Nadciśnienie, sierpień 2012

Niewątpliwie najbardziej gorącym tematem serwisu mijającego miesiąca jest publikacja wyników meta-analizy porównującej wpływ inhibitorów ACE i sartanów na ryzyko zgonu u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Po raz pierwszy wyniki tego opracowania wykorzystującego dane z 20 odpowiednio dobranych badań klinicznych zostały przedstawione na kongresie ESC w 2011 roku w Paryżu, od kwietnia 2012  roku były dostępne na stronie internetowej European Heart Journal, a obecnie ukazały się już w „papierowej” wersji pisma (Eur Heart J 2012; 33: 2088-97). Długa droga od prezentacji do publikacji dowodzi żywej dyskusji pomiędzy recenzentami, autorami i zespołem redakcyjnym pisma. Być może w wyniku tej dyskusji Autorzy meta-analizy ostrożnie wyciągają wnioski, które mogą przełożyć się na zalecenia praktyczne. Zwracają uwagę, że istotna redukcja dotyczy śmiertelności całkowitej a nie z przyczyn sercowo-naczyniowych, jak również w badaniach gdzie bezpośrednio porównywano inhibitory z sartanami (ONTARGET) takiej różnicy nie obserwowano. Polskiemu czytelnikowi zapewne doskonale jest znana meta-regresja prof Stefana Grajka, który od dawna podkreśla, że sartany wykazują mniejsze zdolności kardioprotekcji. Podobnie twierdzą autorzy komentarza redakcyjnego – Frank Ruschitzka i Stefano Tadei, towarzyszącego omawianej metaanalizie, którzy prawdopodobnie znali wcześniejsze opracowania prof Grajka, chociaż się na niego nie powołują. Podają bowiem te same wytłumaczenia obserwowanej różnicy pomiędzy klasami leków: korzystny mechanizm bradykininowy przy stosowaniu inhibitorów ACE oraz nadmierną aktywację receptora AT2 przy podawaniu saratnów, której wynikiem może być nasilenie reakcji zapalnej i odczynów proliferacyjnych. Zgodni są także w ostatecznej konkluzji: sartany należy stosować wyłącznie przy istniejącej nietolerancji inhibitorów ACE.

Mniejsze emocje wywoła artykuł omawiający rolę kwasów omega-3 w prewencji i terapii chorób układu krążenia (Eur Heart J 2012; 33: 1582). Zainteresowanie tymi związkami, które w dużych ilościach występują w tłuszczu ryb morskich i niektórych roślin, wzięło się z obserwacji Eskimosów, którzy jedząc głównie ryby rzadko zapadali na chorobę wieńcową. Ponieważ konsumpcja ryb morskich nie wiązała się z działaniami niepożądanymi stąd powszechne zalecenia o spożywaniu ich co najmniej 2-krotnie w ciągu tygodnia. Wobec ryzyka obecności w niektórych rybach morskich zanieczyszczeń takich jak rtęć czy dioksyna, wielu lekarzy zaleca zastąpienie ich kwasami pochodzenia roślinnego czy syntetycznymi. W serwisie omówiono wyniki badania Alpha Omega Trial, które nie wykazało korzyści przy dodaniu kwasów omega 3 do terapii statynami. Autorzy wyciągają stąd wniosek, że przy podawaniu statyn suplementacja kwasami omega 3 nie ma podstaw. Jak w przypadku profesora Grajka, nie cytują rzetelnie konkurencji. Podobne badanie (JELIS) zostało już przeprowadzone w Japonii i objęło 18 645 chorych z hipercholesterolemią, którzy byli leczeni statyną wraz z 1800 mg  EPA lub samą statyną. Po 5 latach obserwacji, w grupie otrzymującej terapię skojarzoną wystąpiła istotna (19%, p=0.011) redukcja wszystkich powikłań wieńcowych (Lancet 2007; 369:1090-8). Jak to możliwe, że redaktorzy European Heart Journal nie zwrócili na to uwagi? Nie śledzą publikacji w Lancecie? Nie czytają profesora Grajka?

Do naukowych podstaw terapii skojarzonej hiperlipidemii odnoszą się autorzy kolejnego artykułu w serwisie (Arch Intern Med 2012; 172: 656) podkreślając brak istotnych korzyści klinicznych przy stosowaniu statyn w połączeniu z niacyną, ezetymibem czy fenofibratem. Proponują, aby podobnie jak w przypadku cukrzycy, skuteczność leków mierzyć nie zmianą profilu lipidów ale redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego. Postulat z pewnością słuszny ale należy przypomnieć, że w cytowanym przez nich badaniu ACCORD stwierdzono mniejszą  liczbę powikłań (p=0,056) wśród pacjentów ze znaczą dyslipidemią (stężenie trójglicerydów >204 mg/dl i HDL cholesterolu <34 mg/dl). Powyższe dane wskazują na populację chorych z cukrzycą, którzy mogą odnieść dodatkowe korzyści z terapii skojarzonej.

Kontrowersje dotyczą także przydatności pomiarów ciśnienia centralnego. Badania epidemiologiczne (Framingham) nie znalazły związku z ryzykiem sercowo-naczyniowym, które z kolei stwierdzono w próbach klinicznych (CAFE). Nasza wiedza wzbogaci się po zakończeniu badania BP GUIDE (Am Heart J 2012; 163: 761)  – pierwszej próby klinicznej, w której terapia nadciśnienia będzie oparta na pomiarach ciśnienia centralnego.

W serwisie dyskutujemy także stosowanie leków poza wskazaniami zawartymi w charakterystyce leczniczej produktu. W Polsce powyższy problem wiąże się głównie z polityką refundacyjną jednak na świecie – jak podkreślają autorzy cytowanego artykułu (Arch Intern Med 2012, 172, 759) często wynika z faktu, ze praktyka wyprzedza wytyczne. W bardzo głośnym w USA wydanym ostatnio przez Institute of Medicine (IOM) opracowaniu  (Best Care at Lower Cost: The Path to Continuously Learning Health Care in America) podaje się, że w roku 2009 zmarnowano w tym kraju 750 miliardów dolarów w systemie opieki zdrowotnej. Jednym z mechanizmów jest opóźnienie wdrożenia efektywnej terapii, jako przykład autorzy podają stosowanie trombolizy w zawale serca, która czekała 13 lat na powszechną akceptację. Podobnie jak NFZ, IOM w znacznym stopniu obciąża lekarzy przypisując im 210 miliardów wydanych na niepotrzebne usługi, błędy i zawyżanie ceny (odpowiednio -130 i 105 miliardów) oraz współudział w oszustwach (75 miliardów). Zatem gdyby medycyną nie zajmowali się lekarze, budżet zyskałby znaczne oszczędności.

W badaniach klinicznych zazwyczaj nie biorą udziału ciężko chorzy, obciążeni wieloma schorzeniami, zwykle bowiem nie włącza się pacjentów, których oczekiwany czas przeżycia nie przekracza 6 miesięcy. Obserwacje lekarzy hiszpańskich dowodzą, że częste twierdzenie, że pacjent jest „tak chory, że już nic mu nie pomoże” nie ma potwierdzenia w faktach. Także wśród chorych obarczonych wieloma dolegliwościami postępowanie zgodne z obowiązująca wiedzą medyczną, daje istotne korzyści (Eur J Intern Med 2012; 23: 179)

Pomimo ogromnych wydatków ponoszonych na badania nad nowymi lekami szansa na przełomowe odkrycia jest niewielka. Szacuje się, że tylko kilka procent substancji, które były badane u ludzi trafia ostatecznie do aptek. Jedynie 20% leków dopuszczanych do obrotu stanowi przełom terapeutyczny czyli jest zdecydowanie lepsza niż dotychczas stosowane metody leczenia lub zapobiegania chorobom. Czy nadzieje spełni, chociaż jedna z omawianych w kolejnym artykule cząsteczek? (Cardiology Review 2012, 20: 102).

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong