Psychiatria, marzec 2012

W jednym z marcowych numerów prestiżowego czasopisma Lancet (2012, 379, 1056) ukazał się artykuł przeglądowy dotyczący występowania depresji w wieku młodzieńczym (adolescencyjnym). Autorami artykułu są psychiatrzy z Uniwersytetu Cardiff pracujący pod kierunkiem prof. Anity Thapar. Uważa się, że zaburzenie depresyjne nawracające występuje u dzieci z częstością < 1%, następnie ryzyko wystąpienia choroby znacznie wzrasta po okresie pokwitania, zwłaszcza u dziewcząt i do zakończenia wieku młodzieńczego 12-miesięczne ryzyko choroby wynosi 4-5%. Najwięcej przypadków stwierdza się w krajach o niskim lub średnim dochodzie. Depresja zwiększa możliwość zachorowania na inne choroby, zarówno w wieku młodzieńczym, jak i w przyszłości oraz zwiększa ryzyko wystąpienia zachowań samobójczych czyli stanów zagrażających życiu. Kryteria rozpoznania depresji u młodzieży wg klasyfikacji ICD-10 i DSM-IV są podobne, jak u dorosłych, z tym, że w DSM-IV u dzieci i młodzieży jako kluczowy objaw podaje się raczej nastrój drażliwy niż depresyjny.

Głównymi czynnikami ryzyka wystąpienia depresji w wieku młodzieńczym są obciążenie dziedziczne depresją oraz czynniki psychospołeczne. Odziedziczalność depresji w wieku młodzieńczym wynosi 30-50%. Niektóre badania wskazują na wspólną predyspozycję do zaburzeń lękowych i depresyjnych, z tym, że te pierwsze częściej występują u dzieci i mogą poprzedzać późniejsze pojawienie się depresji. W przeciwieństwie do schizofrenii i choroby afektywnej dwubiegunowej brak jest jednoznacznych danych odnośnie określonych genów predysponujących, co prawdopodobnie jest związane z bardziej skomplikowaną interakcją genów z czynnikami stresowymi w depresji. Te ostatnie obejmują zarówno ostre wydarzenia stresowe (np. śmierć rodzica, ciężki uraz fizyczny) oraz wydarzenia przewlekłe zarówno w wieku młodzieńczym, jak i dzieciństwa (np. nadużywanie fizyczne i seksualne, choroba somatyczna, konflikty z rówieśnikami, trudne warunki materialne). Wydarzenia stresowe są bardziej związane z wystąpieniem pierwszego epizodu depresji, częściej u dziewcząt. Interakcja między predyspozycją genetyczną a czynnikami stresowymi w największym stopniu została wykazana w odniesieniu do polimorfizmu genu transportera serotoniny 5-HTTLPR.

Leczenie depresji w wieku młodzieńczym wykazuje szereg odrębności w porównaniu z depresją u dorosłych. Istnieją znaczne różnice w zalecanych standardach postępowania w różnych krajach, w niektórych z nich nie zaleca się stosowania leków przeciwdepresyjnych u osób poniżej 18 roku życia. Bardzo niewiele danych dotyczy leczenia długoterminowego i zapobiegania nawrotom. Dwie meta-analizy wskazują na skuteczność w depresji młodzieńczej dwóch rodzajów psychoterapii, takich jak terapia poznawczo-behawioralna i terapia interpersonalna. Najwięcej danych odnośnie skuteczności terapeutycznej leków przeciwdepresyjnych dotyczy fluoksetyny, a ostatnio escitalopramu. Ostrzeżenia co do możliwości zwiększenia ryzyka samobójstwa przez osoby w wieku młodzieńczym pod wpływem leków przeciwdepresyjnych nie uzyskały potwierdzenia w ostatniej metaanalizie. Wykazano w niej, że korzyści z leczenia depresji za pomocą leków przeciwdepresyjnych niemal 15-krotnie przewyższają potencjalne ryzyko z takiego leczenia, w tym okresowy wzrost zachowań samobójczych.

Kolejny artykuł dotyczy również młodzieży. Badano w nim związek między depresją, a korzystaniem z internetowych portali społecznościowych u uczniów szkoły średniej w mieście Pozarevac w Serbii. Autorami pracy, która ukazała się w piśmie Psychiatria Danubina (2012, 24, 90-93) są Igor Pantic i wsp. Badaniem objęto 160 licealistów, u których stosowano anonimowy ustrukturalizowany kwestionariusz oraz inwentarz depresji Becka. W ocenianej grupie średni czas korzystania z portali społecznościowych wynosił 1,9 godziny, średni czas oglądania telewizji 2,44 godziny, a średni czas snu 7,4 godziny na dobę. Zaburzenia depresyjne o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu stwierdzono odpowiednio u 46 i 10 uczestników badania. Odnotowano statystycznie istotną dodatnią korelację między czasem spędzanym na portalach społecznościowych, a nasileniem depresji wg inwentarza Becka. Autorzy zastanawiają się nad wyjaśnieniem tej zależności: wskazują, że jedną z możliwości interpretacji mogłoby być osłabienie aktywności fizycznej związane z wielogodzinnym przebywaniem „w sieci”, które może mieć działanie depresjogenne.

W artykule redakcyjnym jednego z ostatnich numerów prestiżowego czasopisma Lancet (2012, 37, 589) podjęto próbę polemiki z planami dotyczącymi psychiatrycznej klasyfikacji reakcji żałoby w kontekście przygotowań do nowych wersji podręczników diagnostycznych DSM-V i ICD-11. W projekcie DSM-V proponuje się, aby objawy takie, jak uczucie głębokiego smutku i straty, bezsenność, płaczliwość, trudności z koncentracją, zmęczenie i brak łaknienia trwające dłużej niż 2 tygodnie po śmierci bliskiej osoby rozpoznawać raczej jako depresja niż reakcja żałoby. W projekcie ICD-11 proponuje się stworzenie pojęcia „przedłużonej reakcji żałoby” (prolonged grief disorder) jako odrębnej jednostki chorobowej. Zdaniem redakcji, nadmierna medykalizacja żałoby i wynikająca stąd konieczność  interwencji terapeutycznych jest zjawiskiem niekorzystnym. Żałoba jest częścią człowieczeństwa i normalną reakcją na śmierć bliskiej osoby i zamykanie jej w ścisłych ramach czasowych jest niewłaściwe. U wielu osób reakcja żałoby jest niezbędnym elementem radzenia sobie ze stratą ukochanej osoby i nie powinno się jej ani hamować ani tym bardziej eliminować. Tylko w sytuacjach znacznego nasilenia o charakterze ciężkiej depresji niezbędne może być włączenie leków przeciwdepresyjnych lub/i odpowiednia psychoterapia. Natomiast większość osób doświadczających żałoby nie musi być pod opieką psychiatry ani żadnego innego lekarza, ponieważ najbardziej potrzebny jest im czas oraz empatia ze strony otoczenia.

Depresja zwiększa ryzyko wystąpienia wielu chorób somatycznych. Na łamach tego omówienia najwięcej danych przedstawiano w odniesieniu do choroby niedokrwiennej serca oraz cukrzycy. Związek między depresją a nadciśnieniem tętniczym jest przedmiotem badań od ponad 100 lat, jednak nadal nie ma jednoznacznych informacji czy depresja jest czynnikiem ryzyka nadciśnienia. W ostatniej pracy on-line na stronie internetowej czasopisma Journal of Hypertension naukowcy chińscy (Meng i wsp) przedstawiają wyniki meta-analizy prac dotyczących tego zagadnienia. Przeszukali oni bazy danych dotyczące badań kohortowych oceniających korelację między obecnością depresji, a wystąpieniem nadciśnienia tętniczego (> 140/90 mm HG) u dotychczas zdrowych osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Meta-analizą objęto dane 22 367 pacjentów obserwowanych średnio przez okres niemal 10 lat. Stwierdzono, że depresja powodowała półtorakrotny wzrost ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego, co było skorelowane z długością czasu obserwacji oraz wyjściowym rozpoznaniem depresji. Tak więc wyniki pracy wskazują, że depresja może stanowić niezależny czynnik zwiększający ryzyko wystąpienia nadciśnienia. Ponieważ zarówno depresja, jak i nadciśnienie stanowią najczęściej spotykane choroby, autorzy pracy wskazują na celowość uwzględniania obecności depresji w programach zapobiegania i leczenia nadciśnienia tętniczego.

W ubiegłym miesiącu omawiałem artykuł (Arch Int Med. 2012, 172, 101), w którym dokonano meta-analizy kontrolowanych badań poświęconych wpływowi aktywności fizycznej na objawy depresyjne u osób z przewlekłymi chorobami somatycznymi. Poprawa w zakresie objawów depresji spowodowana przez aktywność fizyczną była istotna statystycznie, największa przy wyjściowo największym nasileniu objawów depresji, ale dotyczyła również objawów o umiarkowanym i łagodnym nasileniu. Autorzy artykułu uznali, że program aktywności fizycznej można uznać za cenną metodę w leczeniu i zapobieganiu objawom depresji u osób przewlekle chorych. W pracy, która ostatnio ukazała się on-line na stronie internetowej czasopisma International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, badacze z Tajwanu (Li-Jung Chen i wsp) podjęli próbę zbadania wpływu aktywności fizycznej na objawy depresji u osób w starszym wieku. Populacja badana obejmowała 2727 osób powyżej 65 roku życia ocenianych w ramach programu Taiwan National Heath Interview Survey. Rozróżniono dwa rodzaje aktywności fizycznej: związanej z pracą i obowiązkami domowymi (non-leisure-time physical activity – NLTPA) oraz aktywności w czasie wolnym (leisure time physical activity – LTPA). Aktywność fizyczną mierzono jako dodatkowy wydatek energetyczny w skali tygodnia, oceniano również znaczenie poszczególnych parametrów wysiłku: czasu trwania, częstotliwości oraz intensywności.

Wyniki powyższego badania wskazują, że nasilenie aktywności fizycznej w czasie wolnym (LTPA) wykazuje w badanej grupie istotną negatywną korelację z nasileniem objawów depresji. W porównaniu z  osobami, u których nasilenie aktywności fizycznej w czasie wolnym wynosiło powyżej 2000 kcal/tydzień, osoby z aktywnością poniżej 1000 kcal/tydzień miały dwukrotnie większe ryzyko depresji, natomiast u osób całkowicie nieaktywnych ryzyko depresji było niemal czterokrotnie większe. Spośród parametrów aktywności fizycznej największe znaczenie miała jej intensywność. Nie stwierdzono istotnego znaczenia aktywności fizycznej związanej z pracą i obowiązkami domowymi.  Autorzy konkludują, że aktywność fizyczna w czasie wolnym może mieć istotne znaczenie dla zapobiegania i zmniejszania objawów depresji u osób w starszym wieku. W zaleceniach winno się jednocześnie podkreślać znaczenie intensywności takiego wysiłku dla dobrego samopoczucia psychicznego.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski