Psychiatria, kwiecień 2012

Wskaźnik rocznego rozpowszechnienia depresji wynosi ok. 5% populacji. Depresja występuje niemal w każdej grupie wiekowej i stanowi istotną przyczynę umieralności i niepełnosprawności. Choroba ta wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego oraz zaburzeń otępiennych i generuje znaczne koszty opieki zdrowotnej, także ze względu na towarzyszące schorzenia somatyczne. Depresja obniża jakość życia, osłabia produktywność pracy i zaburza relacje rodzinne. Jest też jedną z przyczyn ubóstwa, dyskryminacji i złego stanu zdrowia psychicznego w krajach średnio- i niskorozwiniętych. Koszty leczenia depresji są znacznie mniejsze od kosztów zmniejszonej produktywności związanej z chorobą.

Na łamach jednego z ostatnich numerów Journal of American Medical Association (2012, 307, 1033) ukazał się artykuł badaczy holenderskich (Cuijpers i wsp) dotyczący możliwości zapobiegania depresji, co dałoby możliwość zredukowania zarówno częstości występowania choroby, jak i jej konsekwencji. Prewencja może być skierowana w odniesieniu do całej populacji, do osób wysokiego ryzyka oraz do osób z początkowymi objawami. W ponad trzydziestu randomizowanych badaniach wykazano, że działania prewencyjne mogą zmniejszyć ryzyko wystąpienia epizodu depresyjnego o około 25%. Metody o udowodnionej skuteczności to interwencje edukacyjne, psychoterapeutyczne, farmakologiczne oraz dotyczące diety i stylu życia. Bilans kosztów i efektywności (cost-effectiveness ratio) dla takich interwencji wydaje się atrakcyjny, a wartość NNT (number needed to treat)czyli  liczba osób, którą należy poddać interwencji, aby zapobiec jednemu przypadkowi depresji) wynosi 8-10. Na kongresie organizacji Global Consortium for Depression Prevention, jaki odbył się w Utrechcie w roku 2011 przyrównano potencjalne korzyści związane z zapobieganiem depresji do osiągniętych w prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego. Na kongresie tym zalecono również, aby procedury dla zapobiegania były zintegrowane  z lepszym rozpoznaniem i leczeniem depresji, co pozwoliłoby również na zmniejszenie ogólnej chorobowości i globalnego obciążenia związanego z depresją.

Stygmatyzacja jest zjawiskiem, z którym zmagać się musi większość pacjentów z przewlekłymi chorobami, a szczególnie z chorobami psychicznymi. Definicja stygmatyzacji obejmuje pięć częściowo ze sobą związanych komponentów, takich jak naznaczanie, tworzenie stereotypów, odrzucanie, degradacja statusu i dyskryminacja. W zaburzeniach psychicznych najwięcej badań dotyczących stygmatyzacji poświęcono schizofrenii, natomiast znacznie mniej wykonano w chorobach afektywnych. Lukę tę stara się wypełnić artykuł badaczy kanadyjskich (Lazowski i wsp.), jaki ukazał się na stronie internetowej jednego z ostatnich numerów pisma Depression Research and Treatment (2012, ID 724848). Celem ich pracy jest określenie stopnia stygmatyzacji odczuwanego przez 214 osób z depresją okresową nawracającą oraz chorobą afektywną dwubiegunową pozostających w leczeniu ambulatoryjnym. Do badania użyto Inwentarza Doświadczeń  Stygmatyzujących (Inventory of Stigmatizing Experiences) składającego się z 10 itemów. Wyniki badania wskazują, że stopień stygmatyzacji odczuwany przez badane osoby był znaczny. Pozytywnych odpowiedzi na pytania związane z wszystkimi itemami udzieliła co najmniej 1/3 badanych, a trzy najczęściej wymieniane elementy występujące u ponad 2/3 badanych, takie, jak oczekiwania, że ludzie boją się osób z ciężką chorobą psychiczną, dotychczasowe doświadczenia powodujące, że czują się osobami mniej wartościowymi oraz unikanie sytuacji stygmatyzujących były podobne w obu grupach diagnostycznych.  Osoby z chorobą afektywną dwubiegunową podawały większy psychospołeczny efekt stygmatyzacji na nich samych oraz na ich rodziny w porównaniu z pacjentami z depresją nawracającą. Autorzy konkludują, że znaczna stygmatyzacja dotyczy również pacjentów z chorobami afektywnymi, w większym stopniu osoby z chorobą afektywną dwubiegunową, w porównaniu z depresją okresową.

Na łamach jednego z ostatnich numerów British Medical Journal (2012, 344, d8300) autorzy z Nowej Zelandii (Thatcher i Arroll) omawiają leczenie depresji u osób dorosłych w kontekście wprowadzenia w ostatnich latach nowych leków przeciwdepresyjnych. W okresie 1993-2005 w Wielkiej Brytanii nastąpił dwukrotny wzrost używania leków przeciw-depresyjnych. Tylko niewielka zmiana dotyczyła długotrwałego stosowania tych leków, natomiast w jednym z badań około jedna czwarta osób pobierająca leki przeciwdepresyjne nigdy nie miała właściwie rozpoznanej depresji. Według wytycznych NICE (National Institute of Heath and Clinical Excellence) u osoby z podejrzeniem depresji lub mającej przewlekły problem zdrowotny powodujący upośledzenie funkcjonowania należy zadać dwa pytania: 1) czy w ostatnim miesiącu występowało poczucie smutku, przygnębienia lub beznadziejności? i 2) czy w ostatnim miesiącu występowało poczucie braku zainteresowania i odczuwania przyjemności z różnych aktywności? Pozytywna odpowiedź na przynajmniej jedno z tych dwóch pytań pozwala na podejrzenie depresji, dalszą diagnostykę i w konsekwencji interwencję farmakologiczną.

Autorzy artykułu rozpatrują na jego łamach skuteczność leków nowej generacji w leczeniu depresji. Według jednej z prac, leki te są najbardziej skuteczne w depresji o znacznym nasileniu (punktacja w skali Hamiltona 28 i więcej), natomiast mniej w depresji o słabym nasileniu. W zaleceniach NICE uważa się, że efektywność wszystkich leków jest podobna, natomiast meta-analiza, którą przeprowadzili Cipriani i wsp., (2009) na podstawie 117 badań sugeruje, że cztery leki: escitalopram, mirtazapina, sertralina i wenlafaksyna wykazują większą skuteczność od pozostałych. Podważa to z kolei  praca wykonana przez Gerkehnera i wsp. (2011), w której analizowano 234 badania i nie wykazano istotnej przewagi żadnego z leków przeciwdepresyjnych nowej generacji.

Nowe leki przeciwdepresyjne są na ogół lepiej tolerowane, a objawy uboczne są inne i odmienne od leków trójpierścieniowych. W odniesieniu do niektórych nowych leków dużo miejsca poświęca się ostatnio ich niekorzystnemu działaniu na czynności seksualne. Największe różnice dotyczą jednak konsekwencji przedawkowania leków. Wskaźnik liczby zgonów z przedawkowania leku do liczby osób,  które przedawkowały dany lek (tzw. case fatality ratio) wynosi 13,8 dla trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, 2,5 dla wenlafaksyny, 1,9 dla mirtazapiny i 0,5 dla selektywnych inhibitorów transportera serotoniny (SSRI). Te ostatnie są przez NICE rekomendowane jako leki pierwszego wyboru w leczeniu depresji. Zmianę leczenia należy rozważyć przy braku efektu po 3-4 tygodniach, najlepiej po konsultacji z psychiatrą który oceni czy w przypadku danego pacjenta lepsza będzie strategia leczenia skojarzonego lekami przeciwdepresyjnymi czy augmentacji (np. za pomocą litu lub hormonów tarczycy). Nie ma dowodów na to, że leki przeciwdepresyjne powodują uzależnienie, natomiast mogą wystąpić różnorodne objawy (afektywne, pokarmowe, wazomotoryczne, neurosendoryczne)  przy nagłym ich odstawieniu, co dotyczy w największym stopniu takich leków, jak paroksetyna czy wenlafaksyna.

W nawiązaniu do poprzedniego artykułu należy jeszcze przytoczyć opinię wybitnego psychofarmakologa brytyjskiego Davida Nutta opublikowaną na stronie internetowej pisma Current Opinion in Pharmacology.  Dotyczy ona rosnącego zapotrzebowania na leki przeciwdepresyjne i obaw, że mogą być one nadużywane. Prof. Nutt przypomina, że depresja w roku 2020 stanie się prawdopodobnie na świecie główną przyczyną niepełnosprawności, a leki przeciwdepresyjne są skuteczne w jej leczeniu. Liczba pacjentów, których należy leczyć w ostrym epizodzie choroby aby uzyskać zadowalający wynik (number needed to treat – NNT) wynosi 6, a w leczeniu podtrzymującym obniża się do 3. Dla porównania, wartość NNT dla statyn we wczesnej profilaktyce zawału serca ocenia się na około 20. Skuteczność leków przeciwdepresyjnych w zaburzeniach lękowych, których rozpowszechnienie jest znaczne, nie ustępuje skuteczności w depresji. Z tego względu w coraz większym stopniu stosowanie leków przeciwdepresyjnych nowej generacji (głównie SSRI) w leczeniu zaburzeń lękowych wypiera benzodiazepiny. Mimo, że leki przeciwdepresyjne działają dopiero po dłuższym czasie i w początkowym okresie stosowania mogą nawet nasilać objawy lęku, są one bardziej skuteczne niż benzodiazepiny i nie niosą ryzyka uzależnienia. Kolejnym powodem wzrostu używania leków przeciwdepresyjnych, głównie nowej generacji, jest bezpieczeństwo ich stosowania. W porównaniu z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, które często były skutecznie używane w celach samobójczych, leki przeciwdepresyjne nowej generacji cechują się znacznie lepszy profilem objawów ubocznych, a w szczególności chodzi tu o brak działania kardiotoksycznego oraz cholinolitycznego. W niektórych krajach wzrost stosowania leków przeciwdepresyjnych w ostatnich latach skutkował zmniejszeniem liczby samobójstw. Na zakończenie swojego komentarza prof. Nutt stwierdza, że mimo obaw związanych ze zwiększeniem stosowania leków przeciwdepresyjnych, wciąż u co najmniej połowy chorych na depresję jej rozpoznawanie i leczenie farmakologiczne jest niedostateczne. Poprawa tej sytuacji stanowi obecnie problem bardziej palący niż przed kilku laty, ze względu na konsekwencje obecnego kryzysu ekonomicznego, które mogą obejmować również zwiększenie liczby chorych na depresję i osób podejmujących próby samobójcze,

prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz