Kardiologia, maj 2012

Maj przyniósł nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące postępowania w niewydolności serca. W zakresie farmakoterapii w porównaniu z wytycznymi z 2008 roku rozszerzyły się wskazania dotyczące stosowania antagonistów aldosteronu oraz pojawił się nowy lek iwabradyna.  Antagoniści aldosteronu zalecani są obecnie dla większości pacjentów ze skurczową niewydolnością serca, którzy pozostają objawowi pomimo leczenia inhibitorem ACE i beta-adrenolitykiem. Iwabradyna wskazana jest u pacjentów w klasie NYHA II-IV i z frakcją wyrzutową <35%, u których częstość rytmu zatokowego wynosi powyżej 70/min przy leczeniu beta-adrenolitykiem w optymalnej dawce lub gdy beta-adrenolityk jest przeciwwskazany albo nie jest tolerowany.

Powyższą rekomendację lek uzyskał na podstawie wyników badania SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial), w którym przypomnę wykazano, że stosowanie iwabradyny związane jest z istotną 18% redukcją występowania złożonego punktu końcowego obejmującego zgon sercowo-naczyniowy i hospitalizację z powodu niewydolności serca oraz 26% redukcję częstości hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

Trzecim lekiem zwalniającym częstość rytmu serca obok beta-adenolityków i iwabradyny jest digoksyna, najstarszy lek stosowany w niewydolności serca. W nowych wytycznych podkreślone jest korzystne działanie digoksyny u chorych z migotaniem przedsionków. Na łamach European Heart Journal ukazał się artykuł poświęcony miejscu digoksyny w leczeniu niewydolności serca (Castagno D i wsp. Should we SHIFT our thinking about digoxin? Observations on ivabradine and heart rate reduction in heart failure.Eur Heart J online). Jego autorzy dokonali retrospektywnej  analizy wyników badania DIG (Digitalis Investigation Group) i SHIFT, zwracając uwagę na ich podobieństwo. Ponowna analiza DIG  pokazała, że naparstnica prowadzi do istotnego względnego spadku ryzyka występowania liczonych łącznie zgonów i ponownych hospitalizacji z powodu niewydolności serca, podobnego jak w badaniu SHIFT. Autorzy podkreślają, że działanie zwalniające digoksyny na czynność serca nie jest tak silne jak  iwabradyny. Ponadto ograniczeniem stosowania digoksyny jest jej  toksyczność (niski indeks przedziału terapeutycznego) oraz ryzyko  interakcji lekowych. Należy także pamietać, że badanie SHIFT z iwabradyną przeprowadzono u chorych leczonych już w sposób optymalny (większość przjmowała ACE inhibitor, beta-adrenolityk i antagonistę receptora minerałokortykoidowego) co nie miało miejsca w badaniu DIG.

Okazuje się, że słuchanie Mozarta obniża skurczowe ciśnienie tętnicze średnio o 6 mm Hg a rozkurczowe o 4 mm Hg. Odwrotnie muzyka rockowa, zwłaszcza utwór „Bicycle Race” zespołu Queen prowadzi do wzrostu ciśnienia tętniczego – to jedne z ciekawszych doniesień, które były prezentowane podczas majowego Kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

W dobie fascynacji coraz bardziej wyrafinowanymi technikami w diagnostyce kardiologicznej urzeka mnie każdy powrót do „korzeni” – dobrze zebranego wywiadu i badania przedmiotowego. Niewątpliwie w ten rzadki nurt wpisuje się praca, która ukazała się w Lancet (Clark CE, et al. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012;379:905). Autorzy przypominają nam, że warto mierzyć ciśnienie tętnicze na obu ramionach. Przeprowadzona przez nich metaanaliza 20 badań wykazała, że różnica wartości skurczowego ciśnienia tętniczego na obu ramionach wynosząca co najmniej 15 mm Hg związana była z dwukrotnie większym ryzykiem występowania choroby tętnic obwodowych, naczyń mózgowych i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Tak więc ten prosty pomiar nie tylko sugeruje zwężenie tętnicy podobojczykowej, ale jest markerem ryzyka śmiertelności sercowo-naczyniowej.

Polecam bardzo ciekawy i ważny dla prewencji artykuł opublikowany w lutowym numerze Circulation, zasługujący na komentarz (Liu K, et al. Healthy Lifestyle Through Young Adulthood and the Presence of Low Cardiovascular Disease Risk Profile in Middle Age. The Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults (CARDIA) Study. Circulation 2012;125:996). Czy opłaca się prowadzić zdrowy tryb życia w  młodości? Na ile przełoży się to na uzyskanie profilu niskiego ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w średnim wieku? Odpowiedzi na te fundamentalne pytania udziela badanie CARDIA (The Coronary Artery Risk Development in [Young] Adults [CARDIA] study), które objęło ponad 3 tysiące osób, w wieku od 18 do 30 lat w chwili rozpoczęcia obserwacji (w latach 1985–1986). Czas obserwacji wynosił 20 lat. Za profil niskiego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych uznano stężenie cholesterolu bez leczenia hipolipemizującego poniżej 200 mg/dl, wartości ciśnienia tętniczego bez leczenia hipotensyjnego poniżej 120/80 mm Hg, niepalenie tytoniu, brak wywiadu w kierunku cukrzycy oraz zawału serca. Do czynników zdrowego trybu życia ocenianych w czasie poszczególnych badań zaliczono: średni wskaźnik masy ciała poniżej 25 kg/m2, brak lub umiarkowane spożycie alkoholu, wysoki wskaźnik zdrowej diety, wysoki wskaźnik aktywności fizycznej i niepalenie tytoniu. Wyjściowo niski profil ryzyka stwierdzono u prawie połowy osób. Interesujące jest to, że dla większości biorących udział w badaniu główną przyczyną wyższego wyjściowego ryzyka było palenie tytoniu, a także podwyższone wartości ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu. Po dwudziestu latach jedynie u ¼ osób utrzymywał się niski profil ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Tak więc zdrowy styl życia w młodym wieku silnie wiąże się z występowaniem profilu niskiego ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w wieku średnim. Pozostaje tylko jeden problem do rozwiązania – jak prowadzić zdrowy styl życia w młodości?

Kolejna meta-analiza poświęcona porównaniu skuteczności leczenia stabilnej choroby wieńcowej z zastosowaniem przezskórnej zabiegu angioplastyki wieńcowej z leczeniem zachowawczym została opublikowana w Archives of Internal Medicine (Stergiopoulos K, Brown DL. Initial Coronary Stent Implantation With Medical Therapy vs Medical Therapy Alone for Stable Coronary Artery Disease. Arch Intern Med. 2012;172:312).  Analizowaną grupę stanowiło ponad 7 tysięcy chorych z 8 badań ( 3 badania z udziałem stabilnych chorych po zawale serca oraz 5 badań z udziałem osób ze stabilną dławicą bolesną i/lub niedokrwieniem w teście obciążeniowym. Średni okres obserwacji wyniósł powyżej 4 lat. Metaanaliza wykazała brak przewagi PCI nad leczeniem zachowawczym w stabilnej chorobie wieńcowej nie tylko w prewencji zgonów i  niezakończonych zgonem zawałów serca, ale również w zmniejszeniu dolegliwości dławicowych i nieplanowanych rewaskularyzacji. Bez wpływu PCI na zmniejszenie dolegliwości wieńcowych – to zaskakujący wniosek. Jak każda metaanaliza, tak i ta ma szereg ograniczeń. Największym jest włączenie do analizy kilku badań z ubiegłego wieku. Artykuł został opatrzony komentarzem Williama Bodena, twórcy badania COURAGE, znanego sceptyka leczenia inwazyjnego stabilnej choroby wieńcowej (Boden WE. Mounting Evidence for Lack of PCI Benefit in Stable Ischemic Heart Disease. Arch Int Med. 2012;172:319). W swoim komentarzu Boden nie zostawia „suchej nitki” na PCI, jako pierwszej opcji terapeutycznej, przed optymalizacją farmakoterapii, w leczeniu stabilnej choroby wieńcowej. Z żalem stwierdza, że w USA ignorowane są wyniki badania COURAGE oraz BARI-2D. Przy okazji należy zwrócić uwagę (o czym zapomina Autor komentarza), że badanie COURAGE ma wiele „słabych stron”, do których należy między innymi dobór pacjentów (większość była z prawidłową czynnością lewej komory, tylko 1/3 miała zwężenie w proksymalnym odcinku, a z badania wyłączano pacjentów z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej). Niedługo rozpocznie się badanie ISCHEMIA, które ma być pozbawione błędów metodologicznych badania COURAGE.

Zanim jednak poznamy wyniki badania ISCHEMIA, przy kwalifikacji pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową do PCI powinniśmy kierować się wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącymi rewaskularyzacji mięśnia sercowego z 2010 roku, które uwzględniają objawy wieńcowe, obszar niedokrwionego mięśnia sercowego oraz anatomię zwężenia. Coraz częściej podkreśla się znaczenie istotności hemodynamicznej zwężenia.

Po wstępnych wynikach badania „FAME II” ogłoszonych na majowym Europejskim Kongresie Kardiologii Inwazyjnej w Paryżu EuroPCR 2012 wiemy, który z chorych ze stabilną chorobą wieńcową skorzysta z leczenia za pomocą PCI. Badanie wykazało, że stwierdzenie, co najmniej jednego istotnego zwężenia hemodynamicznego tętnicy wieńcowej (zwężenie <0.80 określone na podstawie oceny cząstkowej rezerwy wieńcowej – FFR) 10-krotnie zwiększa ryzyko wykonania zabiegu PCI ze wskazań nagłych, jeśli zostanie wybrana opcja optymalnego leczenia zachowawczego zamiast PCI. W przypadku kiedy zwężenie było < 0.80 leczenie farmakologiczne było optymalnym postępowaniem. Tak więc badanie FAME II można uznać za kontynuację wcześniej omawianego badania COURAGE. O zabiegu PCI decyduje pomiar FFR a nie sama koronarografia, zwłaszcza w zwężeniach granicznych – leczymy niedokrwienie mięśnia sercowego, a nie zwężenie tętnicy wieńcowej. Praktyczne wdrożenie  wyników badania FAME II uzależnione jest od wykonywania pomiaru cząstkowej rezerwy wieńcowej. Szacuje się, że obecnie badanie to jest wykonywane jedynie u około 5-8% przypadków. Warto przy okazji wspomnieć, że od marca tego roku procedura ta jest refundowana przez NFZ. Dużym ułatwieniem w upowszechnieniu strategii wyboru opcji leczenia zachowawczego lub zabiegowego w stabilnej chorobie wieńcowej na podstawie oceny istotności hemodynamicznej zwężenia tętnicy wieńcowej będzie miało wprowadzenie (mam nadzieję, że w niedalekiej przyszłości) nieinwazyjnego pomiaru FFR przy użyciu tomografii tętnic wieńcowych.

Jak będą wyglądały konferencje i kongresy kardiologiczne za 10-20 lat? W erze elektronicznej, gdy informacją możemy podzielić się natychmiast nie ma potrzeby bezpośredniego uczestnictwa w kongresie. Szkolenia mogą odbywać się poza takimi spotkaniami. Niezastąpione mogą okazać się tylko osobiste spotkania małych grup badaczy zajmujących się szczegółowymi problemami, podobnie jak warsztaty mające na celu udział w burzy mózgów. Na łamach marcowego numeru JAMA opublikowany został ciekawy artykuł poświęcony obecnemu i przyszłemu kształtowi konferencji naukowych (Ioannidis JPA. Are Medical Conferences Useful? And for Whom? JAMA 2012;307:1257).

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz