Nadciśnienie, maj 2012

Panuje powszechne przekonanie, że żyjemy coraz dłużej. Bez wątpienia zwolennikami tej tezy są autorzy ustawy opóźniającej czas przejścia na emeryturę w naszym kraju. Jednak odnotowane przez demografów w ostatnich dekadach wydłużenie oczekiwanego czasu życia jest wynikiem spadku liczby zgonów wywołanych chorobami układu krążenia. Innymi słowy, umieramy później ponieważ nie chorujemy lub nie giniemy z powodu najczęściej występujących schorzeń, natomiast nie ma przekonywających danych że rzeczywisty okres życia zwiększył się.

W serwisie majowym znajduje się kilka publikacji, które odnoszą się do podstawowych zjawisk związanych z długością życia. Bez wątpienia, na pierwszym miejscu wśród przyczyn poprawy zdrowia publicznego w naszym kraju należy wymienić spadek zapadalności na chorobę wieńcową. Podobne zjawisko ma miejsce także w większości krajów rozwiniętych. Co ciekawe, zamieszczone w bieżącym serwisie opracowanie z Wielkiej Brytanii, dokumentuje, że przyczyny spadku zapadalności na zawał serca są tam podobne do występujących w naszym kraju – w pierwszej kolejności wynikają z korzystnej  zmiany lipidowych czynników ryzyka w populacji (Eur Heart J 2012, 32, 478). W przeciwieństwie do nas, pragmatyczni Anglicy już zaczynają się martwić czy nie istnieją czynniki, które zahamują korzystną tendencję i dostrzegają największe zagrożenie w narastającej epidemii otyłości. Warto przypomnieć, że do podobnych wniosków doszli już znacznie wcześniej Amerykanie, którzy obliczyli, że jeśli obecne trendy panujące wśród nastolatków utrzymają się, to pomimo spadku liczby palaczy, wzrost liczby osób otyłych sprawi, że średnia długość życia mieszkańca USA skróci się o 8 miesięcy! Do ograniczonego optymizmu badaczy w tym kraju skłaniają analizy dotyczące analizy trendów w ostatnim dziesięcioleciu (JAMA 2012, 307, 49). Wskazują one na niewielki wzrost liczby otyłych mężczyzn, brak takiego zjawiska wśród kobiet, jednak nadal znaczący odsetek otyłych stwierdza się w obrębie tzw. mniejszości etnicznych (Latynosi, Afroamerykanie). W przeciwieństwie do USA nie uważamy się za kraj ludzi otyłych, jednak tempo wzrostu masy ciała w ostatnim dziesięcioleciu mamy większe. W ostatniej dekadzie odsetek osób z BMI powyżej 30 kg/m2 wzrósł z 19 do 22% (wyniki badania NATPOL 2011 dla obu płci).

O tym, że w młodości „pracujemy” na zdrową starość należy pamiętać nie tylko w odniesieniu do wysokości emerytury. Powyższe stwierdzenie jest także prawdziwe dla ryzyka schorzeń układu krążenia. Dowodzą tego zawarte w serwisie wyniki badania CARDIA, w którym porównywano profil ryzyka sercowo-naczyniowego w młodym i średnim wieku u tych samych osób (Circulation 2012, 125: 996). Badanie to jednoznacznie i w sposób naukowy dowodzi, że zdrowy styl życia nabywamy już w młodym wieku, co nasz naród od dawna zawarł w porzekadle „czym za młodu skorupka nasiąknie, tym na starość trąci”. Przeniesienie niskich wskaźników ryzyka sercowo-naczyniowego do wieku średniego ma ogromne znaczenie. To właśnie do tej grupy wiekowej odnoszą się wyniki wszystkich badań epidemiologicznych, które udowadniają bezpośredni związek pomiędzy czynnikami ryzyka a powikłaniami ze strony układu krążenia i zgonami. Tymczasem w tej grupie wiekowej idealny stan zdrowia można było stwierdzić jedynie u 1,1%  objętych badaniem NHANES (amerykański odpowiednik naszego NATPOLu). Nie dysponujemy podobnymi danymi dla Polski ale możemy dokonać pewnych szacunków w oparciu o dane NATPOL czy własnego badania przeprowadzonego we współpracy ze stroną Onet.pl. Z analizy ankiet wypełnionych przez 150 000 internautów wynika, że tylko 1% z nich nie pali, nie ma nadwagi, zna wartość ciśnienia tętniczego, stężenie cholesterolu i cukru! A ilu wśród nich jest idealnych? Niestety tego się nie dowiemy zanim nie zakończy się analiza danych zebranych w trakcie badania NATPOL.

Niestety, nie ma cudownej pigułki, która pozwoli zrównoważyć niekorzystny wpływ trybu życia. Po raz kolejny, tym razem z badania SU.FOL.OM3 nad wtórną prewencja chorób układu krążenia (Supplementation With Folate, Vitamins B(6) and B(12) and/or Omega-3 Fatty Acids), dowiadujemy się, że witaminy czy kwasy omega-3 nie wywierają znaczącego wpływu na nasze zdrowie, a mogą nawet zwiększać zapadalność na niektóre nowotwory (Arch Intern Med. 2012; 172:540)

W ostatnim czasie w Polsce toczy się dyskusja nad niedostatecznym wykorzystywaniem przez lekarzy badań diagnostycznych natomiast Amerykańskie Kolegium Lekarzy prowadzi na łamach Annals of Internal Medicine (Ann Intern Med. 2012; 156: 147) walkę z nadużywaniem testów diagnostycznych. Bez wątpienia także i w naszym kraju ma miejsce niepotrzebne zlecanie wielu badań, jednak badania diagnostyczne, a zwłaszcza przesiewowe pozostają w większości niewykorzystywane. Wina nie leży tu jedynie po stronie lekarzy, pacjenci powszechnie nie korzystają z możliwości badań diagnostycznych, przykładem niech będzie mały odsetek kobiet wykonujących cytologię. Z drugiej strony, nie ma obowiązku czy zachęty dla lekarzy do zlecania podstawowych badań oceniających ryzyko sercowo-naczyniowe. Również wiedza na ten temat jest niedostateczna. Dla przykładu krótki test: jak często należy powtarzać profilaktyczne oznaczenie stężenia cholesterolu? – odpowiedź na końcu tekstu*.

Natomiast niewielkie koszty wiążą się z wprowadzeniem domowych pomiarów ciśnienia tętniczego do opieki nad pacjentem z nadciśnieniem tętniczym. Autorzy opracowania zamieszczonego w serwisie podkreślają przewagę pomiarów domowych nad gabinetowymi w ocenie ciśnienia tętniczego czego wyrazem jest większa dokładność w rozpoznawaniu nadciśnienia i prognozowaniu powikłań sercowo-naczyniowych (J Hypertension 2012, 30: 463). Dodatkowo, pomiary domowe pozwalają opanować reakcje „białego fartucha” u chorego a u lekarza – inercję terapeutyczną , przez co wzrasta skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego.

Dla rozpoznania nadciśnienia zaleca się oznaczenie ciśnienia na obu kończynach a następnie w kolejnych pomiarach posługiwanie się kończyną, na której rejestrowano wyższe wartości. Wbrew powszechnemu przekonaniu, wyższe ciśnienie tętnicze nie występuje na ręce dominującej, a obserwowana różnica nie jest stała i przypisana do tego samego ramienia (zob. Hypertension. 2005;45:142-61). Jednak niezmiennie stwierdzana różnica pomiędzy ramionami może być wyrazem bezobjawowej miażdżycy i zwiększonego ryzyka, na co zwracają uwagę  autorzy cytowanej meta-analizy (Lancet 2012; 379: 905).

*Odpowiedź: u osoby niskiego ryzyka co 5 lat od 20 roku życia. Przy prawidłowych wartościach można zaprzestać po 65 roku życia.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong