Psychiatria, czerwiec 2012

W roku 2013 planowane jest wprowadzenie piątej edycji amerykańskiego podręcznika diagnostycznego dla psychiatrii Diagnostic and Statistical Manual (DSM-V). Nowe wydanie DSM-V po 19 latach, jakie upłynęły od DSM-IV, zdawało się stwarzać nadzieje na przełom (paradigm shift) podobny, jaki miał miejsce przy wprowadzeniu DSM-I, w którym dokonano pierwszej konceptualizacji objawowej chorób psychicznych oraz DSM-III gdzie ustalono operacyjne kryteria opisowe poszczególnych zaburzeń psychicznych. Do DSM-V planowano m.in. włączyć dane etiologiczne (genetyczne, neurorozwojowe) związane z poszczególnymi chorobami, dane związane z reakcją na leczenie, jak również dokonać próby klasyfikacji wymiarowej, jako uzupełnienia klasyfikacji kategorialnej.

Propozycje zmian nie spełniają jednak w pełni takich nadziei. W zakresie chorób afektywnych planuje się ocenę wszystkich rodzajów zaburzeń psychicznych pod względem kategorii lęku oraz zachowań samobójczych, jak również wprowadzenie tzw. specyfikatora (specifier) stanu mieszanego. Natomiast nie powiodły się próby postulatów dotyczących poszerzenia diagnostyki choroby afektywnej dwubiegunowej o elementy spektrum tej choroby.

Wiele kontrowersji wzbudza również projekt DSM-5 klasyfikacji reakcji żałoby (grief reaction), w którym proponuje się, aby objawy takie, jak uczucie głębokiego smutku i straty, bezsenność, płaczliwość, trudności z koncentracją, zmęczenie i brak łaknienia trwające dłużej niż 2 tygodnie rozpoznawać raczej jako depresję niż reakcję żałoby. W tej sprawie polemiczne artykuły opublikowano na łamach czołowych periodyków klinicznych, takich jak Lancet i New England Journal of Medicine. Artykuł redakcyjny tygodnika Lancet (2012, 37, 589) przedstawiono w naszym omówieniu za miesiąc marzec. Wg artykułu z Lancetu, nadmierna medykalizacja żałoby i wynikająca stąd konieczność  interwencji terapeutycznych jest zjawiskiem niekorzystnym, gdyż żałoba jest częścią człowieczeństwa i normalną reakcją na śmierć bliskiej osoby. U wielu osób reakcja żałoby jest niezbędnym elementem radzenia sobie ze stratą ukochanej osoby i nie powinno się jej ani hamować ani tym bardziej eliminować. Tylko w sytuacjach znacznego nasilenia o charakterze ciężkiej depresji niezbędne może być włączenie leków przeciwdepresyjnych lub/i odpowiednia psychoterapia. Natomiast większość osób doświadczających żałoby nie musi być pod opieką psychiatry ani żadnego innego lekarza, ponieważ najbardziej potrzebny jest im czas oraz empatia ze strony otoczenia.

Podobne stanowisko wyraża amerykański psychiatra Richard Friedman na łamach czasopisma New England Journal of Medicine (2012, 366, 1965). Uważa on, że odróżnienie żalu po śmierci osoby bliskiej od depresji może stanowić istotne wyzwanie dla klinicystów, aczkolwiek żal taki niezwykle rzadko wiąże się z objawami poznawczymi typowymi dla depresji, takimi, jak niska samoocena czy poczucie braku wartości. Wg niego, rozpoznawanie depresji już po 2 tygodniach utrzymywania się objawów depresyjnych po stracie kogoś bliskiego przełoży się na spadek odsetka nierozpoznanych epizodów depresji, ale też przyczyni się do stygmatyzacji żalu po stracie, jako zaburzenia psychicznego i do ryzyka nadużywania farmakoterapii u osób, które jej nie wymagają.

W pracy, jaka ukazała się w jednym z ostatnich numerów Australian and New Zealand Journal of Psychiatry (2012, 46, 364) badacze ze stolicy Australii, Canberry, (Butterworth i wsp.) podejmują zagadnienie związku z depresją innego ważnego czynnika stresowego, jakim są problemy finansowe. Badali oni w populacji australijskiej ryzyko wystąpienia epizodu depresji okresie ostatnich 12 miesięcy w zależności od niedostatków finansowych, jakie dotknęły badanych. Zebrane dane pochodziły od 8841 osób w wieku 16-85 lat poddanych skriningowi w 2007 roku w ramach National Survey of Mental Health and Wellbeing. Obecność depresji oceniano na podstawie wyników kwestionariusza CIDI (Composite International Diagnostic Interview). Jako wskaźniki trudności finansowych wybrano takie czynniki, jak brak możliwości zapłacenia rachunków za gaz, telefon, elektryczność, ubezpieczenia samochodu, zastawianie i wyprzedawanie przedmiotów, wychodzenie z domu bez posiłku, niemożliwości ogrzania mieszkania oraz poszukiwanie wsparcia finansowego i materialnego w instytucjach pomocy socjalnej lub wśród przyjaciół i rodziny.  Jeden z tych czynników występował u 7,8% badanych, a dwa lub więcej u 6,6% z nich. Przeprowadzona analiza wykazała, że obecność jednego z tych czynników zwiększało ryzyko wystąpienia depresji w przeciągu 12 miesięcy ponad dwukrotnie, a obecność dwóch lub więcej czynników zwiększało takie ryzyko ponad trzykrotnie. Bieżące trudności finansowe były bardziej związane z depresją niż takie czynniki socjoekonomiczne jak niskie dochody, brak zatrudnienia czy mieszkanie w ubogich dzielnicach, a chodziło tu głównie o związek z aktualnym występowaniem depresji niż z przebytą depresją. Największą zależność tego typu wykazano u osób w średnim wieku. Autorzy uważają, że ich badanie wskazuje na istotny czynnik ryzyka wystąpienia depresji, jakim są bieżące trudności finansowe.

W niniejszym omówieniu przedstawione zostaną również dwie prace poświęcone leczeniu depresji w przebiegu choroby afektywnej jedno- i dwubiegunowej. W pierwszej z nich badacze duńscy (Hansen i wsp.) na łamach czasopisma PLoS ONE (2012, 7, e32950) zaprezentowali wyniki badania klinicznego porównującego dwa modele leczenia ciężkiej depresji na wczesnym etapie choroby. W badaniu uczestniczyło 268 pacjentów z chorobą afektywną jednobiegunową hospitalizowanych z jej powodu po raz pierwszy (większość badanych), drugi lub trzeci. Średni wiek badanych wynosił 38 lat. Chorych po wstępnym okresie hospitalizacji przydzielano w sposób randomizowany do dwóch grup: pierwszej, w której prowadzono farmakoterapię i psychoterapię w ramach tzw. interwencji skojarzonej i scentralizowanej oraz drugiej, poddanej standardowej opiece psychiatrycznej. W grupie eksperymentalnej prowadzono interwencję w przyklinicznym ośrodku psychoterapii grupowej i indywidualnej wraz z intensywnie nadzorowaną terapią farmakologiczną. Podstawowym kryterium oceny była konieczność ponownej hospitalizacji, a dodatkowymi czynnikami, które oceniano po rocznej obserwacji od momentu hospitalizacji było nasilenie objawów depresyjnych, wystąpienie objawów hipomaniakalnych, rodzaj stosowanych leków oraz satysfakcja z leczenia.

Nie stwierdzono istotnych różnic co do ryzyka kolejnej hospitalizacji między grupą objętą interwencją i grupą poddaną standardowej opiece psychiatrycznej. Nasilenie objawów depresyjnych oceniane po roku obserwacji było podobne w obu grupach. Nie stwierdzono różnicy w występowaniu objawów hipomaniakalnych, natomiast częstość stosowania leków normotymicznych była istotnie większa w grupie poddanej scentralizowanej interwencji. Chorzy z tej grupy zgłaszali również większą satysfakcję z leczenia. Autorzy pracy konkludują, że uzyskane wyniki wskazują na brak przewagi skuteczności leczenia zintensyfikowanego i skojarzonego depresji w początkowych jej okresach w porównaniu z opieką standardową. Być może postępowanie takie przyniosłoby większe korzyści w określonej grupie pacjentów np. z depresją ciężką, przewlekłą lub z co najmniej dwiema uprzednimi hospitalizacjami.

W leczeniu depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (CHAD) istotne zagadnienie, będące przedmiotem licznych kontrowersji, stanowi stosowanie leków przeciwdepresyjnych. Temat ten omawia Michael Gitlin z Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Kalifornia w Los Angeles na łamach Australian and New Zealand Journal of Psychiatry (2012, 46, 295). W ostatnich latach ukazało się wiele meta-analiz dotyczących skuteczności terapeutycznej leków przeciwdepresyjnych w depresji w przebiegu CHAD, jak również ryzyka związanego z ich stosowaniem co do zmiany fazy na maniakalną lub hipomaniakalną (tzw. switch) oraz przyśpieszenia cykliczności choroby. W najnowszej meta-analizie wykazano, że leki przeciwdepresyjne wykazują niewielką, ale istotną przewagę względem placebo, co do poprawy klinicznej i tylko trend statystyczny przewagi co do remisji (Sidor i Mc Queen, J Clin Psychiatry 2011, 72, 156). Na uwagę zasługuje praca badaczy amerykańskich (Sachs i wsp) opublikowana w prestiżowym  piśmie New England Journal of Medicine (2007, 356, 1711) w której porównywano leki przeciwdepresyjne i placebo dodawane do leku normotymicznego podczas epizodu depresji w przebiegu CHAD. Po 26 tygodniach obserwacji odsetek pacjentów w obu grupach, u których uzyskano remisję był podobny (w grupie leków przeciwdepresyjnych 23,5%, w grupie placebo 27,3%).

Odnośnie do powodowania zmiany fazy, uważa się, że leki z grupy SSRI i bupropion powodują ją rzadziej niż leki trójpierścieniowe czy wenlafaksyna, próbowano również określić cechy kliniczne sprzyjające takiej zmianie. Autor artykułu stawia jednocześnie prowokacyjne pytanie czy wystąpienie łagodnej hipomanii należy zawsze traktować jako zjawisko niekorzystne i twierdzi, że należy to oceniać w kontekście długoterminowego funkcjonowania pacjentów. Zastanawia się również czy leki przeciwdepresyjne łącznie z lekami normotymicznymi można stosować w leczeniu długoterminowym CHAD. Niektóre badania wskazują bowiem, że istnieje podgrupa chorych, u których takie postępowanie daje optymalne wyniki terapeutyczne i profilaktyczne. W podsumowaniu autor stwierdza, że konieczne są dalsze badania, zwłaszcza długoterminowe tego zagadnienia w celu wypracowania wyważonej oceny rzeczy

prof. dr hab. Janusz Rybakowski