Nadciśnienie, wrzesień 2012

W serwisie ukazała się meta-analiza dotyczą skutków palenia tytoniu u osób starszych oraz towarzyszący jej komentarz redakcyjny zamieszczone w Archives of Internal Medicine. Wnioski płynące z tych prac są jednoznaczne – nawet w podeszłym wieku opłaca się przestać palić. Oczywiście, najlepiej w ogóle nie zaczynać! Brak jednolitej i stanowczej polityki anty-tytoniowej sprawia, że liczba palaczy w Polsce zmniejsza się niezwykle powoli. W roku 2011 paliło 27% dorosłych, wobec 34% w roku 2002 zatem, jeśli powyższy trend się utrzyma, za 25 lat ich liczba będzie wynosić około 10%. Nawiązując do artykułu z bieżącego serwisu, rodziców i dziadków warto uświadomić, że korzyści z niepalenia odnoszą ich dzieci i wnuki. Ostatnie dane prezentowane w trakcie kongresu American Thoracic Society w San Francisco dowodzą, że ekspozycja na dym tytoniowy dzieci dwukrotnie zwiększa ryzyko przewlekłych problemów z układem oddechowym (Pugmire J i wsp), a wprowadzenie zakazu palenia w przestrzeni publicznej daje natychmiastowe korzyści niepalaczom. Przykładowo w 5 miesięcy po wprowadzeniu zakazu na Islandii, liczba hospitalizacji związanych z ostrym zespołem wieńcowym zmalała o 21% wśród osób niepalących tytoń (Gudnason T i wsp.).

Wyniki wcześniejszych badań obserwacyjnych prowadzonych u mieszkańców domów opieki sugerowały mniejsze ryzyko zapalenia płuc u pensjonariuszy przyjmujących inhibitory ACE. Te dane potwierdza meta-analiza (BMJ 2012;345:e4260) do której włączono także 18 kontrolowanych badań klinicznych. Inhibitory ACE okazały się bardziej skuteczne niż placebo i ARB w zapobieganiu zapaleniom płuc oraz zmniejszały ryzyko zgonu z nim związane.  Ochronny efekt iACE był widoczny w grupie wysokiego ryzyka powikłań ze strony układu oddechowego, jak chorzy po przebytym udarze. Autorzy opracowania zastanawiają się nad mechanizmem ochronnego działania wskazując na znaczenie odruchu kaszlowego związanego z kininami. Większe korzyści stwierdzane wśród Azjatów sugerują podłoże genetyczne wrażliwości na iACE, tym bardziej, że w tej grupie etnicznej częstość występowania  alleli I i D genu ACE jest różna niż wśród rasy białej. Jednak w badaniach, które zostały wcześniej przeprowadzone, nie znaleziono się związku pomiędzy nosicielstwem poszczególnych alleli (I- warunkuje niższą, a  D – większą aktywność enzymu) a ryzykiem zapalenia płuc.

Podstawowa farmakoterapia niewydolności serca na tle uszkodzenia lewej komory opiera się na stosowaniu beta-adrenolityków i leków hamujących układ renina-angiotensyna. Te dwie grupy udowodniły swoją skuteczność mierzoną redukcją ryzyka zgonów i hospitalizacji związanych z niewydolnością serca. W wytycznych podkreśla się, że maksymalny efekt zapewnia stosowanie optymalnych, czyli najwyższych dawek przyjmowanych przez pacjentów w badaniach klinicznych. Przyjmuje się, że z czasem trwania choroby zwiększa się aktywność układu RAA, stąd konieczność stosowania dużych dawek aby skutecznie temu zapobiegać. Dane z badań kontrolowanych nie pokazują jednoznacznie (poza badaniem ATLAS) korzyści z podawania większych dawek, a w surowicy chorych stężenie angiotensyny II i aldosteronu nie różni się w zależności od dawkowania leków (JACC 2002; 39:70). W cytowanym w serwisie badaniu obserwacyjnym (Arch Intern Med. 2012;172:1263-5) chorzy przyjmujący wysokie dawki iACE mieli o 15% mniejsze ryzyko zgonu w porównaniu do pacjentów leczonych małymi czy średnimi dawkami. Wyniki te są zbliżone do danych z badania ATLAS, w którym stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca wysokiej (32,5 – 35 mg) zamiast niskiej (2,5 – 5 mg) dawki lizynoprylu zmniejszało ryzyko zgonu o 8%, a hospitalizacji ogółem o 12%. Wniosek: opłaca się przestrzegać wytycznych, które zalecają optymalne (czytaj wysokie) dawki iACE.

Większość przypadków niewydolności serca rozwija się na podłożu choroby wieńcowej stąd można by oczekiwać, że terapia przeciwmiażdżycowa korzystnie wpłynie na przebieg niewydolności. Jednak doświadczenia ze statynami (badanie CORONA) nie wykazały poprawy rokowania w tej grupie chorych. Być może korzystne naczyniowe działanie statyn jest niwelowane poprzez ich bezpośredni wpływ na mięśnie szkieletowe. Miopatia i rabdomioliza  pozostają rzadkimi powikłaniami przewlekłej terapii statynami ale nie wyczerpują listy wszystkich potencjalnych „mięśniowych” powikłań. W niezwykle ciekawej pracy amerykańscy badacze dowiedli (Arch Intern Med 2012; 172: 1180), że statyny zwiększają uczucie zmęczenia, zwłaszcza u kobiet. Zatem teoretycznie można oczekiwać różnic w skuteczności statyn w zależności od płci. Jednak w badaniu CORONA, w którym 25% uczestników to kobiety, efekty leczenia były podobne u obu płci.

Prawdopodobnie autorzy opracowania (Lancet 2012; 380:545-7) zalecającego powszechne stosowanie statyn po 50 roku życia nie znali powyższej pracy, natomiast w swoich rozważaniach odwołują się do niedawnej publikacji meta-analizy o skuteczności statyn w prewencji pierwotnej, także w grupie niskiego ryzyka. Bez wątpienia, największym problemem, który może przekraczać obecne możliwości służby zdrowia pozostaje finansowanie i nadzór na skutecznością i bezpieczeństwem prowadzonego na szeroką skalę stosowania statyn.  Autorzy cytują przykład wyspy Mauritius, której rząd poprawił  profil lipidowy swoich obywateli poprzez zamianę wydawanego oleju rozdawanego w ramach pomocy żywnościowej, w Polsce podobna zmiana dokonała się spontanicznie przez samych obywateli, którzy zastąpili w kuchni tłuszcze zwierzęce olejami roślinnymi.

Farmakoterapia nie zawsze jest w stanie zniwelować niekorzystne skutki stylu życia czego dowodem wyniki badania ORIGIN, w którym suplementacja kwasami omega-3 nie poprawiła ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą typu 2 (N Eng J Med 2012;367:309-18). Ogłoszenie wyników badania ORIGIN zbiegło się w czasie z publikacją meta-analizy (Ann Intern Med 2012; 157:JC2-3), która również nie znajduje korzyści, nawet przy użyciu wyższych dawek kwasów omega 3, niż stosowane w badaniu.

Ocena wielkości przesączania kłębuszkowego w oparciu  o empirycznie ustalone wzory lepiej wykrywa chorobę nerek niż pomiar stężenia kreatyniy . Zwykle laboratoria szpitalne posługują się uproszczoną formuła MDRD uwzględniającą dodatkowo wiek i płeć, która jak wykazali autorzy cytowanego w serwisie opracowania (JAMA 2012; 307: 1976-7) zaniża prawdziwą czynność nerek.  Podobnie, znaczącym błędem obarczony jest popularny wzór Cockrofta-Gaulta, który nie wymaga skomplikowanych obliczeń i może być użyty przez samego lekarza. Zalecane przez ekspertów równanie CKD-EPI lepiej szacuje wartość GFR w oparciu o podobne dane jak MDRD (stężenie kreatyniny, wiek, płeć, rasa) jednak wymaga skorzystania z zaawansowanego kalkulatora (http://www.nephron.com/MDRD_GFR.cgi).

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz