Kardiologia, czerwiec 2012

Czas pozostawania w pozycji siedzącej zwiększa ryzyko zgonu. Takie wnioski wynikają z dużego badania kwestionariuszowego,  obejmującego ponad 200 tysięcy Australijczyków powyżej 45 roku życia (van der Ploeg HP, et al. Sitting Time and All-Cause Mortality Risk in 222 497 Australian Adults. Arch Intern Med 2012;172:494). Czas obserwacji wynosił ponad 2 lata. Im więcej czasu osoby spędzały w pozycji siedzącej tym większe było ryzyko zgonu. Ryzyko zwiększało się odpowiednio od 1.15 do 1.40 dla osób siedzących od 8 do 11 godzin i powyżej 11 godzin w porównaniu do osób przebywających w pozycji siedzącej od 4 do 8 godzin w ciągu dnia. Powyższa zależność pozostawała podobna dla obu płci, różnych grup wiekowych i osób o różnej aktywności fizycznej niezależnie od towarzyszących chorób układu sercowo-naczyniowego i/lub cukrzycy. Brak aktywności fizycznej utożsamiany z siedzącym trybem życia traktowany jest od dawna jako jeden z czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Szkoda, że tak niewiele się robi w zakresie programów zdrowia publicznego w zachęcania nas do „ruszenia się z krzeseł”. Czterdzieści minut aktywności fizycznej dziennie dla osoby, która w ciągu dnia przebywa 9-10 godzin w pozycji siedzącej to zdecydowanie za mało. A więc bierzmy przykład z naszych siatkarzy i nie zapominajmy o częstych przerwach w siedzeniu  choćby na chwilę.

Ubóstwo zwiększa ryzyko depresji – ta oczywistość została udowodniona w badaniu przekrojowym, które objęło prawie 9 tysięcy Australijczyków (Butterworth P, et al. The role of hardship in the association between socio-economic position and depression. Aust N Z J Psychiatry 2012;46:364). Interesujące, że jako wskaźnik ubóstwa przyjęto  takie sytuacje życiowe jak: brak możliwości zapłacenia rachunków za gaz, telefon, elektryczność, ubezpieczenia samochodu, zastawianie i wyprzedawanie przedmiotów, wychodzenie z domu bez posiłku oraz poszukiwanie wsparcia finansowego i materialnego. Jedna z powyżej wymienionych sytuacji występowała u prawie 8% badanych. W analizie wieloczynnikowej wystąpienie jednego ze wskaźników ubóstwa zwiększało dwukrotnie ryzyko wystąpienia depresji w okresie rocznej obserwacji. Warto przy okazji wspomnieć, że nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego zwracają uwagę na znaczenie ubóstwa, jako czynnika zwiększającego ryzyko występowania chorób układu krążenia. Ubóstwo nasila bowiem wiele innych czynników ryzyka miażdżycy.

Personalizacja terapii kardiologicznej stanowi wyzwanie dla współczesnej terapii kardiologicznej. Z profilowaniem farmakogenetycznym wiążemy nadzieję poprawy skuteczności i bezpieczeństwa leczenia oraz ograniczenie liczby chorych leczonych niepotrzebnie. W zakresie leków kardiologicznych najwięcej badań dotyczy leków przeciwpłytkowych, warfaryny i inhibitorów ACE. Już dawno temu zwrócono uwagę, że zmienność genów układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) może wpływać na procesy miażdżycowe a tym samym na różnice w osobniczej  wrażliwości na przeciwmiażdżycowe działanie inhibitorów ACE. Na łamach Netherlands Heart Journal przedstawiono wyniki badania PERGENE (PERindopril GENEtic association study), stanowiącego farmakogenetyczną subanalizę badania EUROPA, mającą na celu ocenę możliwości zastosowania profilowania farmakogenetycznego (Brugts JJ, et al. Individualised therapy of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors in stable coronary artery disease: overview of the primary results of the PERindopril GENEtic association (PERGENE) study. Neth Heart J 2012;20:24). Autorzy PREGENE założyli, że polimorfizm genetyczny RAAS i szlaku kininogen–kallikreina–bradykinina wpływa na korzyści związane ze stosowaniem inhibitorów ACE. Za podstawowy cel końcowy przyjęto ocenę interakcji pomiędzy czynnikami genetycznymi a efektami stosowania inhibitorów ACE w obserwacji klinicznej. W badaniu potwierdzono, że profil farmakogenetyczny pozwalał identyfikować osoby reagujące i nie reagujące na leczenie perindoprilem. Względna oporność na inhibitory ACE dotyczy osób posiadających niekorzystne allele receptorów AT1 oraz BK1. Wyniki badania PERGENE wskazują, że trzech na czterech chorych ze stabilną chorobą wieńcową uczestniczących w badaniu EUROPA odnosiło korzyści z leczenia inhibitorem ACE. Natomiast jedna osoba na cztery nie reagowała na terapię lekiem (non-responder). Opracowany przez autorów profil farmakogenetyczny pozwolił wyodrębnić kategorie chorych, u których obserwowano względną redukcję ryzyka o 33% i odwrotnie takich, u których dochodziło do wzrostu ryzyka o 26% przy leczeniu perindoprilem w porównaniu do grupy placebo. Niestosowanie leku w tej ostatniej grupie mogłoby znacząco ograniczyć koszty opieki zdrowotnej i poprawić skuteczność działania leku.

Czy 55-letni  zdrowy mężczyzna, ze skurczowym ciśnieniem tętniczym 110 mm Hg, stężeniem cholesterolu całkowitego 250 mg/dL, bez rodzinnego wywiadu przedwczesnej choroby wieńcowej powinien być leczony statyną? Zdaniem Blaha i wsp., autorów artykułu, który ukazał się w kwietniowym numerze JAMA – tak, przy założeniu, że leczenie dietą okazało się nieskuteczne, a stężenie cholesterolu HDL u tego chorego wynosi około 40 mg/dL (Blaha MJ, et al. Statin Therapy for Healthy Men Identified as “Increased Risk”. JAMA 2012;307:1489). Tym samym chory znajduje się w grupie „pośredniego” (około 10%) 10-letniego ryzyka  wieńcowego, obliczanego na podstawie skali Framingham Risk Score (FRS). Argumentując za farmakoterapią autorzy przytaczają m. in. wyniki badania WOSCOPS i JUPITER. Blaha i wsp. przypominając, że pomocna w kwalifikacji do leczenia może być ocena stopnia zwapnień w tętnicach wieńcowych (CAC) przy użyciu tomografii komputerowej.  Zastanówmy się, jak w Polsce powinniśmy postępować w omawianym przypadku? Strategia postępowania uzależniona jest od całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego i stężenia frakcji LDL cholesterolu, zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC). Do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego posługujemy się skalą SCORE, której elektroniczna wersja w postaci kalkulatora jest dostępna na stronie ESC http://www.heartscore.org/pl/Pages/Welcome.aspx). Wszedłem na tę stronę i oznaczyłem ryzyko zgonu dla przedstawianego przypadku, które wynosi 4%, jeśli nasz „Kowalski” jest osobą niepalącą i 7% jeśli pali papierosy. Niestety nie dysponujemy w stężeniem frakcji LDL cholesterolu, ale możemy z bardzo dużym prawdopodobieństwem założyć, że wynosi ono ≥155 mg/dl. W tej sytuacji zgodnie z wytycznymi przy ryzyku 4% zalecana jest zmiana stylu życia (rzucenie palenia) i rozważenie farmakoterapii przy braku poprawy. Natomiast przy ryzyku 7% chory ma wskazania do jednoczasowego podjęcia zmiany stylu życia i farmakoterapii, co jest równoznaczne z włączeniem statyny.

W majowym numerze European Heart Journal ukazał się interesujący artykuł Swedberga i Kamajdy poświęcony znaczeniu i możliwościom modyfikacji farmakologicznej częstości serca (HR) u chorych z niewydolnością serca (Swedberg K, Komajda M. On the Importance of Heart Rate in Chronic Heart Failure. Eur Heart J. 2012;33:1044). Zgodnie z wynikami licznych badań zarówno śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, jak również śmiertelność całkowita u chorych z niewydolnością serca jest wprost proporcjonalna do częstości rytmu. HR ≥70/min jest związany z gorszym rokowaniem. Jednocześnie zwolnienie HR <70/min pozwala na obniżenie śmiertelności. Stało się to podstawą zastosowania leków, dzięki którym częstość rytmu serca stała się stosunkowo łatwo modyfikowalnym parametrem wpływającym na rokowanie w niewydolności serca. Warto podkreślić praktyczne aspekty omawianego artykułu. Gdy HR w spoczynku wynosi ≥70/min u chorych ze skurczową niewydolnością serca oraz rytmem zatokowym, należało by się zastanowić nad modyfikacją leczenia farmakologicznego. Pierwszym krokiem, przy braku  przeciwwskazań powinno być zwiększenie dawki beta-adrenolityka. Jeżeli nie można osiągnąć założonej HR należy rozważyć dodanie iwabradyny. W przypadku jeśli iwabradyna nie jest dostępna lub w obecności migotania lub trzepotania przedsionków, realną alternatywą dla zmniejszenia HR pozostaje włączenie digoksyny. Autorzy skupili się na interwencji farmakologicznej. Warto zwrócić uwagę, że odpowiednio dozowany trening fizyczny u chorych z niewydolnością serca pozwala na bezpieczne zmniejszenie HR.

Czas od początku objawów zawału serca oraz od pierwszego kontaktu medycznego do wykonania zabiegu pierwotnej angioplastyki wieńcowej istotnie wpływa na rokowanie chorych. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego przewidują wykonanie pierwotnej angioplastyki wieńcowej (PCI) w okresie 120 minut od pierwszego kontaktu z personelem medycznym. W artykule japońskich autorów, który ukazał się na łamach British Medical Journal stwierdzono, że wykonanie zabiegu PCI w ciągu pierwszych 3 godzin w porównaniu z czasem wynoszącym powyżej 3 godzin od wystąpienia objawów wiązał się z 30% redukcją występowania złożonego punktu końcowego w postaci zgonu i zastoinowej niewydolności serca (Shiomi H, et al. Association of onset to balloon and door to balloon time with long term clinical outcome in patients with ST elevation acute myocardial infarction having primary percutaneous coronary intervention: observational study. Br Med J 2012;344:e3257). Jednocześnie obserwowano, że skrócenie czasu od przyjęcia do interwencji wywiera decydujący wpływ na rokowanie pacjentów przywożonych wkrótce po wystąpieniu pierwszych objawów. Jednocześnie najważniejszy pozostaje czas od wystąpienia objawów do PCI. Poprawę rokowania pacjentów mogą przynieść działania na rzecz skrócenia tego okresu, głównie poprzez zmniejszenie opóźnienia związanego z nieprawidłowym zachowaniem pacjentów. Warto wspomnieć, że w Polsce średni czas od początku objawów zawału serca do pierwotnej PCI wynosi około 4 godzin, z czego 2 godziny upływają od początku bólu do pierwszego kontaktu medycznego (opóźnienie z winy pacjenta) i 2 godziny od pierwszego kontakt u medycznego do inflacji balonu.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski