Kardiologia, lipiec 2012

Czy kardiolodzy powinni namawiać  pacjentów do mycia zębów? Ostatnie lata przynoszą coraz więcej danych wskazujących na związek chorób przyzębia z chorobami sercowo-naczyniowymi (Rogers L. Should cardiologists tell patients to brush their teeth? Eur Heart J 2012;33:1293–1294). Im większe jest zaawansowanie choroby przyzębia (krwawienia z dziąseł i kieszonki przyzębne powyżej 4 mm) tym większe staje się ryzyko bakteremii oraz obecności przeciwciał w surowicy przeciwko tym bakteriom, co w efekcie może sprzyjać powstawaniu blaszki miażdżycowej. Szczególne znaczenie przypisuje się bakterii Porphyromonas gingivitis. W jednym z badań cytowanych w artykule Lois Rogers stwierdzono, że jeśli masz mniej niż 21 własnych zębów to Twoje ryzyko sercowo-naczyniowe wzrasta o prawie 70%. Z badań własnych wynika, że połowa chorych ze świeżym zawałem w wieku powyżej 65 roku życia nie ma żadnego zęba.  Poprawa higieny jamy ustnej jest najbardziej skuteczną metodą prewencji i leczenia choroby przyzębia. Warto wspomnieć, że Amerykańskie Towarzystwo Periodontologiczne wraz z Amerykańskim Towarzystwem Kardiologicznym opracowały algorytm postępowania, który zaleca kardiologowi skierowanie pacjenta do specjalisty periodontologa, jeśli skarży on się na ból, obrzęk i krwawienie z dziąseł. W przypadku pacjentów, którzy przyjmują leki przeciwpłytkowe jest to szczególnie ważne, ponieważ krwawienia z dziąseł stanowią najczęstszą przyczynę zaniechania przez nich przyjmowania tych leków. Dlatego warto rozszerzyć wywiad kardiologiczny o stan uzębienia. Pamiętajmy, że prawidłowe szczotkowanie zębów oraz usuwanie kamienia nazębnego raz w roku skutecznie zapobiega rozwojowi chorób przyzębia.

Igrzyska Olimpijskie w Londynie stały się okazją do publikacji przez Lancet serii artykułów poświęconych znaczeniu aktywności fizycznej (Lancet 2012; DOI: http10.1016/S0140-6736(12)61024-51. Available at://www.thelancet.com/). Już sam tytuł tej serii “neglected dimension“– zaniedbany obszar działań prewencyjnych, wyraża niepokój związany z brakiem aktywności fizycznej. Szczytnym celem autorów jest zwrócenie uwagi na znaczenie wpływu braku aktywności fizycznej na zdrowie publiczne oraz próba znalezienia rozwiązań tego problemu. Brak aktywności fizycznej to nie tylko czynnik ryzyka o rosnącym znaczeniu choroby wieńcowej i cukrzycy typu 2, ale okazuje się również nowotworów piersi, jelita grubego i prostaty. Autorzy cyklu podkreślają, że nie chodzi o wysoki poziom aktywności, ale nawet o minimalny poziom aktywności ruchowej – spacer lub zabawa z rodziną czy z psem, parkowanie samochodu dalej niż bliżej miejsca docelowego itd.

Jeśli biegać to nie więcej niż 20 mil tygodniowo (32 km). To zasadniczy wniosek z badania przedstawianego na czerwcowym Kongresie American College of Sports Medicine w San Francisco (Lee DC, et al. Running and all-cause mortality risk—is more better? American College of Sports Medicine 2012 Annual Meeting; June 2, 2012; San Francisco, CA. Presentation 3471). Autorzy objęli retrospektywną analizą  ponad 52 tysiące osób. Średni okres obserwacji wynosił 15 lat. Zależność pomiędzy liczbą pokonywanych tygodniowo mil a śmiertelnością miał kształt krzywej U. Plateau zaczynało się powyżej 20 mil, by następnie śmiertelność wyraźnie wzrastała powyżej 30 mil na tydzień.  Warto pamiętać, że umiarkowana aktywność fizyczna, w tym rozsądne bieganie przez amatorów, istotnie zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Natomiast długotrwałe ćwiczenia wytrzymałościowe (maraton, triatlon) mogą prowadzić do włóknienia mięśnia sercowego, niewydolności prawokomorowej i arytmii serca.

Na łamach lipcowego numeru International Journal Clinical Practice ukazał się ciekawy artykuł przeglądowy omawiający nowe zalecenia NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) dotyczące diagnostyki i leczenia stabilnej choroby wieńcowej (Purcell H, De Silva R. Treating Stable Angina. Is There a NICE Way Towards an International Consensus? Int J Clin Pract 2012;66:614). Autorzy przedstawiają zalecenia NICE w kontekście obowiązujących jeszcze wytycznych ESC z 2006 roku, które zresztą niebawem doczekają się nowej edycji. Zalecenia NICE uzależniają agresywność w diagnostyce choroby wieńcowej od oszacowania jej ryzyka. Ciekawe jest miejsce CT tętnic wieńcowych w diagnostyce stabilnej dławicy piersiowej. Wstępnie pacjenci z szacowanym niskim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej (10-29%) powinni mieć wykonywane badanie uwapnienia tętnic wieńcowych i w zależności od wskaźnika Agatsona podejmowany jest wybór kolejnego badania. I tak jeśli wskaźnik Agatstona jest 1-400 powinni być kwalifikowani do CT tętnic wieńcowych. Natomiast przy tym wskaźniku powyżej lub równym 400 do inwazyjnej koronarografii. W leczeniu stabilnej dławicy piersiowej uwzględniono przede wszystkim wyniki badania COURAGE. Podstawą leczenia przeciwdławicowego pozostają beta-adrenolityki i antagoniści wapnia zwalniający częstość serca. W przypadku utrzymywania się objawów dławicy lub nietolerancji wyżej wymienionych leków zaleca się włączenie jednego z nowych leków takich jak iwabradyna, nikorandil i ranolazyna oraz zapomniane długodziałające azotany.

Tikagrelor silniej hamuje czynność płytek w porównaniu do prasugrelu w grupie chorych z ostrym  zespołem wieńcowym (OZW) leczonych inwazyjnie (Alexopoulos D et al. Ticagrelor versus prasugrel in acute coronary syndrome patients with high on-clopidogrel platelet reactivity following percutaneous  coronary intervention: a pharmacodynamic study. J Am Coll Cardiol 2012;60:193-9). To wprawdzie bardzo małe badanie, bo objęło jedynie 44 pacjentów, to jednak pierwsze, w którym bezpośrednio porównano właściwości przeciwpłytkowe obu leków. Na ile obserwowane różnice na korzyść tikagreloru mogą przełożyć się na wyniki kliniczne? Trudno wyrokować na podstawie pojedynczego badania dedykowanego właściwościom farmakodynamicznym. W praktyce codziennej wybór jednego lub drugiego leku będzie zależał od potencjalnych działań niepożądanych, które były obserwowane w badaniach TRITON TIMI 38 i PLATO. Prasugrelu będziemy unikać u pacjentów w wieku podeszłym i z małą masą ciała, a tikagreloru u pacjentów z tendencją do bradykardii i POChP.

Uwaga na napoje energetyczne – powodują wzrost ciśnienia tętniczego i tętna i sprzyjają występowaniu arytmii serca. To wyniki pracy prezentowanej przez naszą rodaczkę Panią dr Magdalenę Szotowską na tegorocznym kongresie Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (Szotowska M, et al. Influence of “energy drinks” on the blood pressure and the pulse rate in healthy young adults. J Hypertension2012; 30 (e-Supplement A):e369). Praca została zauważona przez „theheart.org” – gratulacje!  “Red Bull” z zawartością 360 mg kofeiny podnosił skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze o 9 mmHg, a częstość serca o 5 uderzeń/min, prowadząc do zaburzeń snu. Wprawdzie Ci, którzy sięgają po napoje energetyczne spodziewają się zwiększenia aktywności, to jednak nie zawsze zdają sobie sprawę ze skutków ubocznych tych używek. Na pewno należy przestrzegać przed stosowaniem napojów energetycznych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową i cukrzycą.

Pozostając przy Kongresach ciekawa praca została przedstawiona na dorocznym Kongresie American Society of Echocardiography dotycząca porównania wartości echokardiografii obciążeniowej ze scyntygrafią mięśnia sercowego w ocenie rokowania chorych bezobjawowych po przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej (PCI) Harb SC, Marwick TH. Prognostic value of stress imaging after revascularization: A meta-analysis of stress echocardiography and stress nuclear imaging. American Society of Echocardiography 2012 Scientific Sessions; July 1, 2012; National Harbor, MD. Abstract P1-67). Autorzy przeprowadzili metaanalizę 37 badań, w których włączono prawie 12 tysięcy chorych. Echokardiografia obciążeniowa okazała się równie skuteczna, jak scyntygrafia mięśnia, jakkolwiek wartość tej ostatniej metody była zróżnicowana w poszczególnych badaniach, które zostały objęte analizą.

Migotanie przedsionków (AF) to arytmia z przyszłością. Potwierdza to praca wskazująca na wzrost częstości hospitalizacji w Australii, która ukazała się na łamach Archives of Internal Medicine (Wong CX, et al. The Increasing Burden of Atrial Fibrillation Compared With Heart Failure and Myocardial Infarction: A 15-Year Study of All Hospitalizations in Australia. Arch Int Med 2012;172:739).  Autorzy badania przeanalizowali hospitalizacje z powodu AF w Australii w ciągu 15 lat (300 milionów osobolat obserwacji – imponujące). Dodatkowo porównali je z hospitalizacjami z powodu dwóch innych częstych chorób układu sercowo-naczyniowego: zawału serca (MI) i niewydolności serca (HF). Dane zbierano w latach 1993-2007. Liczba hospitalizacji z powodu AF wzrosła w badanym okresie o ponad 200%, natomiast liczba hospitalizacji z powodu MI i HF wzrosła tylko odpowiednio o 79% i 17%. Co więcej, pomimo że średnia długość pobytu w szpitalu z powodu AF, MI i HF spadła, to liczba osobodni hospitalizacji z powodu AF wzrosła o 125%. Należy zgodzić się z Autorami artykułu, że wzrost liczby hospitalizacji z powodu AF może wynikać, obok starzenia się populacji, z narażenia na nowsze czynniki ryzyka AF takie jak otyłość czy obturacyjny bezdech senny.

Prewencja chorób sercowo-naczyniowych powinna rozpoczynać się w okresie dzieciństwa. Dlatego tak ważne staje się dokładne poznanie najważniejszych czynników ryzyka miażdżycy w okresie młodzieńczym. W 2010 roku American Heart Association opublikowało zbiór siedmiu mierników stanu zdrowia układu krążenia dzieci i dorosłych, podzielonych na cztery kategorie: związane ze stylem życia (palenie papierosów, aktywność fizyczna, masa ciała, dieta) i związane ze stanem zdrowia (ciśnienie tętnicze, cholesterol całkowity, poziom glikemii). Dla każdego czynnika określono trzy poziomy zdrowia: zły, pośredni i idealny. W  Circulation ukazała się interesująca praca dotycząca  mierników  ryzyka określonych przez AHA u młodzieży fińskiej w wieku 12-18 lat(Ford ES. Ideal Cardiovascular Health. Start Young, Finish Strong. Circulation 2012;125:1955). Badaniem objęto 856 osób, które były obserwowane przez 21 lat. Liczba mierników na poziomie idealnym w wieku młodzieńczym wykazywała istotny statystycznie związek z  późniejszym występowaniem zespołu metabolicznego, nadciśnienia tętniczego, podwyższonego stężenia cholesterolu LDL i triglicerydów oraz pogrubienia kompleksu błony środkowej i wewnętrznej. Niepokojące okazało się, że wyjściowo u ani jednej osoby nie stwierdzono obecności wszystkich siedmiu mierników idealnego zdrowia układu krążenia. Jest to o tyle niepokojące, że zachowania zdrowotne w wieku młodzieńczym mają znaczący wpływ na stan układu krążenia dorosłych.

Wykorzystanie telemedycyny w domowej opiece nad pacjentami z przewlekłą niewydolnością serca zmniejsza ryzyko hospitalizacji i zgonu (Steventon A, et al. Effect of Telehealth on Use of Secondary Care and Mortality. Findings From the Whole System Demonstrator Cluster Randomised Trial. Br Med J 2012;06:28). Pacjenci włączeni do grupy interwencji obok tradycyjnej opieki otrzymywali drogą internetową materiały edukacyjne oraz byli zachęcani do przestrzegania zaleceń, a ze swojej strony przekazywali dane o swoim stanie zdrowia, w tym pomiar masy ciała specjalnie przeszkolonym pielęgniarkom. Warto inwestować w telezdrowie.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski