Nadciśnienie, kwiecień 2012

Od dawna wiadomo, że głównym czynnikiem który decyduje o wskaźnikach zdrowia publicznego jest styl życia. Szacuje się, że zachorowalność i śmiertelność z powodu najczęściej występujących schorzeń zależy od czynników modyfikowalnych w około 50%, podczas gdy czynniki genetyczne czy dostęp do najnowszych sposobów terapii – to jedynie 20-30%.  Znakomicie tę regułę dokumentują opublikowane (nareszcie!) wyniki badania IMPACT dla Polski (BMJ 2012; 344: d8136). Naukowcy z Gdańska posłużyli się stosowaną od kilkunastu lat powszechnie metodologią, która wiąże obserwowane zmiany rozpowszechnienia określonych czynników ryzyka z różnicami we wskaźnikach zgonów na najczęściej występujące choroby. W Polsce w ostatnich 2 dekadach miała miejsce ogromna redukcja liczby zgonów wieńcowych, którą w największym stopniu wynika ze wzrostu zamożności społeczeństwa i poprawy sposobu odżywiania się. Znaczne ograniczenie tłuszczów zwierzęcych na rzecz roślinnych, zwiększony udział w diecie warzyw, owoców i ryb morskich spowodowały obniżenie stężenia cholesterolu w populacji, z czym należy wiązać spadek liczby zawałów serca. Warto zauważyć, że leczenie nadciśnienia tętniczego to jedynie 2% sukcesu naszego kraju. Dziwi, że publikacja dr Bandosza i kolegów nie wywołała reakcji czynników odpowiedzialnych za zdrowie publiczne w Polsce. Bez wątpienia, istnieje jeszcze ogromna rezerwa do wykorzystania, obejmująca także metody profilaktyki pierwotnej i wtórnej chorób układu krążenia. Za chwilę bowiem ukażą się dane z rejestru ostrych zespołów wieńcowych w Polsce, które pokazują nieskuteczność prewencji wtórnej choroby wieńcowej w naszym kraju!

O tym, że skuteczna terapia hipotensyjna wydłuża życie nie trzeba nikogo przekonywać. W jednym ostatnich serwisów omawialiśmy wyniki przedłużonej obserwacji badania SHEP, które dowodzą, że jeden miesiąc leczenia daje 1 dodatkowy dzień życia. W badaniu HYVET wobec minimalnego wieku uczestników wynoszącego 80 lat trudno oczekiwać aby ich dalsza obserwacja po ukończeniu badania trwała 22 lata, jak w SHEP. Ale wyniki opublikowane po roku od zakończenia badania HYVET wskazują na utrzymujące się korzyści wśród pacjentów, którzy pierwotnie otrzymali leczenie hipotensyjne (BMJ 2012; 344: d7541) . Warto zauważyć, że oba badania łączy kilka wspólnych cech: objęcie populacji osób w wieku podeszłym (średnia wieku w SHEP w chwili włączenia wynosiła 72 lata), porównanie do placebo oraz oparcie farmakoterapii na diuretyku tiazydopodobnym.

Bez wątpienia, modyfikacja stylu życia nie wystarczy do uzyskania pożądanej redukcji ciśnienia u zdecydowanej większości chorych z nadciśnieniem tętniczym. Jednak to styl życia w największym stopniu decyduje o wartościach ciśnienia tętniczego w populacji, czyli ma podstawowe znaczenie dla ryzyka sercowo-naczyniowego w wymiarze globalnym. Tiberio Frisoli i inni badacze z grupy amerykańsko-niemiecko-polskiej (Eur Heart J 2011, 32, 3081) analizowali wpływ różnych składowych stylu życia na zmiany ciśnienia tętniczego. Dla ułatwienia, Autorzy nie podjęli dyskusji, która toczyła się także na łamach naszego serwisu, dotyczącej znaczenia spożycia soli i ryzyka związanego z ciśnieniem tętniczym. Skupili się na innych czynnikach, co zaznaczyli nawet w tytule swojej pracy (Poza solą: Modyfikacje stylu życia i ciśnienie tętnicze). W ten sposób mogą jednoznacznie stwierdzić, że głównym czynnikiem związanym z nadciśnieniem tętniczym jest nadmierna masa ciała i najlepszą metodą jej kontroli jest dieta połączona z wydatkowaniem kalorii poprzez wysiłek fizyczny.

Czy każdy rodzaj wydatkowania energii poprzez pracę mięśni szkieletowych przekłada się na korzyści dla zdrowia? Odróżnia się aktywność fizyczną – ruchy ciała wywołane skurczami mięśni szkieletowych zwiększające wydatek energetyczny ponad podstawową przemianę oraz wysiłek fizyczny czyli zaplanowaną aktywność, której celem jest uzyskanie korzyści zdrowotnych. Pewien poziom aktywności fizycznej jest niezbędny w naszym życiu, wiąże się bowiem z czynnościami niezbędnymi dla życia, co obejmuje także wydatek energetyczny związany z pracą zarobkową. W kolejnej pracy, która analizuje wyniki badania zebrane w trakcie realizacji projektu INTERHEART, badano także wpływ różnych rodzajów aktywności fizycznej na ryzyko zawału serca (Eur Heart J 2012; 33: 452).  Wyniki wskazują, że wysiłek, który musimy wykonywać, czyli związany z pracą ma mniejsze znaczenie dla zdrowia niż aktywność, którą chcemy wykonywać czyli związana z rekreacją. Jednak dane z INTERHEART dowodzą, że każdy sposób zwiększania aktywności fizycznej przekłada się na korzyści. Przykładowo, siedzący tryb życia, który częściej wiąże się posiadaniem telewizora i samochodu, wpływa na częstość występowania zawału serca. Warto przypomnieć, że podstawowe wyniki badania INTERHEART publikowane w piśmie Lancet w 2004 roku potwierdzają podstawowe znaczenie podstawowych czynników ryzyka związanych ze stylem życia, które określały 95% prawdopodobieństwa wystąpienia zawału serca.

Truizmem jest twierdzenie, że o zdrowie trzeba dbać od urodzenia. Niestety, zagrożenie czynnikami ryzyka chorób układu krążenia dotyczy już co raz młodszych. Przy utrzymującej się tendencji, trzeba będzie unikać określenia cukrzycy młodzieńczej (czyli typu 1) ponieważ i w tej grupie wiekowej dominującą stanie się cukrzyca typu 2. Autorzy amerykańskich wytycznych dotyczących profilaktyki zdrowotnej u dzieci zalecają odpowiednie działania edukacyjne już w wieku 5 lat (Lancet 2011; 378: 1828). Pytanie czy mogą one być skuteczne jeśli nie są poparte właściwym przykładem widocznym w najbliższym otoczeniu? Jak efektywnie edukować dorosłych aby mogli stanowić wzór dla swoich dzieci? Powszechna dostępność wiedzy o zagrożeniach nie przekłada się na widoczną zmianę zachowań. Nie ma osoby, który nie wierzy w zagrożenia związane z dymem tytoniowym. Okazuje się jednak, że nawet naoczne wykazanie szkodliwości palenia nie musi zmienić zachowania palacza. Lekarze szwajcarscy, którzy pokazywali palaczom wyniki ultrasonografii ich tętnic z obecnością blaszek miażdżycowych (Arch Intern Med. 2012; 172:344) nie przekonali do rzucenia palenia. Jak zatem być skutecznym?

Na koniec trochę optymizmu. Nadal poszukujemy skutecznej metody prewencji nefropatii pokontrastowej – częstego powikłania związanego z powszechnym stosowaniem kontrastów radiologicznych. Badania prowadzone w sposób kontrolowany dokumentują jedynie korzyści z właściwego nawodnienia pacjentów, ostatnie analizy sugerują, że może inhibitory ACE mogą chronić nerki chorych także i w tej sytuacji (Int J Cardiol. 2012; 155: 486).

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz