali 14% chorych z cukrzycą. Grupa chorych z cukrzycą wzrastała od 8 do 17% w latach 1995-2008. Wzrost ryzyka zgonu występował u 50% chorych an cukrzycę. Dziesięcioletnie ryzyko zgonu przedstawiono tabeli.

Tabela: Dziesięcioletnie ryzyko zgonu po przebytym zawale serca

Chorzy na cukrzycę

Chorzy bez cukrzycy

1985-1989

53%

38%

2000-2008

39%

29%

Znamienność statystyczna różnic

0,56 (95% CI, 0,43-0,73)

0,66 (95% CI, 0,60-0,73)

Autorzy wykazali, ze w ostatnich latach u chorych na cukrzycę doszło do poprawy wyników leczenia w porównaniu do chorych bez cukrzycy. Niestety  wieloletnie przeżycie jest nadal gorsze u chorych z cukrzycą w porównaniu do osób bez niej. Biorąc to pod uwagę należy stwierdzić, że chorzy z cukrzycą  będący  w grupie ryzyka zgonu powinni być jak najlepiej leczeni.

Ad. 6.  W przeprowadzonych badaniach wykazano, że wysokiemu poziomowi witaminy 25OHD towarzyszy małe ryzyko wystąpienia insulinooporności i cukrzycy typu 2. Patomechanizm wpływu braku lub niedoboru witaminy D na wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 nie jest do końca poznany. W patogenezie tego zjawiska należy wziąć pod uwagę zaburzenia czynności komórek beta i insulinooporność. Wiele  z poznanych szlaków patogenetycznych wiąże się z obecnością otyłości jako czynnika ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 i insulinooporności. Zależność pomiędzy 25OHD a insulinoopornością byłą dotychczas wielokrotnie badana i ściśle wiązała się z  otyłością. Wykazano natomiast, że stężenie witaminy 25OHD nie wiąże się z insulinowrażliwością u otyłych kobiet, u osób przed operacją bariatryczną oraz u osób do 10 lat po operacji bariatrycznej. Obecność otyłości modyfikuje powiązania pomiędzy 25OHD a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2. Wśród Brytyjczyków wykazano powiązania pomiędzy 25OHD a HbA1c.

Autorzy Kabadi S.M., Lee B.K., Liu L. w pracy pt.: “Joint effects of obesity and vitamin D insufficiency on insulin resistance and type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2012, 35, 2048-2054) analizowali, czy istnieje zależność pomiędzy otyłością a 25OHD I insulinoopornością I cukrzycą typu 2.

Badaniem objęto 12900 osób z badania NHANES. Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy stwierdzili bardzo silną zależność między otyłością brzuszną, a niedoborem witaminy D (OR=6,45m 95% CI  1,03-11,52) Autorzy dowiedli również 47% wzrost ryzyka pojawienia się insulinooporności  w przypadku niedoboru witaminy D i wysokiego BMI (OR=0,47, 95% CI  0,08-0,87).

Autorzy sugerują zatem, iż otyłość brzuszna oraz niedobór 25OHD zwiększają ryzyko rozwoju insulinooporności.

Ad. 7. Badanie wartości HbA1c jest podstawowym badaniem stosowanym w celu dokonania kontroli wyrównania glikemii u chorych na cukrzycę oraz w diagnostyce cukrzycy. W wielu badaniach wykazano, że wartości HbA1c > 6,5% towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, cukrzycowej choroby nerek oraz wzrost śmiertelności ogólnej. U osób bez cukrzycy z kolei wykazano zależność typu J pomiędzy HbA1c a śmiertelnością.

Autorzy Aggarwal V., Schneider A.L.C., Selvin E. w artykule: „Low hemoglobin A1c i nondiabetic adults“ opublikowanym w Diabetes Care, 2012, 35, 2055-2060  badali znaczenie predykcyjne wartości HbA1c < 5% w ocenie ryzyka śmiertelności i rozwoju chorób wątroby u hospitalizowanych.

Autorzy prospektywnymi badaniami objęli 13288 uczestników badania Atherosclerosis Risk in Communities Study. Badali zależność pomiędzy niskim HbA1c a ryzykiem zgonu. Autorzy wykazali, że HbA1c poniżej 5% mają:

– pacjenci młodzi

– częściej osoby niepalące

– osoby z niskim BMI

– osoby z małą ilością leukocytów i niższym poziomem fibrynogenu

– osoby, u których rzadziej występuje hipercholesterolemia

– osoby, u których rzadziej występuje choroba wieńcowa

W grupie osób z HbA1c < 5% częściej natomiast występowała anemia.

Autorzy po przeprowadzeniu analizy Coxa doszli do wniosku, że osoby z HbA1c < 5% dotknięte są większą śmiertelnością ogólną (OR=1,32, 95% CI  1,13-1,65) oraz ryzykiem zgonu z powodu raka (OR=1,47, 95% CI  1,16-1,87). Niski poziom HbA1c jest zatem markerem śmiertelności ogólnej w populacji.

Ad. 8. Wzrost GFR bierze udział w patogenezie i progresji cukrzycowej choroby nerek. Wykazano, że zarówno u chorych na cukrzycę typu 1 jak i typu 2 hiperfiltracja kłębuszkowa zwiększa ryzyko pogorszenia się czynności nerek oraz podnosi ryzyko progresji do mikro i makroalbuminurii. Badania tego typu nie zostały jednak potwierdzone.

Autorzy Ruggenenti P., Porrini E., Gaspari F., Motterlini N., Cannata A., Carrara F., Cella C., Ferrari S., Stucchi N., Parvanova A., Iliev I., Dodesini A.R., Trevisan R., Bossi A., Zaletel J., Remuzzi J. w pracy: “Glomerular hyperfiltration and renal disease progression in type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2012, 35, 2061-2068) badali wpływ hiperfiltracji kłębuszkowej (eGFR > 120 ml/min/1,73m2) na obniżenie GFR, na rozwój jawnej nefropatii i na progresję cukrzycowej choroby nerek u osób z typem 2 cukrzycy.

Badaniem objęto 600 chorych na cukrzycę typu 2 z nadciśnieniem, i z albuminuria < 200mg/min. Docelowe ciśnienie tętnicze wynosiło < 120/80 zaś HbA1c < 7%.

Chorzy byli obserwowani przez 4 lata (1,7-8,1). W tym czasie wykazano u nich obniżenie eGFR o 3,71 ml/min/1,73m2. U 15% badanych wystąpiła hiperfiltracja przy włączeniu do badania, zaś u 23,4% osób z hiperfiltracją obserwowano progresję z mikro- do makroalbuminurii. U 10,6% osób z hiperfiltracją obserwowano zmniejszenie do normofiltracji. Zmniejszenie to było niezależne od stosowania ACE blokerów. Autorzy wykazali także zależność pomiędzy poprawą ciśnienia tętniczego, zmniejszeniem GFR a wolniejszą progresją zmniejszania GFR.

Autorzy wnioskują, że pomimo intensywnego leczenia u chorych na cukrzycę typu 2 dochodzi do szybszego zmniejszenia GFR. Występowaniu hiperfiltracji towarzyszy szybsza utrata czynności nerek oraz szybsza progresja nefropatii.

Ad. 9. U chorych na cukrzycę typu 2 wykazano efektywność leczenia agonistami GLP-1 oraz blokerami  DPP-4. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że zastosowaniu liraglutydu towarzyszy obniżenie HbA1c o 1,6%, zmniejszenie masy ciała o 3,0 kg, obniżenie ciśnienia tętniczego o 2-7 mmHg oraz poprawa czynności komórek beta. Stosowaniu z kolei innych agonistów GLP-1 takich jak np. exenatyd 2 razy dziennie, czy exenatyd 1 raz w tygodniu towarzyszy odpowiednio obniżenie HbA1c o 0,8 – 0,9% i 1,3-1,9% oraz obniżenie masy ciała do 3,0 kg. Badania nad stosowaniem blokerów DPP-4 dowiodły z kolei mniejszej redukcji HbA1c (0,4-1,0%).

Autorzy Pratley R.E., Nauck M.A., Bailey T., Montanya E., Filetti S., Garber A.J., Thomsen A.B., Furber S., Davies M. w pracy: “Efficacy and safety of switching from the DPP-4 inhibitor sitagliptin to the human GLP-1 analog liraglytide after 52 weeks in metformin – treated patients with type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2012, 35, 1986-1993) sprawdzali jaka jest efektywność i bezpieczeństwo stosowania terapii sitagliptyną i przejście na terapię liraglutydem u chorych z cukrzycą typu 2 leczonych metforminą.

Autorzy badali przejście z terapii metforminą i sitagliptyną na terapię metforminą z liraglutydem w dawce 1,2 o 1,8mg/dobę.

Autorzy wykazali, że po 52 tygodniach leczenia sitagliptyną HbA1c obniżył się o 0,9%. Po przejściu na liraglutyd w dace 1,2 mg/dobę obserwowano dodatkowy spadek HbA1c o 0,2%, a przy zastosowaniu dawki 1,8 mg/dobę o 0,5%. Wyniki powyższych badań prezentuje tabela.

Tabela. Efekty leczenia sitaglitpyną lub liraglutydem po 52 tygodniach u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych również metforminą.

Sitagliptyna 100mg/d Liraglutyd 1,2mg/d Liraglutyd 1,8mg/d
HbA1c

– 0,9%

– 1,1%

– 1,4%

FPG

1,0

– 0,8 mmol/l

– 1,4 mmol/l

Chorzy z HbA1c < 7%

30%

50%

Reasumując, autorzy zaobserwowali poprawę kontroli glikemii, zmniejszenie masy ciała jak i poprawę jakości życia chorych po przejściu z terapii sitagliptyną na terapię liraglutydem.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak