Nadciśnienie, marzec 2012

Bez wątpienia serwis z marca należy traktować jako jeden z najważniejszych w dotychczasowej historii, zawiera on bowiem szereg zaleceń, które przekładają się na wydłużenie życia! W bogatej literaturze dotyczącej otyłości nikt nie kwestionuje związku nadmiernej masy ciała z ryzykiem szeregu chorób, jednak zawsze pojawia się pytanie – czy redukcja masy ciała wydłuża życie? Epidemiologia dowodzi, że istnieje optymalny wskaźnik BMI, który wiąże się z najmniejszym ryzykiem zachorowalności i śmiertelności ale czy interwencje skierowane na redukcję masy ciała odwracają tę zależność? Dotychczasowe doświadczenia z lekami „odchudzającymi”, takimi jak rimonabant (badanie CRESCENDO) czy sibutramina (SCOUT) nie dostarczyły takich dowodów, wręcz przeciwnie terapia wiązała się ze zwiększonym ryzykiem istotnych działań niepożądanych. Z drugiej strony eksperymenty na różnych gatunkach zwierząt jednoznacznie wskazują, że ograniczenie dowozu kalorii wydłuża czas przeżycia w hodowli. Zgodnie z tą zasadą grupa ochotników spożywa poniżej 2000 kcal na dobę (www.calorierestriction.org), co sprawia, że ich układ krążenia się nie starzeje. Jednak dopiero doświadczenia z chirurgią bariatryczną w ramach Szwedzkiego projektu SOS dowodzą, że redukcja masy ciała przekłada się na zmniejszenie ryzyka zgonu (JAMA 2012;307:56).  Oczywiście, nadal brakuje dowodów, że podobne korzyści uzyska się u osób z otyłością mniejszego stopnia ale bez wątpienia wysiłki mające na celu utrzymanie prawidłowej masy ciała dają korzyści w postaci zmniejszonego ryzyka chorób metabolicznych, układu krążenia i niektórych nowotworów.

Druga niezwykle ważna informacja – może nawet najważniejsza dla hipertensjologów – dysponujemy dowodami, że terapia nadciśnienia tętniczego wydłuża życie! W serwisie znalazły się dane pochodzące z długotrwałej obserwacji pacjentów uczestniczących w badaniu SHEP (Systolic Hypertension in Elderly Program). Wyniki tego badania prowadzonego w latach 80-tych ubiegłego stulecia, udowodniły korzyści z terapii izolowanego skurczowego nadciśnienia tętniczego. Była to również jedna z ostatnich prób klinicznych, w których stosowano placebo w grupie kontrolnej. W chwili włączenia do badania średni wiek uczestników wynosił 72 lata i w takcie kolejnych 22 lat od zakończenia fazy „zaślepionej” większość chorych uczestniczących w badania SHEP zmarła (JAMA 2011; 306: 2588). Jednak /osoby, które zostały przydzielone pierwotnie do grupy aktywnie leczonej żyły dłużej! Warto zapamiętać prosty przelicznik dla informowania o tym pacjentów: jeden miesiąc skutecznego leczenia nadciśnienia tętniczego to jeden dzień więcej życia!

Inną metodą wydłużającą życie jest pozytywne spojrzenie na świat. Brytyjczycy, udowodnili, że osoby zadowolone z życia charakteryzuje o połowę mniejsze ryzyko zgonu w porównaniu do widzących rzeczywistość w czarnych barwach (Arch Intern Med 2012, 172: 273). Oczywiście, szereg kwestii pozostaje nierozstrzygniętych: czy wyniki odnoszą się jedynie do mieszkańców Wysp czy też można je przenieść na inne nacje? Czy zadowolenie z życia nie jest po prostu wskaźnikiem lepszego zdrowia, czyli przedstawione wyniki empirycznie dokumentują znaną już starożytnym zasadę „w zdrowym ciele zdrowy duch”?!

Panuje także powszechne przekonanie, że pieniądze zwiększają szanse dobrego samopoczucia i zdrowia. Również i w tym przypadku udaje się znaleźć odpowiednią „mądrość narodów”, jak „pieniądze szczęścia nie dają” ale zawsze, jak dodają złośliwi, dobrze jest przekonać się o tym samodzielnie. Zamieszczony w serwisie artykuł pochodzący z Francji dowodzi, że finanse zapewniają większą skuteczność terapii hipotensyjnej, która jak wspomniano powyżej wydłuża życie. Autorzy wykazali, że stopień przestrzegania zaleceń lekarskich pozostawał zależny od stopnia refundacji terapii (J Hypertens 2012, 30: 482). Najciekawsze byłoby zbadanie jak zmiany sytemu refundacji w różnych krajach – w tym także i w Polsce, przekładają się na skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego. Warto przypomnieć wstydliwe dane z badania IMPACT dla naszego kraju (BMJ. 2012;344:d8136), które wskazują, że leczenia nadciśnienia tętniczego w minimalnym stopniu wpływa na podstawowe wskaźniki zdrowia publicznego.

Od czasów badania z Framigham zwraca się uwagę na podstawową częstość serca jako nowy czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. Powyższa zależność sprawdza się nie tylko w populacji ogólnej ale także w grupie chorych z wysokiego ryzyka z nadciśnieniem tętniczym., co wykazali ostatnio uczeni wykorzystując dane pacjentów uczestniczących w badaniu VALUE (Amer J Cardiol. 2012;109: 685). Co ciekawe, wcześniejsze wyniki badania ASCOT porównującego atenolol/diuretyk z inhibitorem ACE/anatgonistą wapnia dowodzą, że leczenie beta-adrenolitykiem nie wiązało się z poprawą rokowania u osób z większą spoczynkową częstością serca (J Am Coll Cardiol. 2009;54:1154), perindopryl z amlodypiną był równie skuteczny, niezależnie od wartości tętna..

Na koniec niezwykle ciekawe i istotne z praktycznego punktu widzenia doniesienie, które wskazuje na możliwość niekorzystnego działania tlenoterapii u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym. Czy wyniki cytowane w artykule zamieszczonym w serwisie nakazują na ograniczenie stosowania tlenu (Arch Intern Med. 2012, 172: 289)? Trzeba zaznaczyć, że większość informacji zamieszczonych w pracy opiera się na badaniach obserwacyjnych, w których podawanie tlenu może być związane z ciężkim stanem pacjenta a nieliczne badania kontrolowane pochodzą sprzed kilkudziesięciu lat i obejmują małe grupy chorych. Na dziś, należy ograniczyć tlenoterapię do przypadków o udokumentowanej hipoksji, podając mieszankę tlenu z powietrzem.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong