Diabetologia, lipiec 2012

W lipcu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Barzilay J.I., Howard A.G., Evans G.W., Fleg J.L., Cohen R.M., Booth G.L., Kimei A.R., Pedley C.F., Suchman W.C.: „Intensiva blood pressure treatment does not improve cardiovascular outcomes in centrally obese hypertension individuals with diabetes”, Diabetes Care, 2012, 35, 1401-1405.

2. Harriaon L.B., Adams-Heut B., Baskin P., Lingvay I.: “b-cell function preservation after 3.5 years of intensive diabetes therapy”, Diabetes Care, 2012, 35, 1406-1412.

3. Luo J., Chlebowski R., Wactawski – Wende J., Schlecht N.F., Linker L., Margolis K.L.: „Diabetes and lung cancer among postmenopausal women“, Diabetes Care, 2012, 35, 1485-1491.

4. Schwartz A.V., Margolis K.L., Sellmeyer D.E., Viringhoff E., Ambrosius W.T., Bonds D.E., Josse R.G., Schnall A.M., Simmons D.L., Hue T.F., Palermo L., Hamilton B.P., Green J.B., Atkinson H.H., O’Connor P.J., Force R.W., Bauer D.C.: “Intensive glycemic control is not associated with fractures or falls in the ACCORD randomized Trial”, Diabetes Care, 2012, 35, 1525-1531.

5. Sakaguchi Y., Shoji T., Hayashi T., Suzuki A., Shimizu M., Mitsumoto K., Kawabata H., Nihata K., Okada N., Isaka Y., Takigi H., Tsubakihara Y.: “Hypomagnesemia in type 2 diabetic nephropathy”, Diabetes Care, 2012, 35, 1591-1597.

6. O’Connor P.J., Venkat Narayan K.M., Anderson R., Feeney P., Fine L., Simmons D.L., Fire D.G., Speri-Hillen J.M., Katz L.A., Margolis K.L., Sullivan M.D.: “Effect of intensive versus standard blood pressure control on depression and health-related quality of life in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2012, 35, 1479-1481.

7. Rosenstock J., Vico M., Wei L., Saisali A., List J.F.: „Effects of dapagliflozin, an SGLT2 inhibitor, on HbA1c body weight, and hypoglycemia risk in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on pioglitazone monotherapy”, Diabetes Care, 2012, 35, 1473-1478.

8. DeVries J.H., Bain S.C., Rodbard H.W., Seufert J., D’Alessio D., Thomsen A.B., Zychma M., Rosenstock J.: “Sequential intensification of metformin treatment in type 2 diabetes with Liraglutide followed by randomized addition of basal insulin prompted by A1c targets”, Diabetes Care, 2012, 35, 1446-1454.

9. Van Woudenbergh G.J., Kuijsten A., Tigcheler B., Sijbrands E.J.G., Van Rooij F.J.A., Hofman A., Witteman J.C.M., Feskens E.J.M.: “Meat consumption and its association with C-reactive protein and incident type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2012, 35, 1499-1505.

Ad. 1. Centralnej otyłości towarzyszy linearny wzrost ciśnienia tętniczego prowadzący rozwoju nadciśnienia tętniczego. Mechanizm tego zjawiska jest złożony, ale w patogenezie należy wziąć pod uwagę następujące czynniki patogenetyczne towarzyszące otyłości jak: insulinooporność, wzrost napięcia układu współczulnego, wzrost syntezy prozapalnych białek, wzrost objętości płynów wewnątrznaczyniowych oraz aktywacja układu reninowo-angiotensynowego. Pragnę zaznaczyć, że wiele z tych czynników bierze udział również w patogenezie cukrzycy.

Większe zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych uzyskuje się po wdrożeniu adekwatnego leczenia u osób bardziej obciążonych. I tak u chorych na cukrzycę w porównaniu do chorych bez cukrzycy po wdrożeniu leczenia uzyskuje się lepszy efekt (większe zmniejszenie ryzyka wystąpienia zawału serca i udaru po wyrównaniu ciśnienia tętniczego). Może to być podstawą do wysunięcia sugestii, że agresywne leczenie nadciśnienia tętniczego u osób z centralną otyłością i z cukrzycą może prowadzić do większej redukcji powikłań sercowo-naczyniowych w porównaniu do osób bez cukrzycy i centralnej otyłości. Taka hipoteza nie została jednak nigdy potwierdzona.

Autorzy Barzilay J.I., Howard A.G., Evans G.W., Fleg J.L., Cohen R.M., Booth G.L., Kimei A.R., Pedley C.F., Suchman W.C. w pracy pt.: „Intensive blood pressure treatment does not improve cardiovascular outcomes in centrally obese hypertension individuals with diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2012, 35, 1401-1405 przebadali powyższą zależność. Aby rozstrzygnąć powyższą hipotezę do badania włączyli kohortę z badania ACCORD. W badaniu tym nie wykazano różnic pomiędzy ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych pomiędzy osobami, których leczono intensywnie lub standardowo. W grupie tej było wiele   osób z otyłością.

Do badania włączono 4687 osób z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym. Średni wiek badanych wynosił 62,2 lata, zaś średni okres obserwacji 4,7 lat. Chorych podzielono na dwie grupy w zależności od metody leczenia nadciśnienia tętniczego: a. grupę leczonych intensywnie (ciśnienie skurczowe < 120 mmHg), b. leczonych standardowo (ciśnienie skurczowe < 140mmHg). Pierwszorzędnym punktem końcowym było wystąpienie zawału niezakończonego zgonem oraz udaru niezakończonego zgonem, a także wystąpienie zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Autorzy wykazali, że intensywnemu leczeniu obniżającemu ciśnienie tętnicze nie towarzyszyło zmniejszenie powikłań sercowo-naczyniowych w porównaniu do leczonych standardowo chorych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze. U osób otyłych z nadciśnieniem i cukrzycą intensyfikacji leczenia nie towarzyszyło większe zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych w stosunku do osób bez otyłości.

Ad. 2. Cukrzyca typu 2 jest przewlekłą chorobą charakteryzującą się progresywnym narastaniem dysfunkcji komórek beta. Narastający spadek wydzielania insuliny przez komórki beta trzustki jest wynikiem toksycznego wpływu hiperglikemii i wysokiego stężenia wolnych kwasów tłuszczowych na komórki beta trzustki. Wydaje się, ze wczesna korekta hiperglikemii oraz toksycznych stężeń wolnych kwasów tłuszczowych może zapobiec zanikowi komórek beta.

Obecnie ADA i PTD zalecają rozpoczynanie terapii u chorych na cukrzycę typu 2 od postępowania dietetycznego lub postępowania dietetycznego połączonego z monoterapią metforminą, a następnie przy braku uzyskania założonego celu poprzez intensyfikację terapii. W badaniu UKPDS wykazano, że stosując postępowanie dietetyczne cel terapeutyczny jest uzyskiwany tylko u 25% leczonych po 3 latach. Terapia insuliną lub pochodną sulfonylomocznika jest bardziej efektywna i po 3 latach jej stosowania pozwala uzyskać cel terapeutyczny u 47% i 50% badanych. Postępowanie takie nie zapobiega jednak naturalnemu procesowi pogarszania się czynności komórek beta.

W kilku krótko prowadzonych badaniach wykazano, że intensywna terapia insuliną przez okres 2 – 3 tygodni po rozpoznaniu choroby prowadzi do szybkiej poprawy wydzielania insuliny. Efekt ten utrzymywać się może przez wiele miesięcy. Po roku efekt ten stwierdzono u 45 – 51% leczonych. W innych badaniach prowadzonych przez 6 miesięcy wykazano lepszy efekt po zastosowaniu insuliny w stosunku do terapii lekami doustnymi.

Autorzy Harriaon L.B., Adams-Heut B., Baskin P., Lingvay I. w pracy: “b-cell function preservation after 3.5 years of intensive diabetes therapy” (Diabetes Care, 2012, 35, 1406-1412) za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy intensywne leczenie hipoglikemizujące insuliną z metfrominą versus metformina z glibenklamidem i pioglitazonem przez 3 miesiące pozwoli zabezpieczyć czynność komórek beta trzustki na następne 3,5 roku.

Autorzy badaniem objęli 58 chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2. Wszyscy badani przez 3 miesiące byli leczeni insuliną z metforminą, a następnie zostali podzieleni na 2 grupy leczonych insuliną z metforminą lub metforminą z glibenklamidem i pioglitazonem. Oceny czynności komórek beta dokonano po 6,12,18,30 i 42 miesiącach.

Autorom udało się zebrać komputerowe wyniki od 83% z grupy leczonej insuliną i 72% w grupie trójlekowej. Autorzy wykazali, że dobrą czynność komórek beta udało się utrzymać przez 3,5 roku po rozpoznaniu cukrzycy w obu grupach. Autorzy nie wykazali zmian stężenia peptydu C ani stosunku peptyd C/pole pod krzywą glukozy. Autorzy wykazali bardzo dobre wyrównanie glikemii w obu badanych grupach (odpowiednio HbA1c 6,36 w grupie insulinowej i 6,59% w grupie trójlekowej.  Autorzy wykazali także podobny wzrost masy ciała w obu grupach. Częstość incydentów hipoglikemii malała z czasem, ale nie różniła się pomiędzy grupami.

Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy doszli do wniosku, że czynność komórek beta można ochronić przez przynajmniej 3,5 roku jeżeli po rozpoznaniu cukrzycy będziemy chorych intensywnie leczyć insuliną z metforminą, a następnie poddawać ich terapii dwu- lub trójlejkowej.

Ad. 3. Ilość chorych cierpiących z powodu cukrzycy bardzo szybko rośnie. Już w tej chwili jest ona ogromnym problemem. W badaniach epidemiologicznych wykazano, że występowaniu cukrzycy towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju niektórych nowotworów. Wśród nich wymienić należy raka wątroby, trzustki, endometrium i jelita grubego.

Rak płuca jest bardzo często występującym nowotworem. W badaniach przedklinicznych sugerowano, że cukrzyca i/lub hiperglikemia moga prowadzić do raka płuca. Badania epidemiologiczne są w tym względzie kontrowersyjne. Tym niemniej w niektórych badaniach sugerowano zależność pomiędzy obecnością cukrzycy, a ryzykiem rozwoju raka płuca, szczególnie u kobiet.

Autorzy wykazali, że w grupie kobiet chorych na cukrzycę ryzyko rozwoju raka płuca wzrasta o 27% (OR=1,27, 95% CI: 1,02-1,59). Ryzyko to było wyższe u kobiet leczonych insuliną (OR=1,71, 95% CI: 1,15-1,53). Autorzy nie stwierdzili powiązania pomiędzy ryzykiem rozwoju raka płuca, a stosowanymi lekami (z wyjątkiem insuliny), czy czasem trwania cukrzycy.

Autorzy wnioskują, że u kobiet w okresie pomenopauzalnym szczególnie u leczonych insuliną ryzyko rozwoju raka płuca jest większe. Nie określono jednak wpływu stosowania innych terapii (z wyjątkiem terapii insuliną) na ryzyko rozwoju raka płuca w obu grupach.

Ad. 4. Starsze osoby cierpiące z powodu cukrzycy typu 2 mają większe ryzyko wystąpienia złamań kości. Należy zauważyć jednak, że ich gęstość kości jest większa. Przyczyną tego są częściej zdarzające się upadki prowadzące do częstych złamań. W kilku badaniach przeanalizowano wpływ kontroli glikemii na ryzyko złamań u chorych na cukrzycę typu 2. Lepszej kontroli glikemii towarzyszy zmniejszenie ryzyka powikłań mikronaczyniowych, może również potencjalnie zmniejszać ryzyko złamań i upadków.  Tym niemniej incydent hipoglikemii pociąga za sobą wzrost ryzyka upadku.

W badaniu ACCORD BONE za cel postawiono sobie określenie wpływu intensywnej terapii hipoglikemizującej na incydenty upadków i złamań.

Autorzy Schwartz A.V., Margolis K.L., Sellmeyer D.E., Viringhoff E., Ambrosius W.T., Bonds D.E., Josse R.G., Schnall A.M., Simmons D.L., Hue T.F., Palermo L., Hamilton B.P., Green J.B., Atkinson H.H., O’Connor P.J., Force R.W., Bauer D.C. w doniesieniu: “Intensive glycemic control is not associated with fractures or falls in the ACCORD randomized Trial” (Diabetes Care, 2012, 35, 1525-1531) ocenili wpływ poprawy wyrównania glikemii na ryzyko upadków i złamań kostnych u chorych na cukrzycę typu 2.

Chorzy na cukrzycę w badaniu ACCORD zostali zrandomizowali do prowadzenia obserwacji w dwóch grupach: grupie terapii intensywnej (HbA1c <6%) i standardowej (HbA1c 7,0-7,9%).

Podczas obserwacji trwającej 3,8 lat u 198 spośród 3655 uczestników poddanych terapii intensywnej i u 189 spośród 3631 uczestników terapii standardowej wystąpiło przynajmniej jedno złamanie nie dotyczące kręgosłupa. Odpowiednio ryzyko wystąpienia złamań wynosiło: 13,9/1000/rok leczonych intensywnie i 13,9/1000/rok leczonych standardowo/rok (OR=1,04, 95% CI: 0,87-1,27, NS)

Podczas dwuletniej obserwacji 1222 z 3364 leczonych intensywnie i 1133 spośród leczonych standardowo miało przynajmniej jeden upadek. Średni współczynnik wypadków wynosił 60,8/100 leczonych intensywnie/rok i 55,3/100 leczonych standardowo/rok (OR=1,10, 95% CI: 0,84-1,43, NS),

Autorzy wysnuli zatem wniosek, że intensywnie prowadzone leczenie hipoglikemizujące nie zwiększa ani nie zmniejsza ryzyka złamań oraz upadków u chorych na cukrzycę typu 2 (uczestnicy badania ACCORD BONE).

Ad. 5. Magnez jest czwartym głównym kationem w naszym ustroju biorącym udział w wielu fundamentalnych procesach biologicznych, w tym w metabolizmie energetycznym oraz w syntezie DNA. Niedobór magnezu może prowadzić do zaburzeń czynności endotelium, do stanów zapalnych i stresu oksydacyjnego. Poprzez to prowadzi do przyspieszonego przebiegu procesów miażdżycowych. W badaniach epidemiologicznych wykazano związek pomiędzy niskim poborem magnezu u dzieci lub niskim jego stężeniem we krwi, a nadciśnieniem, choroba wieńcową lub udarem niedokrwiennym. Istnieją również powiązania pomiędzy magnezem a cukrzycą typu 2. Wykazano, że około 1/3 chorych na cukrzycę typu 2 dotknięta jest hipomagnezemią, głównie na skutek wzmożonej utraty przez nerki. Niedoborowi magnezu towarzyszy gorsza kontrola glikemii. Po uzupełnieniu magnezu zwykle dochodzi do poprawy insulinowrażliwości. Dobrze potwierdzone dane dowodzą, iż istnieje związek pomiędzy hipomagnezemią, a powikłaniami cukrzycy takimi jak: neuropatia, retinopatia, stopa cukrzycowa i albuminuria. Zależność między niedoborem magnezu a jawną nefropatią cukrzycową pozostaje do przebadania. W pojedynczym badaniu wykazano ujemną korelację pomiędzy stężeniem magnezu w surowicy krwi, a kreatyniną u chorych na cukrzycę typu 2. Nie wykazano natomiast zależności między hipomagnezemią, a ryzykiem podwyższenia kreatyniny czy też koniecznością rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego.

Autorzy Sakaguchi Y., Shoji T., Hayashi T., Suzuki A., Shimizu M., Mitsumoto K., Kawabata H., Nihata K., Okada N., Isaka Y., Takigi H., Tsubakihara Y. w artykule: “Hypomagnesemia in type 2 diabetic nephropathy”, który ukazał się Diabetes Care, 2012, 35, 1591-1597 analizowali, czy hipomagnezemia jest predykatorem rozwoju krańcowej niewydolności nerek u chorych na cukrzycę typu 2 z nefropatią.

Do retrospektywnego badania autorzy włączyli 455 chorych z przewlekłą chorobą nerek (144 w przebiegu cukrzycy typu 2 i 311 z innej przyczyny). Pierwszym punktem końcowym była progresja do krańcowej niewydolności nerek. Chorych w zależności od magezemii podzielono na 2 grupy: grupę osób ze stężeniem magnezu w surowicy <= 1,8 mg/dl i ze stężeniem magnezu w surowicy > 1,8 mg/dl.

Spośród chorych na cukrzycę typu 2 102 rozwinęło krańcową niewydolność nerek w ciągu 25 miesięcy. Autorzy wykazali, że osoby ze stężeniem magnezu <= 1,8 mg/dl miały 2,12 razy większe ryzyko rozwoju niewydolności nerek aniżeli osoby ze stężeniem magnezu > 1,8 mg/dl (95% CI: 1,28-3,59, p=0,004). W drugiej grupie chorych niewydolność nerek rozwinęło 135 chorych (po 44 miesiącach). Autorzy w tej grupie nie wykazali istotnej korelacji pomiędzy magnezemią, a ryzykiem progresji do krańcowej niewydolności nerek.

Na podstawie przeprowadzonego badania autorzy wyciągnęli wniosek, że  hipomagnezemia jest nowym predyktorem krańcowej niewydolności nerek u chorych na cukrzycę typu 2.

Ad. 6. U chorych na cukrzycę typu 2 intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko rozwoju zależnego od nadciśnienia zespołu chorobowego, zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań dotyczących dużych naczyń, oraz zmniejsza ryzyko pogorszenia jakości życia. Należy w tym miejscu podkreślić, że całkowity wpływ leczenia nadciśnienia tętniczego na jakość życia u chorych na cukrzycę typu 2 jest determinowany równowagą pomiędzy ryzykiem pojawienia się, związanych z nadciśnieniem, objawów ubocznych oraz efektem ubocznym stosowanych leków oraz potencjalną szansą zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań mikro- i makronaczyniowych.

W badaniu ACCORD wykazano, że intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego nie zmniejsza ryzyka wystąpienia powikłań mikronaczyniowych oraz śmiertelności ogólnej, zmniejsza natomiast ryzyko wystąpienia udaru mózgowego.

Autorzy O’Connor P.J., Venkat Narayan K.M., Anderson R., Feeney P., Fine L., Simmons D.L., Fire D.G., Speri-Hillen J.M., Katz L.A., Margolis K.L., Sullivan M.D. w pracy pt.: “Effect of intensive versus standard blood pressure control on depression and health-related quality of life in type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2012, 35, 1479-1481) badali, czy intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe < 120 mmHg) poprawia jakość życia w stosunku do leczenia standardowego (ciśnienie 130-139 mmHg) u chorych na cukrzycę.

Autorzy badaniem objęli 1028 osób z badania ACCORD oraz ocenili u nich jakość życia po 12, 36 i 48 miesiącach leczenia.

Po czterech latach obserwacji autorzy nie wykazali różnic w 5-ciu z 6-ciu cech określających jakość życia. Wykazali z kolei, u leczonych intensywnie pogorszenie jakości życia w krótkim protokole oceny jakości życia. Autorzy doszli więc do wniosku, że leczenie intensywne  nadciśnienia tętniczego uczestników badania ACCORD nie ma istotnego wpływu (ani dodatniego ani ujemnego) na objawy depresji i jakość życia.

Ad. 7. Blokery kotransportera sodowo-glukozowego 2 to nowa grupa leków hipoglikemizujących redukujących glikemię niezależnie od wydzielania czy też działania insuliny. Działanie leków może nasilać diurezę osmatyczną oraz zwiększać wydalanie glukozy z moczem z jednoczesną redukcją masy ciała. Wykazano, że dapagliflozyna – bloker kotransportera sodo-glukozowego 2 poprawia wyrównanie metaboliczne u chorych na cukrzycę typu 2 zarówno w monoterapii, jak i w terapii łączonej z metforminą, pochodną sulfonylomocznika i insuliną, a nie z tiazolidinedionem.

Wielu chorych na cukrzycę typu 2 jest leczonych pioglitazonem. Lek ten wywiera wiele działań ubocznych takich jak: retencja płynów, przyrost masy ciała, wzrost złamań kostnych, czy też rozwój niewydolności serca. Znaczenie tych leków w tego właśnie powodu jest ograniczone.

Autorzy Rosenstock J., Vico M., Wei L., Saisali A., List J.F. w doniesieniu: „Effects of dapagliflozin, an SGLT2 inhibitor, on HbA1c body weight, and hypoglycemia risk in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on pioglitazone monotherapy” (Diabetes Care, 2012, 35, 1473-1478) zbadali bezpieczeństwo i efektywność dapaliflozyny dodanej do pioglitazonu. Autorzy do badania włączyli nowych chorych a cukrzycę typu 2 lub chorych, u których stosowana była metformina lub pochodna sulfonylomocznika i włączyli ich do grupy leczonych tylko pioglitazonem. Po randomizacji, chorych otrzymujących pioglitazon w dawce ≥ 30 mg/dobę włączono na 48 tygodni do grupy leczonych dodatkowo dapagliflozyną w dawce 5mg (141 osób), 10mg (140 osób) lub placebo (139 osób). Uzyskane po 24 tygodniach wyniki przedstawiono w tabeli.

Wyniki leczenia po 24 tygodniach u stosujących terapię łączoną (pioglitazon+ dapogliflozyna) lub monoterapii pioglitazonem u chorych na cukrzyce typu 2.

Zmiana HbA1c po 24 tygodniach leczenia Zmiana masy ciała
Pioglitazon

– 0,42%

3,0kg

Pioglitazon + dapogliflozyna 5mg

– 0,82%

0,7kg

Pioglitazon + dapogliflozyna 10mg

– 0,97%

1,4kg

U leczonych dapagliflozyną częstsze były infekcje dróg rodnych. Badane grupy nie różniły się z kolei częstością infekcji dróg moczowych.

Autorzy wnioskują, że u chorych na cukrzycę typu 2 przy nieadekwatnej kontroli metabolicznej po zastosowaniu pioglitazonu dodanie dapagliflozyny powoduje dalszą redukcję HbA1c oraz zmniejszenie przyrostu masy ciała, bez wzrostu ryzyka wystąpienia hipoglikemii.

Ad. 8. Metformina to lek pierwszego rzutu w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2. Kwestia, jak postępować przy nieskuteczności metforminy, nie została do końca zbadana. Stosowana terapia łączona powinna z jednej strony prowadzić do wyrównania cukrzycy (uzyskania HbA1c < 7%), ale jednocześnie powinna w niewielkim stopniu zwiększać ryzyko wystąpienia hipoglikemii i wzrostu masy ciała.

Agoniści receptora GLP-1 są lekami skutecznymi u chorych na cukrzycę typu 2 ponieważ obniżają HbA1c o 0,8-1,5% przy jednoczesnej redukcji masy ciała o 2-3kg. Jednocześnie ryzyko wystąpienia hipoglikemii jest małe. Natomiast nie udało się jeszcze ustalić jak długi jest okres skuteczności stosowania agonistów receptora GLP-1. Wiadomo jednak, że po pierwszym okresie czasu chorzy leczeni tą metodą będą wymagali leczenia insuliną. Terapia insuliną rozpoczyna się od podawania insuliny bazalnej (NPH), ponieważ przy stosowaniu insulin doposiłkowych lub mieszanek insulinowych częściej dochodzi do incydentów hipoglikemii i wzrostu masy ciała. Efekty uboczne stosowania insuliny mogą być złagodzone jeżeli stosuje się ją łącznei z agonistami GLP-1.

Autorzy DeVries J.H., Bain S.C., Rodbard H.W., Seufert J., D’Alessio D., Thomsen A.B., Zychma M., Rosenstock J. w pracy pt.: “Sequential intensification of metformin treatment in type 2 diabetes with liraglutide followed by randomized addition of basal insulin prompted by A1c targets” opublikowanej w Diabetes Care 2012, 35, 1446-1454 badali, czy intensyfikowanie leczenia chorych na cukrzycę typu 2 (źle wyrównanych metabolicznie – HbA1c > 7%), otrzymujących metforminę i liraglutyd poprzez dodanie insuliny prowadzi do poprawy wyrównania metabolicznego (do osiągnięcia celu terapeutycznego – HbA1c < 7%).

Autorzy u 988 chorych na cukrzycę typu 2 (Ameryka Północna, Europa) źle wyrównanych metabolicznie leczonych metforminą z pochodną sulfonylomocznika ostawili pochodną sulfonylomocznika i dodali liraglutyd w dawce 1,8 mg/dobę i obserwowali ich przez 12 tygodni. Tych którzy po 12 tygodniach nie osiągnęli celu terapeutycznego podzielono na 2 grupy. W grupie pierwszej do leczenia stosowanego dodano insulinę detemir, a w drugiej grupie utrzymano dotychczasowe leczenie.

Autorzy po 26 tygodniach leczenia stwierdzili w grupie pierwszej spadek HbA1c o 0,5% zaś w grupie drugiej wzrost o 0,02%. 43% chorych z grupy leczonych insuliną detemir i 17% chorych z grupy nie otrzymujących insuliny uzyskało HbA1c < 7%. W obu badanych grupach nie stwierdzono wzrostu masy ciała. U badanych nie wystąpiły incydenty ciężkiej hipoglikemii, a ilość incydentów łagodnej hipoglikemii była niska.

Po przeprowadzeniu badania autorzy doszli do wniosku, że dodanie do metforminy liraglutydu, a następnie insuliny detemir jest dobrze tolerowane przez większość chorych i prowadzi do poprawy wyrównania metabolicznego, nie powodując wzrostu masy ciała oraz pociągając za sobą bardzo małe ryzyko incydentów hipoglikemii.

Ad. 9. Chorobowość z powodu cukrzycy typu 2 szybko wzrasta. W patogenezie wzrostu chorobowości czynnikiem są z jednej strony złe nawyki dietetyczne, z drugiej zaś inne czynniki behawioralne. Jednym z czynników dietetycznych biorących udział w patogenezie cukrzycy typu 2 jest mięso. W trzech przeprowadzonych metaanalizach na podstawie prospektywnych badań kohortowych wykazano, że spożywanie przetworzonego mięsa wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy. Wyniki badań prospektywnych  dotyczących spożycia mięsa drobiowego wykazały, że mało prawdopodobne jest, aby to mięso to zwiększało ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.

Dlaczego zatem, po spożyciu mięsa czerwonego i mięsa przetworzonego dochodzi do wzrostu ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2? Wydaje się, że wśród czynników przyczynowych wymienić można: działanie pobudzające w/w mięs na syntezę czynników prozapalnych. Wzrost stężenia tych czynników z kolei prowadzi do rozwoju cukrzycy typu 2. Wykazano w wielu badaniach dodatnią korelację pomiędzy spożyciem mięs wyżej wymienionych, a CRP. Ponadto, spożycie dużej ilości w/w mięs wiąże się ze spożyciem dużej ilości żelaza hemowego. Wolne żelazo nasila natomiast stres oksydacyjny i syntezę czynników prozapalnych. Z kolei w przygotowanym do spożycia mięsie tworzy się AGEP, które też pobudza syntezę czynników pozapalnych.

Autorzy Van Woudenbergh G.J., Kuijsten A., Tigcheler B., Sijbrands E.J.G., Van Rooij F.J.A., Hofman A., Witteman J.C.M., Feskens E.J.M. w artykule: “Meat consumption and its association with C-reactive protein and incident type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2012, 35, 1499-1505) poszukiwali odpowiedzi na pytanie, czy spożycie różnych rodzajów mięs wiąże się ze wzrostem stężenia krążącego CRP oraz wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.

Autorzy analizie poddali 4366 Holendrów, którzy nie chorowali wyjściowo na cukrzycę. Obserwowali ich przez 12,4 roku. W tym czasie stwierdzili 456 nowych przypadków cukrzycy. W badaniu ankietowym określili wielkość spożycia mięsa drobiowego, czerwonego i przetworzonego. Jednocześnie u badanych określono zmiany w stężeniu CRP.

Autorzy wykazali, że każdemu wzrostowi spożycia przetworzonego mięsa  o 50g towarzyszy wzrost CRP  o 0,12. Autorzy nie wykazali wzrostu CRP przy spożyciu mięsa czerwonego i drobiowego.

Autorzy wykazali również, że ryzyko rozwoju cukrzycy rośnie o 42% przy spożyciu mięsa czerwonego (OR=1,42, 95% CI: 1,06-1,91), o 87% przy spożyciu mięsa przetworzonego (OR=1,87, 95% CI: 1,26-2,78) i nie wzrasta przy spożyciu mięsa drobiowego (OR=0,95, 95% CI: 0,74-1,22). Jeżeli w dopasowaniu uwzględniono BMI to zależność z mięsem czerwonym malała do 18% (OR=1,18, 95% CI: 0,88-1,59).

Autorzy wysnuli (biorąc pod uwagę, jako podstawę do obliczeń, grupę badanych o najniższym spożyciu mięsa) wniosek, że spożyciu mięsa przetworzonego towarzyszy znamienny wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Wydaje się mało prawdopodobne, że w patogenezie wzrostu ryzyka cukrzycy typu 2 udział bierze wzrost CRP.

dr hab. med. Tomasz Grodzicki