Diabetologia, maj 2012

W maju na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Chatterjee R., Colangelo L.A., Eh H.C., Anderson C.A., Daviglus M.L., Liu K., Brancati F.L.: „Potassium intake and risk of incident of type 2 diabetes mellitus: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study”, Diabetologia, 2012, 55, 1295-1303.

2. Stoker J.M., Spertus J.A., Lind M., Tang F., Jones P.G., Inzucchi S.E., Rathore S.S., Maddox T.M., Masoudi F.A., Kosiborod M.: „Relationship between glycosylated hemoglobin assessment and glucose therapy intensification in patients with diabetes hospitalized for acute myocardial infraction”, Diabetes Care, 2012, 35, 991-993.

3. Sone H., Tanaka S., Tanaka S., Iimuro S., Ishibashi S., Oikawa S., Shimano H., Katayama S., Ohashi Y., Akanuma Y., Hamada N.: „Comparison of various lipid variables as predictors of coronary heart disease in Japanese men and women with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2012, 35, 1150-1157.

4. Lehman D.M., Lorenzo C., Hernandez J., Wang C-P.: „Statin use as a moderator of metformin effect on risk for prostate cancer among type 2 diabetic patients“, Diabetes Care, 2012, 35, 1002-1007.

5. Mychaleckyj J.C., Cranem T., Nabak U., Buse J., Crusoe J.R., Elam M., Kirchner K., Lorber D., Marcobiena S., Sivitz W., Speri-Hillen J., Bonds D.E., Ginsberg H.N.: “reversibility of fenofibrate therapy-induced renal function impaired in ACCORD type 2 diabetic participants”, Diabetes Care, 2012, 35, 1008-1014.

6. Kokkinos P., Myers J., Faselis C., Doumas M., Kheirbek R., Nylen E.: “BMI-Mortality paradox and fitness in African American and Caucasian men with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2012, 35, 1021-1027.

7. Bower J.K., Appel L.J., Matsushita K., Young J.H., Alonso A., Brancati F.L., Selvin E.: “Glycated hemoglobin and risk of hypertension in the Atherosclerosis Risk in Communities Study”, Diabetes Care, 2012, 35, 1031-1037.

8. Sun Y., Chang Y-H., Chen H-F., Su Y-H., Su H-F., Li C-Y.: “Risk of Parkinson disease onset in patients with diabetes”, Diabetes Care, 2012, 35, 1047-1049.

9. Shen H-H., Lu C-L., Li C-Y.: “Effect of diabetes on severity and hospital mortality in patients with acute pancreatitis”, Diabetes Care, 2012, 35, 1061-1066.

Ad. 1. W badaniach naukowych wykazano korelację pomiędzy niskim poziomem potasu we krwi u stosujących diuretyk tiazydowe, a wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. W badaniach przeprowadzonych w ostatnim czasie dowiedziono również korelacji pomiędzy niskim poziomem potasu w surowicy krwi (u nie stosujących diuretyków tiazydowych), a ryzykiem rozwoju cukrzycy. Przeprowadzono również analizy związku między podażą potasu w diecie, a ryzykiem rozwoju cukrzycy. Badania te przeprowadzono w różnych populacjach  osób w tym u osób w średnim wieku, głównie rasy kaukaskiej. Różne były także metody analizowania ilości spożywanego potasu w diecie.

Autorzy Chatterjee R., Colangelo L.A., Eh H.C., Anderson C.A., Daviglus M.L., Liu K., Brancati F.L. w artykule: „Potassium intake and risk of incident of type 2 diabetes mellitus: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study”, (Diabetologia, 2012, 55, 1295-1303) postanowili sprawdzić jak spożywanie potasu w diecie wpływa na ryzyko rozwoju cukrzycy.

Autorzy do badania włączyli młode osoby obserwowane w badaniu Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA). Badacze w trakcie 15-letniej obserwacji trzykrotnie przeprowadzili dobową zbiórkę moczu i określili w niej wydalanie potasu. Jednocześnie wszyscy badani zostali przeszkoleni w zakresie postępowania dietetycznego.

Cukrzycę rozpoznawano na podstawie badań laboratoryjnych lub w momencie, gdy u obserwowanych zaczęto stosować leki hipoglikemizujący. Badaniem objęto 1066 ochotników. Cukrzycę rozwinęło 99 (9,3%) w ciągu 15 lat obserwacji. Autorzy wykazali, że osoby mające wydalanie potasu z moczem w dolnej części kwintala mieli ponad dwa razy większe ryzyko rozwoju cukrzycy w stosunku do osób z górnego kwintala (HR=2,45, 95% CI 1,08-5,59). Afroamerykanie mieli z kolei wyższe ryzyko rozwoju cukrzycy w porównaniu do białych przy niższym spożyciu potasu.

Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań doszli do wniosku, że mniejsze spożycie potasu w diecie zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy głownie u Afroamerykanów. Niezbędne wydaje się przeprowadzenie randomizowanych badań w zakresie postaci podawania potasu, czy bardziej korzystna jest podaż potasu w diecie, czy też w tabletkach?

Ad. 2. Aż 25-30% chorych przyjmowanych do szpitala z powodu ostrego zawału serca cierpi na cukrzycę. Występowanie cukrzycy u tych chorych pogarsza rokowanie. Obecnie rekomenduje się określanie wartości HbA1c u chorych przyjmowanych na oddział z powodu zawału.

Autorzy Stoker J.M., Spertus J.A., Lind M., Tang F., Jones P.G., Inzucchi S.E., Rathore S.S., Maddox T.M., Masoudi F.A., Kosiborod M. w pracy pt.: „Relationship between glycosylated hemoglobin assessment and glucose therapy intensification in patients with diabetes hospitalized for acute myocardial infraction” opublikowanej w Diabetes Care, 2012, 35, 991-993 za cel postawili sobie udzielenie odpowiedzi na pytanie, jaka jest zależność pomiędzy HbA1c, a intensyfikacją terapii hipoglikemizującej u hospitalizowanych z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego.

Autorzy badaniem objęli 1274 chorych ze świeżym zawałem serca. U 886 (70%) określono HbA1c w trakcie hospitalizacji, jak również ambulatoryjnie u 263 osób (20,7%).

HbA1c < 7% stwierdzono u 37% chorych, pomiędzy 7 a 9% u 36% chorych, zaś >9% u 27% badanych. Tylko u 31% chorych  przeprowadzono intensyfikację terapii hipoglikemizującej.

Autorzy wnioskują, że wyrównanie glikemii u chorych na cukrzycę ze świeżym zawałem serca jest niezadawalajace. Intensyfikacja leczenia została wdrożona u zaledwie 31%. Autorzy rekomendują, aby w tek grupie chorych  intensyfikować leczenie hipoglikemizujące.

Ad. 3. U chorych na cukrzycę typu 2 ryzyko rozwoju choroby wieńcowej serca jest bardzo duże. Wśród czynników biorących udział w patogenezie tego schorzenia wymienić należy: zaburzenia gospodarki lipidowej. Poza zmianami w poziomie LDL-cholesterolu, w tej grupie chorych dochodzi do wzrostu poziomu triglicerydów, wzrostu stężenia małych gęstych cząsteczek LDL oraz do obniżenia poziomu HDL-cholesterolu. Obecnie przyjmuje się, iż lepszymi parametrami w ocenie zaburzeń lipidowych są nie-HDL-cholesterol oraz stężenie apolipoproteiny B.

Autorzy . Sone H., Tanaka S., Tanaka S., Iimuro S., Ishibashi S., Oikawa S., Shimano H., Katayama S., Ohashi Y., Akanuma Y., Hamada N. w pracy: „Comparison of various lipid variables as predictors of coronary heart disease in Japanese men and women with type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2012, 35, 1150-1157) poszukiwali najlepszego parametru lipidowego będącego czynnikiem predykcyjnym choroby niedokrwiennej serca u chorych na cukrzycę typu 2.

Do badania zakwalifikowano 1771 osób z cukrzycą typu 2 w wieku 40 – 70 lat i obserwowano ich przez 8 lat. U wszystkich badanych określono stężenia: cholesterolu całkowitego (TC), cholesterolu LDL (LDL-C), cholesterolu HDL (HDL-C), triglicerydów (TG), nie HDL-cholesterolu (NHDLC), oraz stosunek TC/HDLC i stosunek LDL-C/HDLC, jak również stosunek TG/HDLC.

Autorzy wykazali, że każdy z przedstawionych parametrów jest czynnikiem predykcyjnym incydentów sercowo-naczyniowych u mężczyzn. Natomiast największą wartość predykcyjną miały: NHDLC (wzrost ryzyka o 78%) oraz stosunek TC/HDLC (wzrost ryzyka o 63%). Z kolei wśród kobiet z cukrzycą typu 2 najlepszym czynnikiem predykcyjnym incydentu sercowo-naczyniowego było stężenie triglicerydów (HR=4,31, 1,53-12,16).

Ad. 4.  Rak stercza jest najczęstszym nowotworem u mężczyzn. Stanowi on aż 28% wszystkich nowo rozpoznanych nowotworów. Ryzyko rozwoju raka stercza wzrasta wraz z wiekiem. Duża część z raków stercza nie ulega progresji. Jednak postawienie rozpoznania raka stercza ma ujemny wpływ na jakość życia chorych. Ryzyko rozwoju raka stercza u chorych na cukrzycę jest mniejsze niż u osób bez cukrzycy, Tym niemniej u chorych z cukrzycą występowaniu raka stercza towarzyszy gorsze rokowanie. Stosowanie metforminy i statyn ma znaczenie w prewencji tego nowotworu.

Metformina aktywuje AMP zależną od kinazy białkowej, a poprzez to hamuje wątrobową glukoneogenezy, zwiększając zużycie glukozy w mięśniach oraz zmniejszając wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego. Poza tym wykazano, że metformina wywiera efekt przeciwnowotworowy oraz wiele innych. Wywiera również korzystny wpływ metaboliczny zapobiegając rozwojowi zespołu metabolicznego po terapii antyandrogenowej z powodu raka stercza.

Autorzy Lehman D.M., Lorenzo C., Hernandez J., Wang C-P. w pracy: „Statin use as a moderator of metformin effect on risk for prostate cancer among type 2 diabetic patients“ (Diabetes Care, 2012, 35, 1002-1007) badali czy efekt zapobiegania rozwojowi raka stercza różni się pomiędzy chorymi na cukrzycę typu 2 leczonymi metforminą, a leczonymi statynami.

Autorzy badaniem objęli 5042 chorych na cukrzycę typu 2, wyjściowo bez raka stercza, leczonych w latach 1999-2005 metforminą lub pochodnymi sulfonylomocznika. Średni okres obserwacji wynosił 5 lat. U 5,7% badanych rozpoznano raka stercza. Statyny wywierały efekt modyfikujący działanie metforminy na ryzyko raka stercza. U leczonych statynami metformina powodowała obniżenie ryzyka rozwoju raka o 31% w stosunku do leczonych pochodnymi sulfonylomocznika. U chorych, u których nie stosowano statyn ryzyko nowotworzenia wzrastało o 115%. Ryzyko rozwoju nowotworu stercza u leczonych metforminą i statynami w porównaniu do jakiejkolwiek innej terapii było o 68% niższe.

Autorzy doszli do wniosku, że u chorych na cukrzycę typu 2 leczenie metforminą zmniejsza ryzyko rozwoju raka stercza. Ryzyko to jest jeszcze mniejsze przy łącznym stosowaniu metforminy i statyn.

Ad. 5. Fenofibrat jest stosowany w leczeniu zaburzeń gospodarki lipidowej (głównie hipertriglicerydemii) u chorych na cukrzycę. U części chorych, u których jest stosowany dochodzi do wzrostu stężenia kreatyniny. Wykazano, iż po zakończeniu leczenia fenofibratem dochodzi do powrotu kreatyniny do wartości wyjściowych. W badaniu DAIS wykazano, że stosowanie fenofibratu prowadzi do redukcji progresji zmian w naczyniach wieńcowych, do wzrostu kreatyniny o 16% (w grupie placebo u 0,2%). W badaniu FIELD z kolei wykazano, że kreatynina wraca do wartości wyjściowych po 4 miesiącach po zaprzestaniu stosowania leku.

Autorzy Mychaleckyj J.C., Cranem T., Nabak U., Buse J., Crusoe J.R., Elam M., Kirchner K., Lorber D., Marcobiena S., Sivitz W., Speri-Hillen J., Bonds D.E., Ginsberg H.N. w doniesieniu pt.: “Reversibility of fenofibrate therapy-induced renal function impaired in ACCORD type 2 diabetic participants” opublikowanym na łamach Diabetes Care, 2012, 35, 1008-1014 badali odwracalność pogorszonej czynności nerek w 5 lat po leczeniu fenofibratem.

Autorzy do badania włączyli uczestników badania ACCORD. U badanych określili zmiany stężenia kreatyniny oraz cystatyny C. Badanych podzielili na 3 grupy: chorych leczonych fenofibratem ze wzrostem stężenia kreatyniny o ≥ 20% po 3 miesiącach terapii (321 chorych), chorych leczonych fenofibratem bez wzrostu kreatyniny (<2%) (175 chorych) oraz grupę placebo (565 chorych)

Autorzy wykazali, że po zakończeniu leczenia fenofibratem badani z pierwszej grupy mieli najwyższą kreatyninę (1,11 ± 0,002 mg/dl) i najniższye GFR (68,4 ± 1,0) w stosunku do grupy kontrolnej i placebo (odpowiednio 1,01±0,02 i 740± 1,3 oraz 0,98 ± 0,01 i 77,8 ± 1,0).

51 dni po podaniu ostatniej dawki leku poziom kreatyniny w grupie leczonych fenofibratem nie różnił sie od placebo.  Autorzy wnioskują zatem, że wzrost stężenia kreatyniny po stosowaniu terapii fenofibratem  jest odwracalny.

Ad. 6. Otyłość to ogromny problem indywidualny oraz społeczny. Towarzyszy jej bowiem wzrost ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca oraz zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. W populacyjnych badaniach wykazano jednak, że wzrost ryzyka zgonu występuje u osób z relatywnie niskim BMI. Inni badacze wykryli zmniejszenie ryzyka zgonu u osób z nadwagą i otyłością. Naukowcy nazwali to zjawisko paradoksem otyłościowym. Ta paradoksalna zależność występuje tylko w niektórych grupach chorych jak np. u chorych z niewydolnością serca, u osób starszych. Związany jest z warunkami socjoekonomicznymi, narodowością oraz łącznie obiema. Wzrostowi BMI towarzyszy wzrost ryzyka zgonu np. w Azji Wschodniej, z kolei nie w Azji Południowej.

Otyłość często występuje u chorych na cukrzycę typu 2. Zależność pomiędzy BMI, a ryzykiem zgonu nie zachodzi w każdej badanej populacji. Nie znaleziono jej m.in. w badaniu UKPDS. W badaniu TRIAD wykazano wyższą śmiertelność tylko u osób z BMI < 26 w porównaniu do osób z BMI ≥ 26 i < 29,9. Większej aktywności fizycznej towarzyszyła mniejsza śmiertelność zarówno u chorych z cukrzycą jak i bez cukrzycy. Redukcja śmiertelności jest zależna d aktywności fizycznej a nie BMI.

Autorzy Kokkinos P., Myers J., Faselis C., Doumas M., Kheirbek R., Nylen E. w pracy zatytułowanej: “BMI-mortality paradox and fitness in African American and Caucasian men with type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2012, 35, 1021-1027) analizowali zależność pomiędzy BMI, aktywnością fizyczną i śmiertelnością u osób rasy afro – amerykańskiej i kaukaskiej cierpiących na cukrzycę typu 2.

Badaniem objęto 4156 osób w średnim wieku 60 ± 10, 3 lata. W grupie tej 2013 to Afro-amerykanie, zaś 2000 osób do osoby rasy kaukaskiej. Badane były również 143 osoby rasy nieznanej. Autorzy obserwowali badanych przez 7,5 roku. W tym czasie  zmarły 1074 osoby. Największe ryzyko zgonu występowało w grupie osób z BMI w granicach 18,5 do 24,9 kg/m2 (HR=1,7, 95% CI, 1,36-2,1) w stosunku do osób z BMI > 35 kg/m2. Ryzyko zgonu w tej grupie (BMI 18,5-24,9) było również większe w stosunku do Afroamerykanów  (HR=1,95, 95% CI, 1,44-2,63) oraz w stosunku do osób rasy kaukaskiej (HR=1,53, 95% CI, 1,44-2,63). Ryzyko zgonu malało o 12% na każdy wzrost aktywności o 1 MET i było o 35-55% niższe przy aktywności fizycznej > 5 MET w stosunku do < 5MET.

Autorzy reasumują stwierdzeniem paradoksu otyłościowego (większe ryzyko zgonu przy niższym BMI) zarówno u Afroamerykanów jak i osób rasy kaukaskiej.,

Ad. 7. Hemoglobina glikowana (HbA1c) jest markerem utrzymującej się hiperglikemii. Służy on do monitorowania wyrównania glikemii u chorych na cukrzycę oraz w niektórych krajach do rozpoznawania cukrzycy. Wzrostowi poziomu HbA1c  towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy jak również powikłań sercowo-naczyniowych (również u osób bez cukrzycy). Wydaje się, że jedną z dróg poprzez którą hiperglikemia zwiększa ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych jest wzrost ciśnienia tętniczego. Hiperglikemii towarzyszą bowiem zaburzenia czynności śródbłonka oraz narastanie sztywności naczyń. Obu tym sytuacjom towarzyszy z kolei wzrost ciśnienia tętniczego krwi. W badaniu DCCT wykazano, że poprawie wyrównania glikemii towarzyszył spadek ciśnienia tętniczego. Zatem wydaje się, iż strategie poprawiania wyrównania glikemii mogą wpływać istotnie na obniżenie ciśnienia tętniczego.

Autorzy Bower J.K., Appel L.J., Matsushita K., Young J.H., Alonso A., Brancati F.L., Selvin E. w pracy: “Glycated hemoglobin and risk of hypertension in the Atherosclerosis Risk in Communities Study” (Diabetes Care, 2012, 35, 1031-1037) badali, czy hemoglobina glikowana może być predykatorem zachorowalności na nadciśnienie tętnicze.

Badaniem objęto 9603 osoby z Atherosclerosis Risk in Communities Study nie chorujące wyjściowo na nadciśnienie.

Na podstawie badań autorzy wykazali, że wyższej wyjściowo wartości HbA1c towarzyszył wzrost ryzyka rozwoju nadciśnienia zarówno u chorych z cukrzycą, jak i bez cukrzycy. W porównaniu do osób bez cukrzycy, osoby ze stanem prediabetes (HbA1c 5,7-6,4%) miały wyższe ryzyko rozwoju nadciśnienia (HR=1,14, 95% CI  1,06-1,23).

Reasumując, wzrostowi HbA1c towarzyszy wzrost ciśnienia tętniczego. Wzrost ciśnienia może być z kolei predyktorem choroby wieńcowej i udaru. Wydaje się, że powiązanie pomiędzy HbA1c, a ryzykiem sercowo-naczyniowym jest częściowo zależne od wzrostu ciśnienia tętniczego.

Ad.8. W kilku badaniach naukowych wykazano, że u chorych cierpiących z powodu cukrzycy wzrasta ryzyko rozwoju choroby Parkinsona. Jednakże wyniki przeprowadzonych badań nie są spójne. Ponadto, dużych badań kohortowych uwzględniających wiek i płeć badanych przeprowadzono niewiele.

Autorzy Sun Y., Chang Y-H., Chen H-F., Su Y-H., Su H-F., Li C-Y. w pracy pt.: „Risk of Parkinson disease onset in patients with diabetes”(Diabetes Care, 2012, 35, 1047-1049) opisali wyniki retrospektywnego badania własnego uwzględniającego wiek i płeć badanych mającego na celu określenie  zachorowalności i względnego ryzyka rozwoju choroby Parkinsona u chorych na cukrzycę będących obywatelami Tajwanu.

Autorzy badaniem objęli 603.416 chorych na cukrzycę i 472.188 osób bez cukrzycy. Określili u nich, opierając się o klasyfikację ICD-9, zachorowalność i ryzyko rozwoju choroby Parkinsona.

Ryzyko to wynosiło u chorych na cukrzycę i bez cukrzycy odpowiednio 3,59/10000/rok i 2,15/10000/rok. U chorych na cukrzycę obserwowano zatem wzrost ryzyka rozwoju choroby Parkinsona o 61% (HR=1,61, 95% CI 1,56-1,66). Ryzyko rozwoju choroby Parkinsona u chorych z cukrzycą wzrastało niezależnie od płci i od wieku. Jedynie u kobiet młodych nie stwierdzono wzrostu ryzyka wcale. U młodych mężczyzn (w wieku 21-40 lat) ryzyko to wynosiło 2,10 (1,01-4,42), a u kobiet w wieku 41-60 lat 2,05 (1,82-2,30), z kolei u osób w wieku > 60 lat 1,65 (1,58-1,73).

Autorzy wnioskują zatem, iż u chorych na cukrzycę ryzyko rozwoju choroby Parkinsona wzrasta i jest szczególnie wysokie u młodych mężczyzn i kobiet.

Ad. 9. Ostre zapalenie trzustki to poważne schorzenie. Część przypadków przebiega łagodnie, jednakże część kończy się objawami ogólnymi prowadzącymi do niewydolności narządów i do wzrostu ryzyka zgonu. W ostatnich latach śmiertelność w przebiegu ostrego zapalenia trzustki maleje. Natomiast przypadki o ciężkim przebiegu stanowią 20-50% przypadków. Większym ryzykiem zgonu dotknięte są osoby z chorobami współistniejącymi takimi jak: otyłość, hipertriglicerydemia, przewlekła choroba nerek, czy też toczeń układowy. Chorzy z ostrym zapalenie trzustki nierzadko chorują również na cukrzycę. Dotyczy to 11-19,3% przypadków. Cukrzyca zwiększa ryzyko wystapienia ostrego zapalenia trzustki.

Autorzy Shen H-H., Lu C-L., Li C-Y. w doniesieniu: “Effect of diabetes on severity and hospital mortality in patients with acute pancreatitis” opublikowanym w Diabetes Care, 2012, 35, 1061-1066 badali, czy u chorych z ostrym zapaleniem trzustki cierpiących na cukrzycę rokowanie jest gorsze niż u osób bez cukrzycy.

Autorzy przeprowadzili retrospektywne badanie porównujące rokowanie u 18990 chorych z ostrym zapaleniem trzustki chorujących na cukrzycę z rokowaniem 37980 chorych  z ostrym zapaleniem trzustki bez cukrzycy.

Na podstawie wykonanych badań i analiz wykazali, że u chorych na cukrzycę ryzyko wystąpienia ciężkiego stanu zapalnego trzustki jest większe w porównaniu do osób bez cukrzycy (HR=1,21, 95% CI  1,16-1,26). Po szczegółowej analizie okazało się, że chorzy na cukrzycę z pancreatitis acutą mają o 58% większe ryzyko leczenia na oddziałach intensywnego nadzoru, 30% większe ryzyko wystąpienia miejscowych powikłań, oraz o 16% mniejsze ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego niż chorzy bez cukrzycy. Co ciekawe ryzyko zgonu chorych na cukrzycę z ostrym zapaleniem trzustki jest niższe niż u chorych bez cukrzycy (HR=0,77, 95% CI, 0,65-0,91).

Autorzy wnioskują, że chociaż u chorych na cukrzycę ryzyko rozwoju powikłań jest większe to jednak śmiertelność w przebiegu ostrego zapalenia trzustki jest niższa.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak