Kardiologia, kwiecień 2012

Współczesną medycyną rządzą procedury. Nikt nie ma wątpliwości, że przyczyniły się do poprawy diagnostyki i skuteczności terapii. Jednocześnie wzrastająca liczba badań diagnostycznych, często nieuzasadniona wskazaniami, prowadzi do nieproporcjonalnego do korzyści wzrostu kosztów opieki zdrowotnej. American College of Physicians powołało zespół doświadczonych klinicystów, którego zadaniem było zidentyfikowanie powszechnie stosowanych i nadużywanych testów przesiewowych i diagnostycznych (Qaseem A, et al. Appropriate Use of Screening and Diagnostic Tests to Foster High-Value, Cost-Conscious Care. Ann Intern Med. 2012;156:147). Na 37 testów, które zdaniem zespołu ekspertów są nadużywane w USA, znalazłem 12 związanych z kardiologią. Wśród nich wykonywanie koronarografii u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i objawami dobrze kontrolowanymi w trakcie leczenia zachowawczego; wykonywanie badania echokardiograficznego u bezobjawowych osób z cichym szmerem skurczowym (o głośności I–II stopnia w skali Levina); wykonywanie częściej niż co 3-5 lat badań echokardiograficznych u bezobjawowych chorych z  łagodnym zwężeniem zastawki aortalnej; powtarzanie badania echokardiograficznego u osób z łagodną niedomykalnością mitralną i prawidłową funkcją lewej komory;  wykorzystywanie standardowego badania ekg w celach przesiewowych u osób z grupy niskiego lub przeciętnego ryzyka choroby wieńcowej, czy też zlecanie testów wysiłkowych u bezobjawowych dorosłych z grupy niskiego ryzyka.

Rewolucję w elektroterapii zapowiada pozytywna rekomendacja panelu doradców FDA dotycząca procedury podskórnej implantacji kardiowertera-defibrylatora (S-ICD). Warto podkreślić, że zbiegła się ona z coraz liczniejszymi doniesieniami o wzroście częstości odelektrodowego infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Przewiduje się, że nowa opcja terapeutyczna będzie szansą dla chorych, u których wystąpiły powikłania infekcyjne układu ICD z elektrodami przezżylnymi. Nie ma wątpliwości, że dalszy postęp technologiczny w zakresie S-ICD zwiększy niezawodność urządzeń. W efekcie uproszczenie zabiegu implantacji i mniejsze ryzyko powikłań może sprawić o upowszechnieniu tej metody w niedalekiej przyszłości.

Historia Światowych Kongresów Kardiologicznych wskazuje, że atrakcyjność turystyczna miejsca odbywania się kongresu góruje nad poziomem naukowym. Tak było i tym razem w Dubaju, gdzie odbył się XIV Kongres. Badanie TIPS 2 należy do najczęściej cytowanych badań, które były przedstawiane na Kongresie.  Autorzy porównywali tabletkę polypill zawierającą pełne dawki aspiryny, trzech leków hipotensyjnych i statyny z tabletką składającą się z połowy dawki tych leków. Wykazano większy spadek ciśnienia tętniczego i stężenia LDL cholesterolu przy braku różnic w częstości zdarzeń niepożądanych w grupie chorych otrzymujących pełną dawkę leków w stosunku do połowy dawki. Przypomnę, że w badaniu TIPS 2 uczestniczyło ponad 500 pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową lub cukrzycą typu 2. Czas trwania badania wynosił 3 miesiące. Przy okazji towarzyszącej badaniu dyskusji ekspertów widać, że zmienia się pierwotna koncepcja stosowania polypill, z prewencji pierwotnej – wszystkim powyżej 55 roku na prewencję wtórną. Czy polypill zapewni u chorych po „przejściach kardiologicznych” lepsze przestrzeganie zaleceń i w efekcie częstsze osiąganie zalecanych celów terapeutycznych przekonamy się pod koniec roku, kiedy  spodziewane jest ogłoszenie wyników badania UMPIRE, w którym bierze udział  2 tysiące pacjentów. W następnych latach poznamy wyniki kolejnych badań, które są aktualnie prowadzone – FOCUS 2, TIPS 3, HOPE 3 i HOPE 4.

Podobnie, jak badanie TIPS 2, również badanie z zastosowaniem iwabradyny u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zwężeniem zastawki mitralnej pozostających na rytmie zatokowym pochodzi z Indii (Parakh N, et al. Effect of Ivabradine vs Atenolol on Heart Rate and Effort Tolerance in Patients With Mild to Moderate Mitral Stenosis and Normal Sinus Rhythm. J Cardiac Fail 2012 online). Zastosowanie iwabradyny w tej grupie pacjentów to bardzo ciekawa koncepcja terapeutyczna. Tym bardziej, że digoksyna jest mało skuteczna w kontroli częstości rytmu zatokowego, a rola bardziej skutecznych od niej beta-adrenolityków pozostaje niejasna. Autorzy omawianego badania stwierdzili, że iwabradyna wydłuża istotnie całkowity czas trwania wysiłku w teście wysiłkowym w porówaniu z atenololem o ponad pół minuty. Średnie różnice w maksymalnej i średniej wysiłkowej częstości rytmu wyniosły odpowiednio 8/min (P=0.04) oraz 6/min. To pierwsze tego typu znane mi badanie zastosowania iwabradyny w populacji pacjentów z łagodną i umiarkowaną stenozą mitralną. Oczywiście warto pamiętać, że warunkiem działania leku u pacjentów jest pozostawanie ich na rytmie zatokowym.

Wartość spoczynkowa czynności serca jest niezależnym czynnikiem prognostycznym zgonu i powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. Taką informację przynoszą kolejne analizy badania ADVANCE (Hillis GS, et al. Resting heart rate and the risk of death and cardiovascular complications in patients with type 2 diabetes mellitus, Diabetologia online). Na każde przyspieszenie czynności serca o 10 uderzeń na minutę ryzyko zgonu rosło o 15%, a poważnego zdarzenia sercowo-naczyniowego o prawie 10%. Im bardziej zaawansowana choroba sercowo-naczyniowa towarzysząca cukrzycy tym większa wartość prognostyczna spoczynkowej częstości serca. Wydaje się, że u chorych na cukrzycę dodatkowo związek rokowania z częstością serca może wynikać z neuropatii cukrzycowej, która pośrednio świadczy o stopniu zaawansowania zmian patologicznych w cukrzycy.

Zaskakujące informacje dotyczące częstości występowania zawału serca bez typowego bólu w klatce piersiowej przynosi praca Canto i wsp. opublikowana na łamach JAMA (Canto JG, et al. Association of Age and Sex With Myocardial Infarction Symptom Presentation and In-Hospital Mortality. JAMA 2012;307:813).  Bezbólowa postać zawału serca występuje u co trzeciej osoby, częściej u kobiet niż u mężczyzn. Autorzy przeanalizowali dane ponad miliona chorych z zawałem serca. To co wymaga szczególnego podkreślenia to to, że chorzy bez dolegliwości w klatce piersiowej zgłaszają się zwykle później i są leczeni mniej agresywnie. Śmiertelność w tej grupie jest ponad dwukrotnie wyższa w porównaniu do osób z typowymi objawami zawału.

Zmienia się nasze życie i zmieniają się czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze i hipercholesterolemia to klasyczne czynniki ryzyka. Zmniejsza się częstość palenia papierosów, w mniejszym stopniu wartości ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu, ale za to wzrasta częstość występowania otyłości. Potwierdzają to wyniki badania Whitehall Study II na łamach European Heart Journal(Hardoon SL, et al. Rising adiposity curbing decline in the incidence of myocardial infarction: 20-year follow-up of British men and women in the Whitehall II cohort. Eur Heart J 2012;32:478). Autorzy analizowali przyczyny zmniejszenia o dwie trzecie zapadalności na chorobę wieńcową w Wielkiej Brytanii na przestrzeni ostatnich dwudziestu pięciu lat. Obserwacją objęto ponad 6 tysięcy mężczyzn i 3 tysiące kobiet (urzędników państwowych, wyjściowo w wieku 35-55 lat). Oceniano trendy zmian w występowaniu powszechnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak stężenie cholesterolu,  palenie papierosów, nawyki żywieniowe, aktywność fizyczna oraz spożycie alkoholu w latach 1984 – 2004. Po dwóch dekadach obserwacji, po uwzględnieniu wieku i płci, częstość zawałów mięśnia sercowego zmniejszyła się o 74%. Spośród pięciu  analizowanych czynników  obserwowana redukcja częstości zawałów mięśnia serca zależała w  największym stopniu kolejno od spadku stężenia cholesterolu, wartości ciśnienia skurczowego, redukcji palenia papierosów i zwiększonego spożycia warzyw i owoców. Jednym z podstawowych czynników niekorzystnych, przeciwdziałających tendencji spadkowej, był wzrost częstości występowania otyłości A więc nie triumfujmy zbyt wcześnie – przed  nami kolejne zagrożenie, któremu musimy wydać walkę – otyłość. Oczywiście w tej walce nie możemy popaść w drugą skrajność, jaką jest anoreksja.

Zmniejsza się zapadalność na zawał serca. A jak się zmienia częstość hospitalizacji oraz śmiertelność z powodu zawału serca ? Tak się złożyło, że w kwietniowym serwisie doniesień naukowych znalazła się publikacja poświęcona tym zagadnieniom (Schmidt M, et al. 25 year trends in first time hospitalisation for acute myocardial infarction, subsequent short  and long term mortality, and the prognostic impact of sex and comorbidity: a Danish nationwide cohort study. Br Med J online). Celem przeprowadzonego w Danii badania populacyjnego było przedstawienie 25-letniego trendu dla pierwszej hospitalizacji z powodu świeżego zawału mięśnia serca oraz następowej śmiertelności w krótkim i długim okresie. To niespotykane – badaniem objęto wszystkich mieszkańców Danii, tj. 5,4 miliona ludności. Pierwszorazowe hospitalizacje z powodu zawału serca analizowano od 1984 roku do 2008 roku W badanym okresie zarejestrowano ponad 230 tysięcy hospitalizacji pacjentów z pierwszym w życiu zawałem serca. Standaryzowana częstość występowania zawału serca na 100 000 ludności w ciągu 25 lat spadła o prawie 40% wśród kobiet (z 209 do 131) oraz o połowę u mężczyzn (z 410 do 213). Śmiertelność 30-dniowa, pomiędzy 31 a 365 dniem oraz śmiertelność roczna zmniejszyły się z odpowiednio z 31%, 16% oraz 42% w latach 1984–1988 do 15%, 11%, oraz 24% w latach 2004–2008. To wynik niezwykły –  częstość występowania pierwszej hospitalizacji z powodu zawału serca oraz śmiertelność z powodu zawału serca  spadły niemal o połowę w analizowanym okresie 25 lat.

Inhibitory ACE są bardziej skuteczne w porównaniu do pozostałych leków hipotensyjnych, w tym sartanów – takie wyniki przynosi „mega” metaanaliza, obejmująca prawie 160 tysięcy pacjentów z nadciśnieniem tętniczym   (van Vark LC, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: A meta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158 998 patients. Eur Heart J 2012). Stosowanie inhibitorów ACE wiąże się    ze zmniejszeniem śmiertelności o około 10% w stosunku do innych leków obniżających ciśnienie. Wprawdzie redukcja  śmiertelności była niewielka (3.8 na 1000 pacjentolat), to jednak biorąc pod uwagę rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego staje się ona znacząca.

Dzisiaj elektroniczna dokumentacja medyczna, dająca łatwość dostępu oraz stanowiąca uproszczenie archiwizacji i wymiany danych, jutro jej integracja z systemami eksperckimi oraz narzędziami decyzyjnymi. To wizja rozwoju elektronicznej przyszłości informatycznych platform archiwizacji i wymiany danych medycznych zamieszczona w lutowym numerze JAMA (Wang CJ, Huang AT. Integrating technology into health care. What will it take?JAMA 2012;307:569).  Dobry artykuł i do tego krótki – gorąco polecam.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz