Psychiatria, lipiec 2012

Mimo systematycznego rozwoju badań dotyczących farmakoterapii depresji, problem tzw. depresji lekoopornej zyskuje ostatnio na znaczeniu. U wielu pacjentów chorych na depresję nie uzyskuje się zadowalającego efektu po przeprowadzeniu dwóch lub więcej prawidłowo prowadzonych kuracji przeciwdepresyjnych, co wiąże się z koniecznością stopniowego włączania odpowiednich procedur mających na celu poprawę skuteczności leczenia. Wydaje się, że częstość tak zdefiniowanej depresji lekoopornej w ostatnich latach jest większa, i odpowiednio wzrasta liczba różnych procedur (głównie farmakologicznych i biologicznych) mających na celu spowodowanie poprawy skuteczności działania leków przeciwdepresyjnych lub działających poprzez inne mechanizmy.

Najczęstszą procedurą farmakologiczną stosowaną w depresji lekoopornej jest zmiana leku przeciwdepresyjnego na lek o szerszym mechanizmie działania, zastosowanie leczenia skojarzonego dwoma lekami przeciwdepresyjnymi lub dodanie innego leku w celu potencjalizacji efektu przeciwdepresyjnego. Dla potencjalizacji często stosowane są leki normotymiczne, co może wskazywać, że w patomechanizmie depresji lekoopornej istotną rolę odgrywa nierozpoznana depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Najczęstszą procedurą zabiegową w depresji lekoopornej jest terapia elektrowstrząsami, a z nowych metod można wyróżnić przezczaszkową stymulację magnetyczną, stymulację nerwu błędnego i głęboką stymulację mózgu. Bardziej szczegółowy opis tych procedur można znaleźć w artykule autora niniejszego omówienia opublikowanym w Przewodniku Lekarza, 2012, 1, 104-109, przedstawionym na ostatnim kongresie Top Medical Trends w Poznaniu, 23-25 marca 2012.

Na łamach pisma Depression Research and Treatment (2012, ID 469680) autorzy kanadyjscy (Emily Jenkins i Elliot Goldner) dokonali przeglądu baz danych publikacji w latach 2005-1010, gdzie zidentyfikowano 2392 artykułów dotyczących definicji i postępowania w depresji opornej na leczenie, z których wyodrębniono 345 spełniających odpowiednie kryteria badawcze. Większość z nich (80%) związana było z leczeniem, podczas gdy tylko 10% miało na celu identyfikację czynników lekooporności, a 10% omawiało problemy koncepcyjne oraz trendy badawcze w tym zakresie. 281 artykułów koncentrowało się na podejściu biologicznym, z czego 145 dotyczyło farmakoterapii, a 104 fizykalnych procedur zabiegowych. Artykuły farmakoterapeutyczne skupiały się głównie na strategiach potencjalizacyjnych, głównie takich, jak leki normotymiczne (lit, lamotrigina), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inhibitory MAO, atypowe leki przeciw-psychotyczne czy hormony tarczycy. Artykuły dotyczące fizykalnych metod leczenia depresji podkreślały konieczność dalszych badań zwłaszcza takich procedur, jak przezczaszkowa stymulacja magnetyczna oraz stymulacja nerwu błędnego, zarówno w zakresie ich skuteczności, jak i mechanizmu działania. W 11% tych prac dokonano próby określenia biologicznych markerów depresji lekoopornej, takich jak m.in. aktywność osi podwzgórze przysadka-nadnercza czy zmniejszenie stężenia substancji P w płynie mózgowo-rdzeniowym. Tylko 3% wszystkich prac ma podejście ściśle psychologiczne postulujące zastosowanie metod psychologicznych (głównie terapii behawioralno-poznawczej) w depresji lekoopornej, a tylko 2 artykuły utrzymane są w paradygmacie społecznym badając wpływ wydarzeń życiowych na lekooporność depresji. Wg opinii autorów, korzystne efekty mogłoby przynieść podejście kombinowane, łączące metody biologiczne z metodami psychospołecznymi. Proponują również zwrócenie uwagi na zapobieganie zespołom depresyjnym, w czym również byłoby istotne skojarzenie metod farmakologicznych z odpowiednią psychoterapią.

Na łamach Journal of Affective Disorders (2012, 137, 61) ukazał się artykuł badaczy koreańskich (Min i wsp.) w którym oceniano wpływ na efektywność leczenia depresji takich czynników, jak lęk i odporność na stres. Badanie przeprowadzono w grupie 178 pacjentów z zespołami depresyjnymi, których leczono i obserwowano w warunkach ambulatoryjnych przez okres 6 miesięcy. Skuteczność leczenia depresji określano, jako zmniejszenie nasilenia objawów w skali Clinical Global Impression (Globalnego Wrażenia Klinicznego) o 2 punkty i więcej. Objawy lęku i odporności na stres oceniano za pomocą takich skal, jak Parent-Child Conflict Tactics Scale, Life Events Checklist, Connor-Davidson Resilience Scale, Perceived Stress Scale oraz Inwentarza Cechy i Stanu Lęku Spielbergera. Uzyskane wyniki wskazują, że lepsze wyniki leczenia depresji uzyskano u osób w starszym wieku, przy dłuższym trwaniu leczenia, o mniejszym nasileniu cechy lęku i większej odporności na stres. Analiza logistyczna wykazała, że lęk i odporność na stres oraz interakcja tych dwóch czynników determinują wyniki leczenia depresji po uwzględnieniu wieku i długości leczenia. Efekty leczenia były niekorzystne, jeżeli duże nasilenie cechy lęku występowało w skojarzeniu nawet z wysoką odpornością na stres. Autorzy konkludują, że lęk i odporność na stres są ważnymi czynnikami predykcyjnymi skuteczności leczenia przeciwdepresyjnego i należy je wziąć pod uwagę przy planowaniu strategii takiego leczenia.

Ostatnie doniesienia medialne z Australii wskazują na wzrost restrykcyjnego podejścia do palenia w tym kraju. Nawiązuje do tego artykuł, którego autorem jest lekarz rodzinny z Sydney, dr Colin Mendelssohn, specjalizujący się w leczeniu uzależnienia od nikotyny. Artykuł ukazał się w piśmie Australian Family Physician (2012, 41, 304) i dotyczy palenia i depresji. Autor artykułu wskazuje, że depresja zwiększa ryzyko nałogu palenia papierosów, poprzez współdziałanie czynników genetycznych i środowiskowych. Nie bez znaczenia jest fakt, że nikotyna wywiera w ośrodkowym układzie nerwowym działanie przeciwdepresyjne, m.in. odpowiada za wzrost wydzielania dopaminy w układzie mezolimbicznym, a także zwiększa dostępność serotoniny, powoduje poprawę funkcji poznawczych i ma wpływ przeciwstresowy. Młode osoby z depresją trzykrotnie częściej rozpoczynają palenie w porównaniu z młodymi osobami bez zaburzeń depresyjnych. Osoby palące częściej doznają nawrotów depresji i częściej we wczesnym okresie po rzuceniu palenia doświadczają negatywnych zmian nastroju, a wskaźnik utrzymywania abstynencji u osób chorych na depresję jest o 1/3 mniejszy niż u osób bez depresji. W leczeniu nałogu palenia u osób z depresją możliwe są do zastosowania typowe metody, takie jak terapia behawioralno-poznawcza, zastępcza terapia nikotynowa, leki przeciwdepresyjne (bupropion, nortryptilina) oraz wareniklina. Ten ostatni środek może mieć pewne działanie przeciwdepresyjne oraz potencjalizować działanie leków przeciwdepresyjnych, ale zwiększać ryzyko zaburzeń ze strony układu sercowo-naczyniowego. Leki przeciwdepresyjne mogą mieć również znaczenie w terapii długoterminowej zapobiegającej nawrotowi palenia.

Omówienie obecne chciałbym zakończyć krótkim artykułem dotyczącym możliwości zastosowania agomelatyny, leku przeciwdepresyjnego o  melatoninergicznym mechanizmie działania, w zespole deficytu uwagi z nadruchliwością (ADHD) (Niederhofer, Journal of Attention Disorders, online). W opisywanym badaniu u 10 pacjentów z ADHD w wieku 17-19 lat otrzymujących metylfenidat lub amoksetynę porównywano dodanie agomelatyny, 25 mg/dobę lub placebo, na zasadzie próby otwartej. Wyniki oceniano w skali Wender Utah Rating Scale po miesiącu stosowania leku. Wykazano, że agomelatyna była istotnie lepsza niż placebo w zakresie poprawy funkcjonowania, zdolności do koncentracji uwagi i kontroli zachowania, a wszyscy pacjenci ją otrzymujący chcieli kontynuować terapię tym lekiem. Wyniki badania wskazują na skuteczność i bezpieczeństwo agomelatyny u pacjentów z ADHD. Zdaniem autorów, agomelatyna mogłaby nawet w przyszłości stać się alternatywą terapeutyczną do leków psychostymulujących, przy ich nietolerancji, szczególnie przy towarzyszących zaburzeniach snu.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski