Kardiologia, sierpień 2012

Na szczęście Europejski Kongres Kardiologiczny w Monachium udowodnił, że kryzys ekonomiczny nie dotknął kardiologii. Trzydzieści dwa tysiące uczestników ze 150 krajów, ponad 450 sesji naukowo-dydaktycznych, 70 sesji satelitarnych oraz 3 gorące “hot-line sessions”, w trakcie których poznaliśmy wyniki najważniejszych badań ubiegłego roku. Do tego ogłoszenie 3 nowych wytycznych: postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych (OZW) z uniesieniem ST, postępowanie u chorych z migotaniem przedsionków, postępowanie w wadach serca  oraz uniwersalna definicja zawału serca. Przypomnę, że w pierwszej połowie roku przedstawiono wytyczne dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych oraz postępowania w ostrej i przewlekłej niewydolności serca.

W nowych wytycznych postępowania u chorych z uniesieniem ST szczególną uwagę zwrócono na wdrożenie systemu ratownictwa medycznego powiązanego z siecią szpitali za pomocą ratownictwa medycznego, w tym lotniczego. Organizacja takiej sieci opiera się na prawidłowym rozpoznaniu OZW, odpowiedniej selekcji w warunkach przedszpitalnych i szybkim transporcie do najlepiej przygotowanych ośrodków hemodynamicznych, pozwalających na leczenie w trybie 24 godzinnym. Nowe wytyczne koncentrują się na optymalizacji opóźnienia w leczeniu reperfuzyjnym. Optymalny czas od pierwszego kontaktu medycznego do wykonania pierwotnej angioplastyki wieńcowej (pPCI) nie powinien przekroczyć 60 minut. Należy monitorować czas od momentu przekroczenia przez chorego progu szpitala do inflacji balonu. Czas ten jest również ważny i dolicza się w praktyce do opóźnienia przedszpitalnego. Na podkreślenie zasługuje fakt, że w trakcie prezentacji wytycznych odwoływano się do dobrze funkcjonującej sieci ośrodków kardiologii inwazyjnej w Polsce. W miejsce stentów metalowych zaleca się stenty uwalniające lek antyproliferacyjny pod warunkiem, że nie ma przeciwwskazań do dłuższego leczenie dwoma lekami przeciwpłytkowymi. Wytyczne, podobnie jak te ogłoszone przed rokiem dotyczące OZW bez uniesienia ST, podkreślają przewagę nowych leków przeciwpłytkowych tikagreloru i prasugrelu nad klopidogrelem. W rękach doświadczonego operatora dostęp od tętnicy promieniowej zyskał przewagę nad dostępem od tętnicy udowej.

W nowych wytycznych dotyczących postępowania w migotaniu przedsionków (AF) podkreśla się konieczność stosowania skali CHA2DS2-VASc w zamian dawnej i prostszej skali CHADS2, która nota bene nadal cieszy się uznaniem w USA. Uwaga – nowa skala znajduje szczególne zastosowanie w wyodrębnieniu chorych, którzy nie muszą stosować leczenia przeciwkrzepliwego. Wytyczne podważają dotychczasową rolę aspiryny w zapobieganiu udarowi mózgu, ograniczając jej zastosowanie jedynie do chorych, którzy odmawiają przyjmowania leczenia przeciwkrzepliwego. Bardzo wyraźnie podkreślono przewagę nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych nad doustnymi antagonistami witaminy K. Wzrosła ranga ablacji, która obecnie może być leczeniem pierwszego wyboru u wybranych pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków. Jak można było się spodziewać ograniczono zastosowanie dronedaronu. Z leku pierwszego wyboru stał się on w praktyce lekiem ostatniego wyboru. Wśród leków stosowanych w przerywaniu napadów migotania przedsionków, pojawił się nowy lek w postaci dożylnej – wernakalant.

W nowych wytycznych dotyczących postępowania w wadach zastawkowych zmniejszono znaczenie i zastosowanie skali EuroSCORE na rzecz oceny wypracowanej przez „Heart Team”. Rośnie rola przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej, która uzyskała klasę zaleceń Ib dla chorych, nie będących kandydatami do leczenia kardiochirurgicznego ze względu na wysokie ryzyko operacyjne. „Ciepło” została przyjęta w wytycznych nowa technika leczenia ciężkiej niedomykalności mitralnej przy użyciu urządzenia „MitraClip”. Obniżono granice wieku dla implantacji zastawek biologicznych do 65 lat. Aktualnie po operacji wszczepienia protez biologicznych zaleca się przyjmowanie leku przeciwpłytkowego zamiast obowiązującego w poprzednich wytycznych 3 miesięcznego  obligatoryjnego leczenia warfaryną.

Wprawdzie premiera nowych wytycznych dotyczących postępowania w niewydolności serca miała miejsce w Belgradzie przed 3 miesiącami, to zrozumiałe jest, że były one żywo komentowane w trakcie kongresu. W leczeniu przewlekłej  niewydolności serca podkreślano trzy nowości: rozszerzenie wskazań zastosowania antagonistów mineralokortykoidów, rekomendację zastosowania iwabradyny u chorych, u których pomimo optymalnego leczenia beta-adrenolitykami częstość rytmu serca wynosi powyżej 70/min oraz rozszerzenie wskazań dla stymulacji resynchronizującej. Przy okazji warto wspomnieć o badaniu SHIFT, któremu iwabradyna zawdzięcza wejście do nowych wytycznych. Na kongresie przedstawiono interesującą subanalizę populacji badania SHIFT, w której porównano częstość występowania kolejnych (drugich i trzecich) hospitalizacji w grupie iwabradyny i placebo. Wykazano, że u pacjentów, którzy otrzymali iwabradynę, rzadziej dochodziło do drugiej i trzeciej  hospitalizacji w porównaniu do placebo. To ważna obserwacja w kontekście faktu, że prawie co drugi  chory, który wychodzi ze szpitala z powodu zaostrzenia niewydolności serca wymaga kolejnej hospitalizacji. To właśnie te hospitalizacje pochłaniają większość kosztów, związanych z opieką nad chorymi z niewydolnością serca.

Zgodnie z kolejną, trzecią już uniwersalną definicją zawału mięśnia sercowego, zawał serca może być rozpoznany, gdy u chorego z objawami ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego pojawiają się obiektywne wskaźniki martwicy miokardium. Preferowanymi biomarkerami są ultraczułe troponiny. Należy pamiętać, że współczesne testy troponinowe pozwalają oznaczać w surowicy krwi bardzo niskie stężenia troponin (ng/ml), obrazujące nie tylko niewielkie uszkodzenia miokardium, ale również fizjologiczne wahania związane z normalnym  obrotem komórkowym. Dlatego też do rozpoznania zawału konieczne jest stwierdzenie wzrostu i/lub spadku stężenia troponin, przy czym wynik choć jednego oznaczenia powinien przekraczać stężenie decyzyjne (99-ty percentyl) przy jednoczesnym wysokim przedtestowym prawdopodobieństwie zawału serca. Śledzenie zmian stężenia troponin w czasie jest niezbędne do odróżnienia świeżego zawału od stanów przewlekłych, w których podwyższone stężenia troponin związane są ze strukturalnymi chorobami serca. Niezmieniona pozostała dotychczasowa klasyfikacja zawałów na 5 podstawowych typów.

Badanie FAME II (Fractional Flow Reserve-Guided Percutaneous Coronary Intervention plus Optimal Medical Treatment versus Optimal Medical Treatment Alone in Patients with Stable Coronary Artery Disease) potwierdziło przewagę przezskórnej rewaskularyzacji z zastosowaniem cząstkowej oceny rezerwy przepływu wieńcowego (FFR) nad samym leczeniem farmakologicznym u chorych ze stabilną chorobą wieńcową. O pozytywnym wyniku badania świadczy jego przedwczesne zakończenia z powodu istotnie większej częstości pilnych rewaskularyzacji w grupie chorych z co najmniej jednym istotnym zwężeniem (FFR<0.80) leczonych jedynie farmakologicznie w porównaniu do grupy poddanej PCI. Z kolei, u chorych bez udokumentowanego istotnego niedokrwienia czynnościowego (FFR>0.80), samo leczenie farmakologiczne było związane z dobrym rokowaniem klinicznym.

Duże zainteresowanie wzbudziło badanie WOEST, w którym chorych wymagających przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego po planowej angioplastyce wieńcowej (PCI) randomizowano do tradycyjnego leczenia aspiryną i klopidogrelem lub tylko samym klopidogrelem. Potrójne lub podwójne leczenie przeciwzakrzepowe było kontynuowane przez miesiąc w przypadku chorych, którym implantowano stent metalowy (35%) i przez rok w przypadku chorych, którzy otrzymali stent uwalniający lek antyproliferacyjny (65%). Powikłania krwotoczne, które stanowiły pierwszorzędowy punkt końcowy wystąpiły 2.5-krotnie rzadziej w grupie leczonej dwoma lekami w porównaniu do grupy leczonej trzema lekami przeciwzakrzepowymi (19% vs 45%). Wprawdzie ze względu na liczbę chorych badanie nie miało odpowiedniej mocy statystycznej do oceny skuteczności którejkolwiek z grup, to leczenie dwoma lekami przeciwzakrzepowymi nie było związane z większą częstością występowania incydentów niedokrwiennych w porównaniu z zastosowaniem trzech leków przeciwzakrzepowych. To niezwykle ciekawe i praktyczne badanie, którego wyniki mogą zmienić obowiązujące wytyczne, dotyczące sposobu leczenia przeciwpłytkowego chorych z migotaniem przedsionków poddanych PCI. Niewiarygodne aspiryna za burtą!

Zwiększająca się liczba pacjentów z chorobą nowotworową i chorobą serca oraz dane wskazujące na możliwość zapobiegania powikłaniom kardiologicznym podczas terapii onkologicznej, spowodowały powstanie Międzynarodowego Towarzystwa Kardioonkologicznego (International Cardioncology Society – ICOS). Współpraca kardiologów i onkologów jest konieczna. Warto podkreślić, że wagę tego problemu dostrzegają przedstawiciele obu specjalności w Polsce, czego wyrazem są między innym wspólne rekomendacje dotyczące postępowania w powikłaniach sercowo-naczyniowych raka piersi i raka płuca.

Optymistyczną wiadomość przyniosło doniesienie Kit i wsp. ze Stanów Zjednoczonych. W ciągu ostatnich dwóch dekad nastąpiło istotne zmniejszenie stężenia cholesterolu całkowitego oraz frakcji LDL cholesterolu wśród dzieci i młodzieży w wieku 6-19 lat (Kit BK, et al. Trends in serum lipids among US youths aged 6 to 19 years, 1988-2010. JAMA. 2012;308:591-600). W analizowanym okresie średnie stężenie cholesterolu całkowitego w badanej populacji spadło ze 165 mg/dL do 160 mg/dL. O podobną wartość zmniejszyło się stężenie frakcji LDL cholesterolu (z 95 mg/dL do 90 mg/dL). Jednocześnie frakcja HDL-cholesterolu uległa istotnemu wzrostowi z 50.5 mg/dL do ponad 52 mg/dL. Co jest zasadniczą przyczyną tak korzystnych trendów? Wydaje się, że na pierwszym miejscu jest to zmiana nawyków żywieniowych, a w mniejszym stopniu wzrost aktywności ruchowej czy stosowanie leków obniżających stężenie cholesterolu u młodzieży z hipercholesterolemią rodzinną. To dobra wiadomość wskazująca, że przyjęto właściwą strategię walki z czynnikami ryzyka i w efekcie przedwczesnym występowaniem chorób sercowo-naczyniowych w USA.

Praca w systemie zmianowym zwiększa ryzyko zawału serca i udaru mózgu! Ta niepokojąca informacja pochodząca z pracy opublikowanej na łamach British Medical Journal, została natychmiast dostrzeżona przez środki masowego przekazu i miała swoje „pięć minut” na popularnych portalach internetowych i w tabloidach (Vyas MV, et al. Shift work and vascular events: systematic review and meta-analysis. Br Med J. Published online July 26, 2012). Obserwacja stanowiła metaanalizę aż 34 badań klinicznych i objęła ponad 2 mln osób. Praca zmianowa była związana z istotnie częstszym występowaniem zawału serca i niedokrwiennego udaru mózgu. Za najbardziej prawdopodobną przyczynę zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego w tej grupie osób uchodzi styl życia, związany z brakiem aktywności ruchowej i niewłaściwym odżywianiem. Warto podkreślić, że w wielu wcześniejszych badaniach wykazano częstsze występowanie hiperlipidemii, nadciśnienia tętniczego i cukrzycy wśród osób pracujących w systemie zmianowym. Jak wynika z badań najbardziej obciążająca jest praca w godzinach nocnych, dotycząca nota bene pracowników służby zdrowia. W takim razie co robić, żeby zmniejszyć ryzyko u osób pracujących w tych godzinach? Eksperci uważają za konieczne objęcie osób pracujących w systemie zmianowym specjalnym programem prewencyjnym (przerwy w pracy, aktywność ruchowa, zalecenia dietetyczne).

Kobiety, których praca związana jest ze stresem mają o prawie 40% wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe w porównaniu do kobiet pracujących w warunkach bez stresu (Slopen N, et al. Job Strain, Job Insecurity, and Incident Cardiovascular Disease in the Women’s Health Study: Results from a 10-Year Prospective Study. PLoS One. 2012;7:e40512). Badaniem objęto ponad 22 tysiące kobiet w średnim wieku 57 lat (populacja z Women’s Health Study), a czas obserwacji wyniósł 10 lat. Dużą niespodzianką jest fakt, że związek pracy w warunkach stresu i zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe są niezależne od występowania tradycyjnych czynników ryzyka. Przy okazji warto wspomnieć o wynikach francuskiego rejestru ostrych zespołów wieńcowych, przedstawianego na ostatnim kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Monachium (badanie FAST-MI). Autorzy odnotowali na przestrzeni ostatnich 15 lat niepokojący wzrost odsetka kobiet w wieku poniżej 60 lat palących papierosy bez innych czynników ryzyka, u których doszło do zawału serca. Obserwacje te korespondują z danymi Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych. Co więcej w badaniu IMPACT zaobserwowano brak poprawy w zakresie częstości palenia papierosów przez kobiety w Polsce na przestrzeni ostatnich 15 lat. Co wynika ze wspomnianych amerykańsko-francusko-polskich obserwacji? Odpowiedź na to pytanie mogliśmy znaleźć podczas Europejskiego Kongresu Kardiologicznego w Monachium na sesji zatytułowanej „Ok to eat, drink and be merry ?” A można ją streścić w następujący sposób: Więcej optymizmu i uśmiechu na co dzień, papierosy do kąta, czerwone wino, ciemna czekolada, zielona herbata, aktywność ruchowa i udany związek, to uniwersalna recepta na zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz