Nadciśnienie, czerwiec 2012

Blokada układu renina-angiotensyna jest najbardziej skutecznym działaniem nefroprotekcyjnym. Dysponujemy wynikami licznych badań prowadzonych u pacjentów z cukrzycą (RENAAL, IDNT, microHOPE), jak i z innymi typami glomerulopatii (AIPRI, REIN), że stosowanie inhibitorów ACE lub sartanów hamuje postęp przewlekłej choroby nerek do schyłkowej niewydolności. Preparaty z tych grup, zwłaszcza inhibitory ACE, mają również najlepsze dowody na działanie kardioprotekcyjne w licznych grupach wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Czy również zachowują swoje korzyści u pacjentów, którzy wymagają terapii nerkozastępczej?

Cytowane w serwisie wyniki badania obserwacyjnego nie potwierdzają tego założenia (Arch Intern Med 2012; 172: 594). Chorzy dializowani tworzą jednak szczególną grupę w której na ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych wpływają także inne czynniki poza „klasycznymi” czynnikami. Nasuwa się pewna analogia do stosowania statyn, które w badaniach klinicznych (4D, AURORA) prowadzonych u pacjentów leczonych hemodializami nie zmniejszały częstości powikłań ze strony układu krążenia. A zatem podstawowe pytanie, na które trzeba odpowiedzieć lekarzowi praktykowi: czy stosowanie leków z tej grupy u chorych dializowanych oferuje szczególne przewagi widoczne w innych populacjach chorych? Odpowiedź: jeśli istnieją inne wskazania (uszkodzenie lewej komory, niewydolność serca) – tak, w przypadku tylko nadciśnienia tętniczego takich dowodów nie posiadamy. Nie można wykluczyć, że wśród osób dializowanych uda się zidentyfikować populację która odniesie szczególne korzyści ze stosowanie iACE/sartanów.

Od chwili poznania ludzkiego genomu uważa się, że znajdziemy na indywidualnej mapie genów te z nich, które wskażą na wybór określonych leków. Tzw medycyna personalizowana sprawdza się w przypadkach chemioterapii niektórych nowotworów czy zakażeń wirusem HIV, natomiast w innych chorobach profilowanie farmakogenetyczne nie ma zastosowania, przynajmniej jak na razie. W ramach badania EUROPA została przeprowadzona analiza odpowiedzi na terapię peryndoprylem w zależności od genotypu układu RAA. Autorzy w projekcie o akronimie PREGENE (Neth Heart J 2012; 20: 24) wykryli różnice w odpowiedzi na iACE przy występowaniu niektórych alleli genów dla receptora dla angiotensyny i bradykininy. Jednak w tego typu badaniach przy jednoczasowej analizie wielu polimorfizmów  łatwo znaleźć jest związek o znaczeniu wyłącznie statystycznym, stąd potwierdzenie znaczenia tego odkrycia wymaga dalszych badań. Nie należy jednak oczekiwać, że oznaczanie znanych polimorfizmów układu RAA znacząco zmieni strategię postępowania w chorobach układu krążenia.

Ponieważ farmokogenetyka nie pomaga nam w wyborze terapii hipotensyjnej musimy trzymać się starych zasad, które w Ameryce nakazują rozpoczęcie terapii nadciśnienia tętniczego diuretykiem. Badacze włoscy wykazali jednak że taki wybór najczęściej wiąże się z koniecznością późniejszej zmiany terapii (J Hypertension 2012, 30: 1225). Autorzy w kontrolowanym badaniu udowodnili zjawisko wielokrotnie wcześniej opisywane w rozlicznych obserwacjach (np. w rejestrach aptecznych), że chorzy najczęściej przerywają terapię lekami moczopędnymi.

Według definicji oporne nadciśnienie rozpoznajemy wówczas gdy ciśnienie tętnicze nie obniża się poniżej 140/90 mm Hg pomimo stosowania przez 3 miesiące co najmniej 3 odpowiednio dobranych leków hipotensyjnych. Czyli każdy pacjent, u którego kontrola ciśnienia tętniczego wymaga stosowania 4 leków z założenia ma oporne nadciśnienie tętnicze. Wiadomo, że w tej grupie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych jest prawie dwukrotnie większe niż wśród pozostałych chorych o podobnych wartościach ciśnienia tętniczego lecz wymagających mniejszej liczby leków do jego kontroli. Można zatem przypuszczać, że istnieją dodatkowe czynniki zwiększające ryzyko. Badacze hiszpańscy (Circulation 2012, 125: 1594) sugerują, że przyczynę stanowi nierozpoznany pierwotny hiperaldosteronizm. Należy jednak pamiętać, że gorsza reakcja na leki hipotensyjne wynika także z bardziej zaawansowanych zmian narządowych co jednocześnie tłumaczy zwiększone ryzyko.

Wyniki badania NATPOL 2011 wskazują, że odsetek palaczy zmniejszył się w naszym kraju (z 32% do 29%), nadal jednak uzależnienie od tytoniu pozostaje istotnym problemem dla zdrowia publicznego. Osoby, które rzuciły palenie wiedzą, że często rozstanie się z nałogiem wiąże się ze wzrostem masy ciała. Uważano, że zjawisko powyższe wynika ze zmiany metabolizmu u byłych palaczy (opisywano zmiany aktywności niektórych enzymów, jak lipazy) ale wytłumaczenie wydaje się proste: dla wielu palących papieros jest namiastką pokarmu i głód nikotynowy zabijają jedzeniem. Taki mechanizm tłumaczy wzrost ryzyka cukrzycy u palaczy, którzy przybrali na wadze po rozstaniu się z nałogiem (Arch Intern Med 2012, 172: 438).

Jeśli papieros zastępujemy jedzeniem to nie powinno to być czerwone mięso (Arch Intern Med 2012, 172: 555). Opublikowana niedawno zbiorcza analiza 2 badań epidemiologicznych obejmujących personel medyczny w USA potwierdza wcześniejsze dane z badania emerytów (Health AARP – American Association of Retired Persons) obejmującego prawie 500 000 osób (Arch Intern Med 2009; 69: 562)! Autorzy sugerują, że czerwone mięso zawiera więcej czynników rakotwórczych i aterogennych ale obie analizy wskazują także, że jego większe spożycie kojarzy się innymi czynnikami ryzyka, jak siedzący tryb życia.

Badacze w cytowanej powyżej pracy wyliczyli, że zastąpienie czerwonego mięsa rybami może zmniejszyć ryzyko zgonu o ok.7% (Arch Intern Med 2012; 172: 686). Korzyści ze spożywania tłustych ryb morskich wiąże się z występującymi w ich mięsie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. Są one również dostępne jako suplementy diety lub preparaty recepturowe zawierające syntetyczne kwasy omega-3. Jednak podsumowanie dostępnych wyników badań (Arch Intern Med 2012; 172: 686) obejmujących łącznie 20 485 osób z chorobami układu krążenia kwestionuje korzyści z ich stosowania.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong